輸尿管支架管留置時間對老年輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)患者并發(fā)癥及凈石率的臨床分析

周文俊，范志江，屠文健，丁立，范波，曹文新

1.蘇州大學附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）泌尿外科，江蘇常熟215500；2.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海201600

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病，在臨床上，一般結(jié)石長徑較小且無癥狀患者予以保守治療。較大結(jié)石且有癥狀者常常需要手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)以及器械的發(fā)展，輸尿管軟鏡手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石已得到廣泛認可及應用[1]，尤其在上段輸尿管非嵌頓性結(jié)石和腎結(jié)石中取得了良好的效果，并成為了上尿路結(jié)石治療的重要方法[2]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石粉末大部分殘留在腎盂，需要留置輸尿管支架管，起到支撐引流作用，以便結(jié)石粉末排出體外，因此在輸尿管軟鏡碎石術(shù)后均常規(guī)留置輸尿管支架管作為引流。但是輸尿管支架管的留置時間尚無定論，且臨床上留置時間普遍為4 周，而留管期間其相關(guān)并發(fā)癥也隨之發(fā)生，如尿路感染、肉眼血尿以及腰腹部疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。本研究將2017年6月—2018年6月收治的80 例上尿路非嵌頓結(jié)石的老年患者分成2組行輸尿管軟鏡碎石術(shù)后留置輸尿管支架管，分析比較不同置管時間對置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后清石率以及患者生活質(zhì)量的影響。老年患者體質(zhì)相對較差，且部分合并有老年基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，本研究通過分析老年輸尿管結(jié)石患者術(shù)后適宜的置管時間，以便提高療效，降低術(shù)后并發(fā)癥，以提高術(shù)后滿意度和恢復速度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2018年6月收治的上尿路非嵌頓結(jié)石的老年患者80 例，根據(jù)隨機數(shù)表法將分設(shè)為觀察組觀察組和對照組對照組兩組，具體見表1，A，B 兩組患者在一般臨床資料年齡、性別、老年基礎(chǔ)疾病以及結(jié)石大小方面差異無統(tǒng)計學差異（＞0.05）。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

入選標準：（1）年齡＞60 歲；結(jié)合影像學與臨床癥狀確診為上尿路結(jié)石，直徑大?。?cm；（2）無肉眼血尿以及尿路刺激征癥狀；單發(fā)結(jié)石，不存在多發(fā)和復雜性結(jié)石；（3）術(shù)前無感染、無發(fā)熱，尿常規(guī)白細胞在正常范圍內(nèi)。符合上述所有選項者納入本研究。排除標準：（1）存在凝血功能障礙者；（2）精神疾病不配合者；（3）嚴重的心腦血管疾病耐受不了手術(shù)者等；（4）術(shù)前具有輸尿管狹窄。具備任意1 項的患者即排除。入選患者均簽署手術(shù)及置管知情同意書。

1.2 手術(shù)方法及分組80 例上尿路結(jié)石的老年患者全身麻醉后行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。軟鏡碎石手術(shù)均為I 期手術(shù)，術(shù)中將輸尿管上段結(jié)石或者腎結(jié)石打碎至＜3 mm 的粉末狀，所有患者術(shù)中均未見明顯的手術(shù)相關(guān)輸尿管損傷，無輸尿管穿孔。所有患者碎石完后均留置輸尿管支架管，由美國巴德公司提供，規(guī)格為男性F 6/26 cm，女性F 6/24 cm。術(shù)后所有患者復查泌尿系平片觀察置管位置。觀察組和對照組分別在術(shù)后2 和4 周拔出支架管。

1.3 觀察及隨訪指標（1）觀察置管期間支架管相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后凈石率。并發(fā)癥包括尿路感染、肉眼血尿以及腰腹部疼痛等，拔管前所有患者均復查尿常規(guī)（尿離心鏡檢每高倍鏡下白細胞超過3 個視為感染陽性，并觀察尿液顏色）。腰腹部疼痛通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分評估（拔管前所有患者進行VAS 評分，評分在1 分以上定義為疼痛相關(guān)并發(fā)癥）；拔管后1 個月復查CT 或者B 超，無明顯結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石直徑＜3 mm且無臨床癥狀視為清石成功，凈石率=清石成功例數(shù)/總例數(shù)。（2）評估2 組患者術(shù)后平均生活質(zhì)量評分，采用SF-36 量表進行評估，包括8 個維度，分數(shù)越高代表該維度生活質(zhì)量越高。（3）拔管后3 個月分析2 組患者腎臟功能情況，采用速率法檢測尿素(BUN)、Taffe 法測測定血肌酐（Cr）、Heckman 公司提供的IMMAGE 免疫化學分析儀以放射免疫法檢測 2-MG 水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學分析軟件SPSS18.0 分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料組間比較采用檢驗或Fisher 精確概率法，計量資料比較采用 檢驗。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較 觀察組患者手術(shù)時間（36.28±9.23）min，對照組患者手術(shù)時間（35.99±8.77）min，2 組患者手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。2 組患者拔出輸尿管支架管1 個月后復查彩超及CT，顯示凈石率分別為87.5% (35/40) 和92.5% (37/40)，2 組間凈石率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

2.2 2 組并發(fā)癥分析 2 組患者在輸尿管支架管拔除前均出現(xiàn)支架管相關(guān)并發(fā)癥。觀察組下尿路感染、肉眼血尿和腰腹部疼痛并發(fā)癥均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），觀察組支架管移位發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表2。

2.3 2 組術(shù)后6 周評估患者生活質(zhì)量評分比較采用SF-36 量表評估患者術(shù)后平均生活質(zhì)量，結(jié)果顯示2組術(shù)后平均生活質(zhì)量評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，且觀察組術(shù)后平均生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表1 2 組患者臨床資料比較

2.4 2 組患者腎功能比較 術(shù)后3 個月兩組患者血清UA、2-MG、Cr 水平均下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，但2 組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表4。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科領(lǐng)域的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)在處理上尿路結(jié)石方面取得了良好的臨床療效，老年腎臟結(jié)石患者體質(zhì)相對較差，新型輸尿管軟鏡避免了經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)風險，避免了經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。輸尿管軟鏡碎石后結(jié)石粉末常常殘留在腎盂部位，碎石后常規(guī)需要留置輸尿管支架管，以便促進結(jié)石粉末排除體外、減少輸尿管因刺激引起水腫或者手術(shù)損傷造成的輸尿管粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，但是支架管屬于異物，如果留置時間過長可引起置管相關(guān)的并發(fā)癥[6-8]。在本研究中，2 組患者置管后均發(fā)生了不同程度的置管相關(guān)并發(fā)癥，留置4 周組并發(fā)癥高、癥狀重。

在本研究中，2 周和4 周拔出輸尿管支架管的凈石率分別為87.5% (35/40) 和92.5% (37/40)，術(shù)后3個月腎臟功能檢測結(jié)果顯示2 組腎臟功能恢復良好，組間均無統(tǒng)計學差異。這說明輸尿管軟鏡碎石效果良好，且不同置管時間對于腎臟功能恢復沒有明顯影響。而在手術(shù)療效相同的前體下，對照組因置管時間長而導致其并發(fā)癥增加且癥狀更嚴重，術(shù)后患者生活質(zhì)量下降。之前研究認為，隨著置管時間的延長，不僅置管相關(guān)并發(fā)癥如尿路感染、肉眼血尿、腰腹部疼痛和支架管移位等并發(fā)癥隨著時間延長而增加，而且隨著置管時間延長有可能并發(fā)嚴重的并發(fā)癥如結(jié)痂、支架管斷裂甚至腎盂腎炎[2]。在臨床治療過程中，如何能有效的利用輸尿管支架起到支撐和引流作用，而且能盡量避免或者減少留置相關(guān)并發(fā)癥具有重要的臨床意義。有研究指出口服藥物能防止和減少置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[9]，但是口服藥物并不能改變置管作為異物引起相關(guān)并發(fā)癥降低患者術(shù)后生活質(zhì)量的本質(zhì)。近年來，研究認為在保持尿路結(jié)石治療效果良好的前體下，及早的拔除留置管能從根本上解決問題，降低并發(fā)癥發(fā)生率[9]。有研究認為2 周內(nèi)拔除留置管能較好達到結(jié)石粉末排出的目的，使輸尿管引流通暢，降低輸尿管水腫防止粘連，其凈石率與支架管留置4 周差異無統(tǒng)計學意義[9]，本研究結(jié)果與之前研究結(jié)果相符。也有學者將置管時間進一步縮短，認為術(shù)后2～3 d 即可拔除，當然也有研究主張延長置管時間，推薦在術(shù)后4～8 周拔管[10]，對于這一爭議，至今尚無有力的臨床證據(jù)可以為臨床治療過程中提供實踐指導。

表2 患者留置輸尿管支架管后并發(fā)癥觀察[例（%）]

表3 2 組術(shù)后生活質(zhì)量比較(分)

表4 2 組腎功能指標比較

此外，對于老年性上段輸尿管，由于老年患者體質(zhì)相對較差，且合并有諸多老年基礎(chǔ)疾病，損傷的修復也相對較慢，因此在手術(shù)過程中盡量避免輸尿管損傷，鈥激光能量盡量控制在15 周以內(nèi)，這樣極大的降低了輸尿管的熱損傷，。手術(shù)中置入輸尿管軟鏡鞘過深或者過淺均會影響手術(shù)操作進展，其原則是寧淺勿深，甚至不用軟管鞘，直接上鏡碎石。

本研究主要針對老年群體，結(jié)石長經(jīng)＜2 cm 的腎結(jié)石和非嵌頓的上段輸尿管結(jié)石軟鏡碎石術(shù)后留置支架管時間做初步研究，而對患者身高、置管留置在膀胱內(nèi)長度等因素對于結(jié)石凈石率和置管相關(guān)并發(fā)癥的影響均未做進一步分析，且在本研究中未就年齡因素是否影響拔管時間進行分析，本研究結(jié)果顯示，支架管留置2 周安全有效可行，其置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于支架管留置4 周組，而對于結(jié)石的治療療效、凈石率與4 周組相比差異無統(tǒng)計學意義，且置管2 周能明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但是對于復雜的上段輸尿管結(jié)石或者術(shù)中有輸尿管損傷以及輸尿管狹窄患者我們建議適當延長支架管留置時間，以便殘石排出、損傷輸尿管修復和擴張狹窄的輸尿管。

本研究主要創(chuàng)新點是前瞻性研究，且本研究的納入和排除標準更加嚴格，使得研究結(jié)果更具有可靠性，既往有關(guān)輸尿管結(jié)石術(shù)后置管時間比較的相關(guān)研究多數(shù)為回顧性研究，其可靠性相對較低。且本研究觀察指標更詳細，因而研究結(jié)果更具有臨床指導價值。但本研究仍有不足之處，樣本量少，且老年患者術(shù)后并發(fā)癥多，護理影響因素大等[11]，且部分合并老年基礎(chǔ)疾病是否對并發(fā)癥以及術(shù)后置管時間有影響未做相關(guān)研究。