老年肺栓塞患者危險(xiǎn)因素及臨床特征分析

何炳靈，宋巧玲，熊江波，姚娟，周健，蔣東坡，王耀麗

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400042；2.重慶市黔江中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶黔江，409000

肺栓塞是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的心肺疾病，其具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高等特點(diǎn)[1]。隨著人口老齡化，老年患者發(fā)生肺栓塞致死的問(wèn)題顯得尤為突出。肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)有：起病突然，突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽、甚至咯血和暈厥。但老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，以隱匿性起病和非典型臨床癥狀多見(jiàn)。鑒于基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素不同，老年肺栓塞的臨床表現(xiàn)亦有差別，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)肺栓塞延遲和肺栓塞死亡增加。雖然目前對(duì)肺栓塞的診斷與治療已取得了很大進(jìn)展，但其30 d 全因病死率仍高達(dá)4.9%～6.6%[2]。因此，明確老年性肺栓塞的高危因素和臨床特點(diǎn)，有助于老年性肺栓塞的早期臨床診斷和及時(shí)治療，對(duì)改善患者的預(yù)后和降低病死率有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2019年12月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心確診為肺栓塞的127 例患者的病歷資料，其中男性84 例，女性43 例，年齡為26～96 歲，平均年齡為（65.8±14.5）歲。根據(jù)肺栓塞患者年齡將其分為老年組（=74）和非老年組（=53）。老年組年齡為60～96 歲，平均年齡為（74.2±7.8）歲；非老年組年齡為26～59 歲，平均年齡為（54.5±9.7）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有肺栓塞患者均符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[3]肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診的初發(fā)病例。具備上述2 項(xiàng)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)住院的病例；（2）陳舊性肺栓塞的病例；（3）臨床疑似的病例；（4）凝血功能異常的病例；（5）腫瘤終末期的病例；（6）已于其他醫(yī)院初步抗凝治療后的病例。具備任意1 項(xiàng)的病例不納入本研究。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 （1）社會(huì)學(xué)資料：性別、年齡和吸煙史。（2）臨床資料：基礎(chǔ)疾病、是否臥床時(shí)間≥3 d、近期手術(shù)史和下肢水腫情況。（3）評(píng)分：對(duì)患者進(jìn)行Wells 評(píng)分[4]和Geneva 評(píng)分[5]。（4）其他指標(biāo)：發(fā)病初始生命體征、臨床表現(xiàn)、肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查結(jié)果和下肢血管超聲檢查結(jié)果；血常規(guī)和凝血6 項(xiàng)（APTT、INR、PT、FIB、TT 和D2 聚體）。（5）預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：統(tǒng)計(jì)各組病例的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 秩相關(guān)；多因素采用Logistic 回歸分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺栓塞發(fā)病特點(diǎn) 老年肺栓塞患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病后遺癥和慢性腎功能不全等。與非老年組肺栓塞一般資料比較，高血壓、冠心病、COPD 和手術(shù)為老年組患者發(fā)生肺栓塞的高危因素，合并以上基礎(chǔ)疾病的老年患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于未患有基礎(chǔ)疾病的非老年患者。但2 組在平均住院時(shí)間和死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2 組肺栓塞患者臨床表現(xiàn)比較 2 組肺栓塞患者中最主要的臨床表現(xiàn)是胸痛和胸悶、突發(fā)呼吸困難、咳嗽；2 組在胸痛胸悶、心悸、突發(fā)呼吸困難、咳嗽、突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸衰竭、消化道不適、下肢水腫和D-二聚體等發(fā)生率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。老年組喘累發(fā)生率明顯高于非老年組（＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2 組肺栓塞一般資料比較

2.3 2 組胸部CT 表現(xiàn) 通過(guò)CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）對(duì)比，老年組與非老年組均以雙側(cè)多個(gè)肺段栓塞常見(jiàn)。見(jiàn)表3。

2.4 2 組監(jiān)測(cè)指標(biāo)值比較與非老年組比較，老年組患者發(fā)病初期收縮壓和血小板變化差異明顯，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。2 組白細(xì)胞、APTT、FIB、TT、D-二聚體、Wells 評(píng)分和Geneva 評(píng)分等指標(biāo)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組均可發(fā)生凝血功能異常和D-二聚體升高，提示應(yīng)積極采取抗凝治療，改善患者的預(yù)后。見(jiàn)表4。

2.5 老年組多因素回歸分析 冠心病為老年患者發(fā)生肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并冠心病的老年患者發(fā)生肺栓塞的可能性是非老年組的6.688 倍。冠心病直接影響老年患者發(fā)生肺栓塞。

3 討論

肺栓塞是一種臨床常見(jiàn)疾病，具有發(fā)生率高、病死率高和致殘率高的特點(diǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著負(fù)性影響，甚至縮短其生存年限。Sogaard 等[6]研究指出約15%肺栓塞患者在發(fā)病后1 個(gè)月內(nèi)死亡。我國(guó)肺栓塞中?；颊吲R床死亡率在3%～15%。根據(jù)我國(guó)肺栓塞與肺血管疾病防治協(xié)作組最新數(shù)據(jù)顯示：肺栓塞人群患病率從2007年的1.2/10 萬(wàn)人上升至2016年的7.1/10 萬(wàn)人；急性肺栓塞住院期間病死率從2007年的8.5%下降為2016年的3.9%。本研究總體病例中死亡率為11.8%，老年肺栓塞住院患者死亡率為12.1%，高于我國(guó)最新報(bào)道數(shù)據(jù)?；仡櫜∈罚劳鼋M中9 例因合并腦出血和腫瘤放棄治療出院后死亡，2 例住院期間突發(fā)大塊肺栓塞，溶栓治療后死亡。肺血栓多為來(lái)自下肢深靜脈系統(tǒng)或右心的栓子通過(guò)血液流動(dòng)導(dǎo)致肺動(dòng)脈主干及其分支阻塞的疾病。高血壓、冠心病、COPD 和手術(shù)等為老年肺栓塞患者發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的高危因素。

合并高血壓、冠心病和COPD 等慢性疾病的老年患者，活動(dòng)量較非老年組減少，是導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的主要原因。高血壓和冠心病等疾病導(dǎo)致血管壁彈性降低和血管內(nèi)膜光滑度下降，血管內(nèi)皮通透性發(fā)生改變，血小板黏附并嵌入內(nèi)膜。當(dāng)出現(xiàn)血小板進(jìn)行性升高時(shí)，血液粘滯度同期升高和血管壁缺氧損傷導(dǎo)致血小板的黏附和聚集，并釋放大量活性物質(zhì)加重內(nèi)皮損傷。血小板黏集進(jìn)一步加重形成血小板融合團(tuán)塊，即出現(xiàn)早期起血栓形成。COPD 患者血液中碳氧血紅蛋白濃度升高加重血管內(nèi)壁氧和不足形成較多的脂肪酸，減少前列腺素釋放，血小板更容易黏附聚集在血管壁周?chē)纬删植恐鄻佑不园邏K，導(dǎo)致血流速減緩；尤其是合并下肢靜脈血栓時(shí)血液粘滯度更高，極易誘發(fā)肺栓塞形成。在本研究中，老年組與非老年組在血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果中有差異，這可能與不同年齡段基礎(chǔ)疾病和血管內(nèi)皮光滑程度相關(guān)。外科手術(shù)和創(chuàng)傷則是導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的誘因。腦出血和腦梗塞患者因肢體癱瘓和長(zhǎng)時(shí)間臥床成為靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7]。

表2 2 組臨床表現(xiàn)比較[例（%）]

表3 2 組胸部CT 表現(xiàn)[例（%）]

表4 2 組監(jiān)測(cè)指標(biāo)值比較

表5 多因素回歸分析

老年患者常因基礎(chǔ)疾病掩蓋導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生時(shí)無(wú)典型臨床癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)在老年肺栓塞患者中：2.7%以背痛就診，4.05%因頭暈和心累就診，6.76%因消化道不適就診，6.76%因下肢水腫初診；而無(wú)癥狀因其他疾病住院常規(guī)胸部增強(qiáng)CT 體檢發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者占比為8.11%。以經(jīng)典型臨床表現(xiàn)起病者占43.2%，其中29.73%有典型的胸痛、1.35%伴有咯血。39.19%以氣促呼吸困難就診；11.49%為大塊肺栓塞，合并明顯低氧血癥和呼吸衰竭，更為嚴(yán)重者表現(xiàn)為肺通氣血流比嚴(yán)重失調(diào)，心臟供血供氧不足出現(xiàn)突發(fā)暈厥，甚至心跳驟停。對(duì)于起病無(wú)癥狀患者或不典型患者，常容易漏診和誤診而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。謝桂娟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，有慢性心血管疾病史、年齡＞65 歲老年肺栓塞患者易合并無(wú)典型臨床表現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓。在因其他疾病住院治療患者中，部分患者無(wú)胸部不適及呼吸勞累等經(jīng)典肺栓塞表現(xiàn)，僅以動(dòng)態(tài)復(fù)查見(jiàn)D-二聚體進(jìn)行性升高，或者術(shù)后出現(xiàn)無(wú)法解釋的低血壓和心率增快，進(jìn)一步檢查CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）發(fā)現(xiàn)存在肺栓塞。

研究[9]表明D-二聚體在老年心肺疾病患者中升高較為明顯，且呈現(xiàn)隨著年齡增長(zhǎng)的趨勢(shì)。D-二聚體會(huì)在腫瘤放化療后、外傷和手術(shù)等患者中存在假陽(yáng)性升高，也給新發(fā)肺栓塞判斷形成干擾。腫瘤患者中肺癌細(xì)胞產(chǎn)生組織蛋白酶激活集體凝血系統(tǒng)，因凝血、纖溶異?？哼M(jìn)和局部血栓形成而導(dǎo)致D-二聚體檢測(cè)肺栓塞特異性較低僅占比18%[10]，但住院患者中動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體進(jìn)行性升高則需高度警惕深靜脈血栓形成。

綜上，老年肺栓塞患者臨床上極易誤診，死亡率較高。因此，對(duì)老年肺栓塞患者應(yīng)早診斷和早治療。本研究對(duì)老年肺栓塞患者危險(xiǎn)因素及臨床特征進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)高血壓、冠心病、COPD 和手術(shù)等為老年肺栓塞患者的主要危險(xiǎn)因素。在住院期間動(dòng)態(tài)觀察Wells 評(píng)分、Geneva 評(píng)分和血漿D-二聚體等呈上升趨勢(shì)者，若出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、喘累、咯血和循環(huán)不穩(wěn)定，甚至突發(fā)意識(shí)喪失，應(yīng)該高度懷疑肺栓塞的發(fā)生。本研究可為臨床醫(yī)生對(duì)老年肺栓塞的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療評(píng)估提供有價(jià)值的參考，以期提高老年肺栓塞患者的預(yù)后。