依托咪酯聯(lián)合丙泊酚靶控輸注全麻對(duì)老年手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及腎上腺皮質(zhì)功能的影響

王東，彭彤，賀建剛，彭璐，尹貴珍

畢節(jié)市第一人民醫(yī)院麻醉科，貴州畢節(jié)551700

丙泊酚是臨床常用麻醉藥物，而依托咪酯是近年來手術(shù)治療常用的全麻誘導(dǎo)藥物，具有見效快和體內(nèi)停留時(shí)間短等特點(diǎn)，且可減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響[1]。靶控輸注技術(shù)是一種新型的麻醉藥物傳送技術(shù)，可顯著提高臨床麻醉效果，目前已在臨床廣泛應(yīng)用[2]。然而，目前關(guān)于依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合靶控輸注全麻的臨床文獻(xiàn)資料較少，對(duì)其優(yōu)勢尚未清楚[3]。基于此，本研究選擇2018年3月—2020年3月于畢節(jié)市第一人民醫(yī)院住院的行依托咪酯聯(lián)合丙泊酚靶控輸注全身麻醉的老年手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床選擇麻醉藥物及方法提供依據(jù)，具有一定的應(yīng)用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2020年3月畢節(jié)市第一人民醫(yī)院收治的88 例行全身麻醉的老年手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將其中采取的依托咪酯聯(lián)合丙泊酚靶控輸注全麻的患者設(shè)為觀察組（=44），給予丙泊酚靶控輸注全麻的患者設(shè)為對(duì)照組（=44）。觀察組男性30 例，女性14 例；年齡為61～79歲，平均年齡為（70.3±5.3）歲；身高為153～179 cm，平均身高為（166.3±4.6）cm；體重為47～79 kg，平均體重為（61.5±6.3）kg；手術(shù)類型：肝癌9 例，膽結(jié)石11 例，肺癌4 例，食管癌3 例，其他外科手術(shù)17例；手術(shù)時(shí)間為 80～175 min，平均手術(shù)時(shí)間為（125.6±30.5）min。對(duì)照組男性28 例，女性16 例；年齡為60～80 歲，平均年齡為（70.4±5.1）歲；身高為152～180 cm，平均身高為（166.1±4.5）cm；體重為48～78 kg，平均體重為（61.3±6.1）kg；手術(shù)類型：肝癌8 例，膽結(jié)石10 例，肺癌6 例，食管癌5 例，其他外科手術(shù)15 例；手術(shù)時(shí)間80～170 min，平均（125.3±30.4）min。2 組患者的年齡、體重以及手術(shù)類型等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者；（3）術(shù)前24 h 內(nèi)未使用過激素類藥物的患者。符合上述所有選項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全的患者；（2）精神意識(shí)不清晰，無法正常交流的患者；（3）患有內(nèi)分泌、代謝性疾病或凝血功能異常的患者；（4）既往存在過敏史或?qū)Ρ敬窝芯坑盟庍^敏的患者；（5）氣管插管困難的患者；（6）無皮質(zhì)功能不全的患者。具有上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 方法2 組患者手術(shù)前均禁食8 h 和禁水6 h；進(jìn)入手術(shù)后，2 組患者均接受血氧飽和度、血壓和心率等生命體征監(jiān)測，并且2 組患者靜脈注射乳酸林格液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150050），并通過鼻導(dǎo)管吸氧。

使用藥物：注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20030197；規(guī)格：1 mg；使用劑量：按照體重2g/kg），復(fù)合丙泊酚注射液（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20040079；規(guī)格：10 mL:100 mg；使用劑量：按照體重1.5 mg/kg）以及依托咪酯乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20020511；規(guī)格10 mL:20 mg；使用劑量：按照體重0.15～0.3 mg/kg）。

全麻誘導(dǎo)方法[5]：（1）2 組患者在麻醉誘導(dǎo)前將0.03 mg/kg 的依托咪酯入壺2 min 后開啟靶控輸注鹽酸瑞芬太尼（設(shè)置血漿濃度為4 ng/mL，誘導(dǎo)時(shí)間為2 min），注意觀察患者的呼吸以及意識(shí)狀態(tài)；（2）2 min 后按照體重0.6 mg/kg 將羅庫溴銨入壺；（3）2 min 后對(duì)照組通過靶控注射泵注入復(fù)合丙泊酚（設(shè)置血漿濃度為4g/mL，誘導(dǎo)時(shí)間為2 min），而觀察組通過靶控注射泵注入依托咪酯（設(shè)置血漿濃度為0.6g/mL，誘導(dǎo)時(shí)間為2 min）；待患者意識(shí)消失后進(jìn)行氣管插管。觀察組術(shù)中以靶控輸注鹽酸瑞芬太尼、丙泊酚和依托咪酯作為麻醉維持，并結(jié)合患者的麻醉效果和應(yīng)激反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，清醒后拔管；對(duì)照組術(shù)中以丙泊酚作為麻醉維持。

1.4 觀察指標(biāo)（1）血流動(dòng)力學(xué)：包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和外周血管阻力（SVR）；（2）腎上腺皮質(zhì)指標(biāo)變化：包括皮質(zhì)醇（Cor）以及醛固酮；（3）不良反應(yīng)：包括寒顫、胃腸道反應(yīng)、躁動(dòng)以及高血壓；（4）其他指標(biāo)：患者的蘇醒與拔管時(shí)間，蘇醒時(shí)間主要包括睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間以及握拳時(shí)間。于2 組患者麻醉前和麻醉結(jié)束10 min 后對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估與比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2 組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表1 2 組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

組別MAP（mmHg）麻醉前 麻醉后HR（次/min）麻醉前 麻醉后SVR（dynes·s·cm-5）麻醉前 麻醉后觀察組（ =44）對(duì)照組（ =44）images/BZ_105_245_3044_267_3068.png87.23±7.20 87.30±7.10 0.046 0.964 91.50±6.40 86.20±7.30 3.621 0.001 75.10±3.20 75.03±3.24 0.102 0.919 89.50±4.60 75.30±2.40 18.154 0.001 85.30±8.40 85.40±8.10 0.057 0.955 55.60±12.10 64.20±11.80 3.375 0.001

2 結(jié)果

2.1 2 組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)比較 觀察組MAP、HR 和SVR 均明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者麻醉前后腎上腺皮質(zhì)指標(biāo)比較 麻醉實(shí)施后，2 組患者cor 及醛固酮水平均有明顯變化，觀察組Cor 和醛固酮低于對(duì)照組（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見表3。

2.4 2 組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較 觀察組患者蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（＜0.05）。見表4。

3 討論

由于老年患者年齡的特殊性，身體各項(xiàng)機(jī)能隨齡增加而逐漸退化，麻醉插管與手術(shù)對(duì)機(jī)體具有較強(qiáng)的刺激作用，可導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮與垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能，改變患者代謝免疫功能，影響預(yù)后效果[6]。因此，需選擇血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和不良反應(yīng)少的麻醉藥物非常必要[7]。

丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物，藥效較強(qiáng)，能夠抑制血管平滑肌，具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、血藥濃度穩(wěn)定、藥效時(shí)間長和毒性小等特點(diǎn)，可有效控制患者的血液動(dòng)力學(xué)，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間[8]。依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能具有明顯的抑制作用，其主要利用可逆性抑制11- -羥化酶來促使11-脫氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇，從而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，但依托咪酯可能存在蘇醒延遲和肌顫等局限性[9]。相關(guān)研究[10-11]指出，丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用可最大限度發(fā)揮依托咪酯的藥物作用，且還可彌補(bǔ)依托咪酯的不足。本研究結(jié)果與史靜等[12]研究研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了依托咪酯聯(lián)合丙泊酚靶控輸注在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，這是因?yàn)楸捶优c依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用對(duì)外周血管擴(kuò)張具有抑制作用，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的目的。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組Cor 以及醛固酮高于觀察組，說明依托咪酯聯(lián)合丙泊酚靶控輸注能夠改善患者的腎上腺皮質(zhì)功能，與吳小鳳[13]的研究結(jié)果相符，原因可能是依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能具有明顯的抑制作用。

表2 2 組患者麻醉前后腎上腺皮質(zhì)指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組患者麻醉前后腎上腺皮質(zhì)指標(biāo)比較（±s）

組別Cor（nmol/L）麻醉前 麻醉后醛固酮（poml/L）麻醉前 麻醉后觀察組（ =44）對(duì)照組（ =44）images/BZ_106_266_2619_288_2643.png312.10±65.20 311.40±30.52 0.064 0.949 301.10±30.40 318.50±35.10 2.486 0.015 320.10±87.10 325.40±86.50 0.291 0.772 280.10±80.10 320.20±86.40 2.258 0.027

表3 2 組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

表4 2 組患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較（±s，min）

表4 2 組患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較（±s，min）

組別 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間觀察組（ =44）對(duì)照組（ =44）images/BZ_106_259_1455_281_1479.png13.01±3.24 16.73±2.15 6.346 0.001 15.27±3.18 25.49±6.84 8.987 0.001

本研究發(fā)現(xiàn)依托咪酯聯(lián)合丙泊酚靶控輸注產(chǎn)生的寒顫、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)少，安全性較高，得到了患者的認(rèn)可與支持，與李亦凡等[14]的研究結(jié)果一致，究其原因可能是丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用可最大限度發(fā)揮依托咪酯的藥物作用，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果更明顯，從而減少了躁動(dòng)和高血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者蘇醒時(shí)間（16.73±2.15）min以及拔管時(shí)間（25.49±6.84）min 明顯長于觀察組（13.01±3.24）min、（15.27±3.18）min，表明老年手術(shù)麻醉患者采用依托咪酯聯(lián)合丙泊酚靶控輸注可有效縮短蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間，促使患者盡早康復(fù)，對(duì)比單純使用丙泊酚優(yōu)勢明顯，與王雪秋[15]的研究結(jié)果一致，分析其原因可能是丙泊酚與依托咪酯合用具有見效快、藥物體內(nèi)存留時(shí)間少和藥效時(shí)間段等特點(diǎn)，能夠縮短患者麻醉時(shí)間，促使患者術(shù)后盡快蘇醒，從而加快拔管時(shí)間。

鑒于依托咪酯聯(lián)合丙泊酚靶控輸注的臨床效果的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究豐富了這方面的研究內(nèi)容。本研究充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)測定患者血流動(dòng)力學(xué)與腎上腺皮質(zhì)功能指標(biāo)，觀察不良反應(yīng)、蘇醒與拔管時(shí)間，為臨床研究提供數(shù)據(jù)參考。然而，由于本研究的樣本小、術(shù)后隨訪時(shí)間短，在以后的研究中需要擴(kuò)大樣本量，延長術(shù)后隨訪時(shí)間，以便獲得更加精準(zhǔn)的研究結(jié)果，為依托咪酯聯(lián)合丙泊酚靶控輸注的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。