不同濃度鹽酸羅哌卡因腦脊液稀釋麻醉在老年下肢骨折手術患者中的應用研究

劉穎，王娟，劉祥祥，龐小芬

1.安徽省淮北礦工總醫(yī)院麻醉科，安徽淮北235000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院老年科，上海200020

下肢骨折是臨床常見的骨折類型，在老年人中具有較高的發(fā)病率，其中手術是治療下肢骨折主要治療方式。但大多數(shù)老年患者伴有高血壓、冠心病及糖尿病等基礎疾病，導致心肺功能和血管調(diào)節(jié)能力下降，對麻醉和手術的耐受力差[1]。微創(chuàng)腰麻是一種新型的麻醉方法，采用了筆尖式腰麻針直接穿刺，避免對組織韌帶的損傷，達到操作簡單及省時的目的，具有鎮(zhèn)痛效果確切和起效快等優(yōu)點。鹽酸羅哌卡因是新型長效性局部麻藥，具有可靠和安全等特點，被廣泛應用于微創(chuàng)腰麻中。大劑量高濃度鹽酸羅哌卡因麻醉效果好，被廣泛應用于臨床上[2]。但由于此類麻醉藥在治療時應用的用量較大且濃度較高，容易增加患者并發(fā)癥發(fā)生，且對患者預后造成一定影響，對老年患者的影響尤為明顯，但臨床上0.4%濃度鹽酸羅哌卡因鮮有報道。本研究觀察鹽酸羅哌卡因腦脊液稀釋不同濃度對老年下肢骨折手術患者行麻醉的有效性和安全性，旨在選取麻醉時的最佳濃度及劑量，為鹽酸羅哌卡因的臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2019年12月于安徽省淮北礦工總醫(yī)院住院的微創(chuàng)腰麻下行下肢骨折的老年患者80 例，依據(jù)鹽酸羅哌卡因的使用濃度分為觀察組和對照組，每組患者40 例。觀察組男性22 例，女性18 例，年齡為65～82 歲，平均年齡為（77.6±7.1）歲，平均體重為（50.55±3.27）kg。對照組男性21 例，女性19 例，年齡為62～81 歲，平均年齡為（78.2±6.5）歲，平均體重為（50.62±3.15）kg。2 組患者的性別、年齡和體重差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（＞0.05）。經(jīng)過本醫(yī)院倫理委員會批準和患者均知情同意后進行本研究。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）均為下肢骨折患者，適應微創(chuàng)腰麻；（3）簽署知情同意書。符合上述所有選項的患者納入本研究。

排除標準：（1）存在交流障礙；（2）嚴重心肝腎等臟器功能不全；（3）伴有其他的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）對涉及藥物過敏者。具備任意1 選項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 所有患者進手術室后監(jiān)測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）及心電監(jiān)護，常規(guī)吸氧后開通靜脈通道。給予阿托品（國藥準字H41021257 天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司）0.5 mg 和苯巴比妥鈉（國藥準字H31020500 上海新亞藥業(yè)有限公司）0.1 g，心率低于60 次/min，備用異丙腎上腺素（國藥準字H50020020 西南藥業(yè)股份有限公司）。囑咐患者于側臥位，充分暴露出脊柱，以L3～L4 處為腰椎穿刺點。對穿刺點進行消毒，使用腰穿針進行穿刺，待針穿破硬脊膜與蛛網(wǎng)膜下隙后，退出針芯，有腦脊液流出則代表腰穿成功。穿刺成功后觀察組注入0.4%鹽酸羅哌卡因2 mL（國藥準字H20103636 宜昌人福藥業(yè)有限責任公司10 mg 羅哌卡因+腦脊液1mL）緩慢推注，對照組注入0.75%鹽酸羅哌卡因1 mL（ 國藥準字H20113463 河北一品制藥股份有限公司10 mg 羅哌卡因+腦脊液1 mL）緩慢推注。

1.4 觀察指標與方法（1）血流動力學指標：2 組患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后30 min 及術后的心率（HR）和平均動脈壓血壓（MAP）。（2）麻醉效果：由于老年患者描述不清本研究采用面部表情進行評價，1 級示為患者處于安靜狀態(tài)時術區(qū)無疼痛感；2 級示為患者皺眉，術區(qū)有疼痛感；3 級示為術區(qū)疼痛且無法忍受。運動阻滯恢復時間：最后給藥到Bromage 評分恢復正常的時間段。感覺阻滯恢復時間：手術后患者切口出現(xiàn)疼痛的時間。感覺阻滯起效時間：給藥后到患者出現(xiàn)麻木發(fā)熱的時間。運動阻滯起效時間：給藥后到Bromage1 級的時間。感覺阻滯持續(xù)時間：用藥結束到藥物作用完全消失時間。Bromage 評分法[3]：0 級示為：無運動神經(jīng)阻滯；1 級視為不能抬腿；2 級視為膝部不能彎曲；3 級視為踝關節(jié)不能彎曲。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者麻醉不同時點MAP 和HR 比較 麻醉后2組患者MAP 和HR 較麻醉前均明顯降低（＜0.05），且觀察組麻醉后5 min 和30 min 時MAP 和HR 均顯著高于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者感覺阻滯和運動阻滯效果比較 2 組患者BromageⅠ級、Ⅱ級和Ⅲ級評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），觀察組患者感覺阻滯和運動阻滯中起效時間均長于對照組（＜0.05），觀察組患者感覺阻滯和運動阻滯中持續(xù)時間均短于對照組（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組患者術后感覺和運動阻滯時間比較 觀察組患者術后感覺及運動阻滯恢復時間均短于對照組（＜0.05）。見表3。

表1 2 組患者麻醉不同時點MAP 和HR 比較（±s）

表1 2 組患者麻醉不同時點MAP 和HR 比較（±s）

注：與同組麻醉前比較，△＜0.05；與對照組麻醉后相同時間點比較，▲＜0.05

組別 MAP（mmHg）麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 術后HR（mmHg）麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 術后觀察組（ =40）對照組（ =40）106.25±11.87 106.72±12.36 96.68±7.39△▲84.69±8.76△98.25±5.87△▲92.72±6.43△103.28±8.59 100.69±6.51 76.25±8.72 74.72±8.36 73.28±6.47△▲62.69±5.68△74.19±7.83△▲68.20±4.36△75.58±7.85 73.69±6.43

2.4 2 組患者麻醉不良反應發(fā)生率比較 觀察組患者未出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓等并發(fā)癥，且觀察組患者麻醉不良發(fā)生率顯著低于對照組（＜0.05）。見表4。

3 討論

隨著人口老齡化的增加，老年下肢骨折患者日益增多，臨床上對于老年患者下肢骨折手術時麻醉方法較多，常見的有全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉及微創(chuàng)腰麻。全身麻醉對老年患者的血流動力學波動大，且對合并多種疾病的老年患者容易發(fā)生術后認知障礙功能，術后恢復慢會對患者經(jīng)濟能力造成一定負擔。神經(jīng)阻滯對老年患者血流動力學波動影響小，但需要超聲輔助[4]。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、擴散快且鎮(zhèn)痛效果顯著等特點，但存在硬膜外導管移位，影響腦脊液回流，導致并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)腰麻是一種新型的麻醉方式，避免了對周圍韌帶的損傷，減少了穿刺點的疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生。鹽酸羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻醉藥物，是臨床上腰-硬聯(lián)合麻醉常用藥物之一。該藥對心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，且實現(xiàn)感覺-運動分離。有研究報道，本藥濃度較大時，對患者骨髓血流產(chǎn)生不同程度可逆影響[5]。當鹽酸羅哌卡因濃度為0.4%時，對患者骨髓血流無影響，在達到麻醉效果的同時降低并發(fā)癥，利于患者術后恢復。本研究結果顯示，麻醉后2 組患者MAP 和HR較麻醉前降低，且觀察組麻醉后5 min、麻醉后30 min時MAP 和HR 顯著高于對照組，表明高濃度鹽酸羅哌卡因麻醉后，患者血流動力波動范圍較大，而0.4%濃度鹽酸羅哌卡因在術中血流動力學波動較小，可有效避免因藥物導致的波動，利于手術順利完成。

老年患者因全身組織器官處于衰退期，腦脊液循環(huán)稍差，局麻藥在下腔組織吸收慢，造成麻醉平面增寬，且老年患者心血管調(diào)節(jié)能力下降，易發(fā)生低血壓。羅哌卡因是布比卡因哌啶環(huán)代替的產(chǎn)物，對心臟及神經(jīng)毒性作用較小。且鹽酸羅哌卡因的脂溶性小，對神經(jīng)纖維阻滯效果慢，有利于循環(huán)系統(tǒng)的代償。鹽酸羅哌卡因還能有效減少神經(jīng)纖維膜對Na+的通透性，提高應激閥值，產(chǎn)生感覺-運動阻滯[6]。本研究結果顯示，觀察組患者感覺阻滯和運動阻滯中起效時間均高于對照組，且觀察組術后感覺及運動阻滯恢復時間均短于對照組，觀察組患者感覺阻滯和運動阻滯中持續(xù)時間低于對照組，表明低濃度鹽酸羅哌卡因適用于老年患者麻醉，有利于患者術后恢復，究其原因可能是老年患者代謝功能下降，較低濃度麻醉藥即能達到較好的麻醉效果，同時本研究結果還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，可見0.4%濃度鹽酸羅哌卡因在達到有效麻醉效果的同時降低麻醉時產(chǎn)生的不良反應發(fā)生率。0.75%鹽酸啰哌卡因能縮短麻醉起效時間，提高神經(jīng)阻滯率，但老年患者不良反應發(fā)生率高，恢復時間也較長，而0.4%的鹽酸啰哌卡因起效時間雖短于0.75%的鹽酸啰哌卡因，但持續(xù)時間短，術后可早期下床活動，減少術后不良反應發(fā)生率。

表2 2 組患者感覺阻滯和運動阻滯效果比較

表3 2 組患者術后感覺和運動阻滯時間比較（±s，h）

表3 2 組患者術后感覺和運動阻滯時間比較（±s，h）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 感覺阻滯恢復時間 運動阻滯恢復時間觀察組（ =40）對照組（ =40）3.53±1.04△4.67±1.16 3.25±1.10△5.32±1.25

表4 2 組患者麻醉不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

綜上所述，實施下肢骨折的老年患者使用0.4%鹽酸羅哌卡因進行麻醉具有可靠及安全性，其血流動力學穩(wěn)定，可降低老年患者麻醉后的不良反應發(fā)生率，改善患者預后。

本研究系統(tǒng)觀察了0.4%與0.75%鹽酸羅哌卡因對老年患者麻醉后的臨床效果，初步闡述0.4%鹽酸羅哌卡因對老年下肢骨折患者麻醉后血流動力學的影響及不良反應的發(fā)生率，為臨床應用提供參考。但本研究樣本量較少，0.4%鹽酸羅哌卡因對于老年患者術后的影響還需后續(xù)擴大樣本深入研究。