右美托咪定對老年髖關節(jié)置換術患者麻醉誘導期血流動力學和腦電雙頻指數(shù)的影響

陳歡歡，劉偉

復旦大學附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海201508

老年患者多發(fā)髖關節(jié)外傷、股骨頭壞死甚至腫瘤，髖關節(jié)置換術療效較佳。但因關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大，且老年患者本身存在心血管功能減退，在麻醉誘導插管及手術過程中可以引起血流動力學的波動，增加了心腦血管意外的發(fā)生。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，催眠作用，而具有較弱的抗交感神經(jīng)和呼吸抑制作用，并具有圍手術期的血流動力學穩(wěn)定和神經(jīng)保護作用，因此在各種手術的圍手術期的應用越來越廣泛[1-3]。本研究主要探討右美托咪定對老年髖關節(jié)置換術患者麻醉誘導期血流動力學和腦電雙頻指數(shù)的影響，為此類患者麻醉誘導用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年1月于復旦大學附屬金山醫(yī)院實施的全髖關節(jié)置換術老年患者64例，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組男性18 例，女性14 例，年齡為60～79 歲，平均年齡為（75.7±3.1）歲；對照組男性19 例，女性13 例，年齡為60～81 歲，平均年齡為（76.2±4.2）歲。2 組的病例數(shù)、性別和年齡差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）行全髖關節(jié)置換術；（3）簽署知情同意書。符合上述全部選項的患者納入本研究。排除標準：（1）合并嚴重心肺疾病；（2）合并嚴重高血壓且血壓控制不佳；（3）合并精神疾病。具備上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 麻醉方法 患者進入手術室后，護士建立外周靜脈通路，靜脈滴注林格氏液。連接心電圖，監(jiān)測患者的心電圖、脈搏及血氧飽和度、BIS 情況。做橈動脈置管，監(jiān)測患者心率及血壓變化情況。給予患者低流量面罩吸氧。觀察組患者在麻醉誘導前，靜脈泵入右美托咪定，具體用量為1g/kg，保證在15 min 泵完，再定量維持。隨后應用舒芬太尼、丙泊酚以及羅庫溴銨依次靜脈注射入血液，進行麻醉誘導。待BIS 值顯示低于55 時，即可進行氣管插管，插管后行機械通氣。對照組患者在麻醉誘導前給予等量的生理鹽水靜脈泵入，其余方法同觀察組。

1.4 觀察指標與方法 記錄泵注前、誘導前、氣管插管前、插管后即可、插管后1 min、插管后3 min、插管后5 min等7 個不同時間點患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）值，并對2 組上述檢測值進行比較和分析。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進行獨立樣本的秩和檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者MAP 比較 與同組T0 和T1 比較，2 組患者T2、T4、T5、T6 時點的MAP 均明顯下降（＜0.05），觀察組患者MAP明顯低于對照組（＜0.05）；與同組T2 比較，對照組患者T3、T4、T5 時點MAP明顯升高（＜0.05），而觀察組各時點間MAP 差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；觀察組患者T3、T4 時點的MAP 明顯低于對照組（＜0.05），其他時點MAP 差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者MAP 比較（±s，mmHg）

表1 2 組患者MAP 比較（±s，mmHg）

時間點 觀察組 對照組T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 103.5±17.4 103.2±16.4 86.8±16.0 87.2±15.4 90.8±14.2 85.8±14.4 86.7±13.5 104.2±16.6 106.2±15.5 85.6±14.4 103.5±15.8 101.4±12.2 92.5±14.7 88.6±13.6

2.2 2 組患者HR 比較與同組T0 和T1 比較，對照組患者T2、T5、T6 時點的HR 明顯下降（＜0.05），T3時點HR 明顯升高（＜0.05），觀察組T4、T5、T6 時點HR 明顯下降（＜0.05）；與T2 比較，對照組T3、T4 時點HR 明顯升高（＜0.05），觀察組各時點差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；在T3、T4 時點，觀察組HR 均明顯低于對照組（＜0.05），其他時點HR 差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。

表2 組患者HR 比較（±s，次/min）

表2 組患者HR 比較（±s，次/min）

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2.3 2 組患者BIS 比較 與T0 比較，觀察組T1 時點BIS 明顯下降（＜0.05）；與同組T0 和T1 比較，2 組T2～T6 時點BIS 均明顯下降（＜0.05）；與同組T2 比較，對照組T4、T5 時點BIS 明顯升高（＜0.05），觀察組各時點差異無統(tǒng)計學（＞0.05）；在T1、T4、T5時點，觀察組BIS 值均明顯低于對照組（＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者BIS 比較（ ±）

3 討論

人工髖關節(jié)置換術是較大創(chuàng)傷的手術，出血量較大。行人工髖關節(jié)置換手術的患者大多數(shù)為老年患者，老年患者本身存在各種生理機能下降和各個系統(tǒng)功能不佳。老年患者對麻醉藥高度敏感。手術期間老年患者容易發(fā)生代償能力差、呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定和循環(huán)功能障礙等異常情況，這會增加諸多危險。在麻醉誘導期，全身麻醉可能出現(xiàn)風險的幾率較高。麻醉藥對患者的心血管系統(tǒng)具有顯著的抑制作用，同時在此期間患者的補償能力下降[4]。在大多數(shù)患者中，麻醉誘導期間處于放松狀態(tài)，外周血管的阻力降低，容易產(chǎn)生血液波動。在氣管插入時又會產(chǎn)生刺激，從而增加并加速患者的血壓和心律，這給麻醉的實施帶來很多不安全因素[5]。

麻醉誘導期的風險較高，全身麻醉中大約有45%的麻醉事故在此期發(fā)生，其原因可能主要是患者自身的原發(fā)性疾病導致機體的代償能力下降。麻醉藥的應用對心血管系統(tǒng)具有明顯的強化抑制作用。因此，在大多數(shù)患者中，麻醉誘導的特征主要有血管阻力降低，血流動力學不穩(wěn)，氣管插管時對機體造成的刺激誘發(fā)腎上腺系統(tǒng)興奮，進而出現(xiàn)反射性血壓升高和血壓加快，增加麻醉的威脅，影響其安全性[6]。既往，鎮(zhèn)靜通常是使用異丙酚或苯二氮卓類藥物，但鎮(zhèn)靜作用導致患者的配合不佳，容易出現(xiàn)呼吸抑制。在嚴重的情況下，可能會發(fā)生缺氧和二氧化碳積聚。BIS 是評估行全身麻醉患者鎮(zhèn)靜深度的指標，主要反映大腦皮層的狀態(tài)。右美托咪定可降低患者的BIS 值。因此，本研究采取BIS 作為評估麻醉效果的可靠客觀指標[7]。

右美托咪定是一種新型的高選擇性腎上腺素能受體激動劑，可作用于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍交感神經(jīng)具有良好的抑制作用。通過在手術過程中使用右美托咪定具有抗焦慮等作用，可有效改善手術過程中的壓力反應，有助于減輕患者的認知功能和意識障礙，并可減少使用相關麻醉藥的劑量[8]。既往關于右美托咪定鎮(zhèn)靜作用的研究，提示其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效應類似于人體自然睡眠，患者在沒有任何外界刺激的情況下入睡，但如同自然睡眠一樣語言就可將患者喚醒，但喚醒之后又可重新入睡。趙一凡等[9]研究右美托咪定在下肢骨科手術中的鎮(zhèn)靜效果，結果提示右美托咪定能明顯減慢患者心率，但對患者血壓不產(chǎn)生影響。

右美托咪定可調(diào)節(jié)疼痛感，主要是通過增強抑制脊髓下行系統(tǒng)等來發(fā)揮，且能增強其他的鎮(zhèn)痛藥的藥效[10-11]，相應地減少了其他的鎮(zhèn)痛藥的使用量。右美托咪定對血壓的影響與給藥的劑量和速度息息相關。給藥速度太快，會導致短暫的血壓升高。在本研究中，右美托咪定采取靜脈泵入，不存在給藥過快現(xiàn)象，未出現(xiàn)相應的血壓升高。本研究表明，右美托咪定可以降低由氣管插管以及插管過程中機械刺激引起的心率和血壓升高，可能是通過減少去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)類固醇引起的應激反應和其他活性物質(zhì)的釋放[12]。右美托咪定還可有效地緩解清醒拔管過程中的血壓和心率的波動，減少深靜脈血栓的形成[13]。然而，本研究存在一定不足之處，樣本例數(shù)較少，且術中BIS 值的變化僅能代表術中的鎮(zhèn)靜程度，對于右美托咪定對術中患者的鎮(zhèn)痛程度的影響還需要進一步研究。