不同糖代謝老年人群的舌象客觀化特征研究

陳清光，高藝，蔡夢潔，袁培瓊，屠立平，徐雋斐，徐佩英，姚政，許家佗，陸灝，

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海201203；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心內(nèi)科，上海200040；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203

我國已經(jīng)成為全球糖尿病以及糖尿病前期（impaired glucose regulation，IGR）患者最多的國家。老年人群是糖尿病的高發(fā)人群，老年糖尿病的防治日益成為研究熱點。舌象是中醫(yī)辨證分型、療效評價必不可少的診斷方法。本前期研究表明，糖尿病患者舌色客觀化指標(biāo)與糖代謝存在相關(guān)性，且糖尿病治療前后舌色與糖代謝亦存在相關(guān)性[1-2]。但在老年糖尿病人群中的舌象客觀化研究未見報道。本研究通過觀察不同老年糖代謝狀態(tài)人群的舌象客觀化指標(biāo)及糖脂代謝指標(biāo)，探討不同老年糖代謝水平的舌象客觀化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月—2015年3月入住上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科病房的2 型糖尿患者145 例，作為DM 組。同期體檢人群，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的IGR 人群201 例，作為IGR 組，正常人群206例，作為NOR 組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～80 歲；（2）符合WHO1999年糖尿病及糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)。IGR 人群：無糖尿病病史且6.1 mmol/L≤FPG ＜7.0 mmol/L 和/或糖耐量試驗中，7.8 mmol/L≤2 hPG＜11.1 mmol/L；正常人群：FPG＜6.0 mmol/L 且2 hPG＜7.8 mmol/L[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有胃腸道疾病或飲食染色等因素影響舌象者；（2）嚴(yán)重感染、酸中毒等急性并發(fā)癥者；（3）患有腫瘤、心血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（4）服用影響糖代謝藥物者；（5）孕婦及哺乳期患者。符合全部納入標(biāo)準(zhǔn)方可納入；符合任一項排除標(biāo)準(zhǔn)則予以排除。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 糖脂代謝指標(biāo) （1）糖代謝指標(biāo)：空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；（2）脂代謝指標(biāo)：包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹游離脂肪酸（FFA）、餐后2 h 游離脂肪酸（2 h FFA）；（3）空腹胰島素（Fins）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。

1.3.2 舌象客觀化指標(biāo)及其采集方法（1）通過TDA-1型小型舌診儀采集舌象圖像（受試者前1 天晚餐清淡飲食，晚上7 點鐘之后開始禁食，以免食物、飲料等干擾舌色，早晨空腹7 點鐘采集，采集前統(tǒng)一漱口）；（2）通過中醫(yī)舌診分析系統(tǒng)（TDAS）提取舌象客觀化指標(biāo)，包括舌質(zhì)及舌苔顏色參數(shù)（R、G、B、H、I、S、L、a、b）。其中R 代表紅色值，G 代表綠色值，B 代表藍色值，H 代表色調(diào)，I 代表亮度，S 代表色飽和度，L 代表明度，a 代表紅色-綠色軸，b 代表黃色-藍色軸。舌象圖像采集方法及客觀化指標(biāo)的意義參見相關(guān)文獻[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，各組計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，總體差異性比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同老年糖代謝人群基線水平 各組年齡基線情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。與NOR 組比較，DM 組及IGR 組腰圍、臀圍、腰臀比升高，其中腰圍、腰臀比具有統(tǒng)計學(xué)差異（＜0.05，＜0.01）。見表1。

2.2 不同老年糖代謝人群糖脂代謝指標(biāo)比較 與NOR組相比，DM 組與IGR 組FPG、2 hPG、HbA1c、Homa-IR 升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05，＜0.01），與IGR 組相比，DM 組FPG、 2 hPG、HbA1c、Homa-IR 升高（＜0.01）。與NOR 組相比，DM 組TG、LDL、FFA、2 hFFA 升高，HDL 降低（＜0.05，＜0.01），IGR 組FFA 升高（＜0.05）。與IGR 組相比，DM 組TG、2 hFFA 升高，HDL 降低（＜0.05，＜0.01）。見表2。

2.3 不同老年糖代謝人群舌象客觀化比較 與NOR 組相比，DM 組zhiR、zhiG、zhiB 降低（＜0.05＜0.01）；與IGR 組相比，DM 組zhiR、zhiG、zhiB 降低（＜0.05，＜0.01）。與NOR 組相比，DM 組zhiH、zhiI 降低（＜0.01）；與IGR 組相比，DM 組zhiH、zhiI 降低（＜0.01）。與NOR 組相比，DM 組zhiL 降低（＜0.05），zhib 升高（＜0.01）；與IGR 組相比，DM 組zhiL 降低（＜0.05），zhib 升高（＜0.01）。提示老年糖尿病患者舌質(zhì)顏色亮度及紅光度降低，黃光度升高，舌質(zhì)顏色偏暗紅或紅絳。IGR 患者與正常人群舌質(zhì)顏色無明顯差異。見表3。

與NOR 組相比，DM 組taiB、taiR、tahiG 降低（＜0.01）。與IGR 組相比，DM 組taiB、taiR、tahiG降低（＜0.01）。與NOR 組相比，DM 組taiH、taiI 降低，taiS 升高（＜0.01）。與IGR 組相比，DM 組taiH、taiI 降低，taiS 升高（＜0.01）。與NOR 組相比，DM組taiL 降低，taia、taib 升高（＜0.01）。與IGR 組相比，DM 組taiL 降低，taia、taib 升高（＜0.01）。提示老年糖尿病患者舌苔顏色亮度降低，黃光度升高，顏色亮度偏暗，色澤偏黃。同時，老年糖尿病患者舌苔顏色紅光度升高，說明舌苔呈現(xiàn)少苔或舌苔剝脫等氣陰兩虛表現(xiàn)。老年IGR 患者與正常人群舌苔顏色無差異。見表4。

表1 不同糖代謝人群的基線情況（±s）

表1 不同糖代謝人群的基線情況（±s）

注：與正常組相比，*＜0.05、**＜0.01；與IGR 組相比，#＜0.05、#＜0.01

指標(biāo) NOR（ =206） IGR（ =201） DM（ =145）年齡（歲）身高（cm）體重（kg）體質(zhì)量指數(shù)（BMI，kg/m2）腰圍（cm）臀圍（cm）腰臀比67.8±6.8 157.3±13.4 63.5±10.2 25.4±3.6 86.5±9.9 95.7±8.9 0.91±0.15 68.3±7.3 154.7±23.6 64.7±12.0 25.9±3.9 90.2±12.5*#96.4±8.0 0.94±0.51 67.9±6.5 163.8±7.9*#68.9±11.2*#25.7±3.519 95.3±11.8**##99.6±8.2 0.96±0.07**

3 討論

糖尿病及其慢性并發(fā)癥是老年人群的常見病、多發(fā)病。隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，老年人口不斷攀升，老年糖尿病的防治日益引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注。研究老年IGR 人群特征，是防治老年糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。本研究選擇不同糖代謝狀態(tài)的老年人群作為研究對象。國內(nèi)糖尿病和IGR 的診斷主要依賴血糖（FPG、2 hPG），而HbAlc 是反映長期血糖水平的主要指標(biāo)，尚未作為糖代謝水平的診斷依據(jù)[6]。糖代謝異常與脂代謝異常關(guān)系密切，42%的糖尿病患者合并高血脂，血脂異常和DM 的發(fā)生、發(fā)展存在很大相關(guān)性[7]。與其他脂代謝指標(biāo)相比，F(xiàn)FA 更能敏感地反映機體脂代謝的變化。胰島素抵抗與高血糖、高胰島素血癥及高游離脂肪酸血癥等關(guān)系均尤為密切[8]。因此本研究納入HbAlc、FFA、胰島素抵抗等糖脂代謝指標(biāo)觀察老年人群的糖脂代謝特征。

表2 不同糖代謝人群的生化指標(biāo)比較（±s）

表2 不同糖代謝人群的生化指標(biāo)比較（±s）

注：與正常組相比，*＜0.05、*＜0.01；與IGR 組相比，#＜0.05、##0.01

指標(biāo) NOR（ =206） IGR（ =201） DM（ =145）FPG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）HbA1c（%）FINS（pmol/L）Homa-IR TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）FFA（mmol/L）2 hFFA（mmol/L）5.378±0.375 6.863±0.518 5.783±0.338 55.59±24.808 1.057±0.469 4.671±0.888 1.519±0.677 1.101±0.255 2.574±0.809 0.504±0.142 0.152±0.065 5.812±0.681*8.483±1.301**##5.995±0.456*61.567±33.367 1.19±0.643*4.718±0.955 1.636±0.826 1.112±0.252 2.775±0.741 0.541±0.171*0.162±0.079 8.291±3.206**##11.95±3.836**##8.31±1.831**##76.2±46.322 1.971±1.151**##4.632±1.005 1.85±1.129*#1.046±0.232*#2.8±0.786*0.569±0.259*0.218±0.135**##

表3 不同糖代謝人群的舌質(zhì)指標(biāo)比較（±s）

表3 不同糖代謝人群的舌質(zhì)指標(biāo)比較（±s）

注：與正常組相比，*＜0.05、*＜0.01；與IGR 組相比，#＜0.05、##＜0.01

指標(biāo) NOR（ =206） IGR（ =201） DM（ =145）zhiR zhiG zhiB zhiH zhiI zhiS zhiL zhia zhib 147.326±12.948 93.942±9.748 105.395±9.673 345.765±27.047 115.209±10.126 0.185±0.026 70.654±2.708 15.369±1.901 0.548±1.883 146.114±15.058 92.937±10.607 104.817±10.156 343.013±37.413 114.246±11.304 0.187±0.024 70.355±3.035 15.459±1.777 0.353±2.042 143.604±14.271*#89.299±11.895**##95.688±14.677**##275.709±143.708**##109.215±12.809**##0.189±0.028 69.282±3.399*#15.425±2.015 2.784±3.149**##

表4 不同糖代謝人群的舌苔指標(biāo)比較（±s）

表4 不同糖代謝人群的舌苔指標(biāo)比較（±s）

注：與正常組相比，*＜0.05、*＜0.01；與IGR 組相比，#＜0.05、##＜0.01

指標(biāo) NOR（ =206） IGR（ =201） DM（ =145）taiR taiG taiB taiH taiI taiS taiL taia taib 140.052±13.105 103.901±12.322 114.337±12.621 323.729±76.352 119.11±12.071 0.13±0.024 72.24±3.147 10.548±1.767-0.695±2.093 137.994±13.71 103.331±12.053 113.931±12.361 326.175±67.465 118.097±11.915 0.127±0.024 72.006±3.159 10.243±1.787-0.892±2.328 127.757±14.04**##89.097±14**##93.229±17.562**##219.983±165.983**##103.042±14.47**##0.15±0.034**##68.139±4.044**##11.392±2.113**##2.235±3.408**##

本研究表明，老年糖代謝人群存在異質(zhì)性，與中青年糖尿病具有不同的表型及代謝特征。老年IGR 患者腰臀比更高，而BMI 則未出現(xiàn)明顯差異。不同糖代謝老年人群FPG、2 hPG 差異明顯，但老年IGR 人群與糖代謝正常人群的HbAlc 接近。提示老年人群長期血糖水平（HbAlc）較高，存在較高糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。老年糖尿病與非糖尿病人群（IGR、正常糖代謝）基礎(chǔ)胰島素分泌、Homa-IR 差異明顯。提示老年糖尿病人群胰島素敏感性降低。老年人群脂代謝水平均處于較高水平，但3 組人群FFA、2 hFA 無差異，可能是不同老年糖代謝人群的脂代謝特征。因此，腰臀比、HbAlc、HOMA-IR 及游離脂肪酸等可能是老年糖尿病患者首要關(guān)注的代謝指標(biāo)。

舌象是糖尿病中醫(yī)辨證分型，處方用藥、評價療效的核心診斷依據(jù)。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“舌為脾之外候”。糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”范疇，其核心病機以氣陰兩虛為本、燥熱痰瘀為標(biāo)[9]。中醫(yī)認(rèn)為老年糖尿病，病因病機更為復(fù)雜，多伴有虛實夾雜、寒熱錯雜，病位涉及肝脾腎等多個臟腑。老年糖尿病患者臟腑功能減退，肝腎不足，脾胃虛弱，水谷精微化生不足，故以氣陰兩虛、陰陽兩虛多見，在舌象多見舌暗淡、少苔或苔剝脫等。但老年糖尿病虛損日久，痰熱瘀濁等病理產(chǎn)物內(nèi)停，常伴有虛實轉(zhuǎn)化，因虛致實，久病入絡(luò)，導(dǎo)致中風(fēng)、致盲、致殘等危害。在舌象多見暗紅舌或紅絳舌，苔黃等。但目前不同老年糖代謝狀態(tài)人群的舌象客觀化研究未見報道。

本研究提示，不同老年糖代謝狀態(tài)人群，其舌象客觀化指標(biāo)存在明顯不同。糖尿病舌色偏暗紅或紅絳，亮度降低，舌苔顏色灰暗，偏暗黃或少苔，與糖尿病的中醫(yī)病機契合，亦與相關(guān)老年人群舌象研究相一致[10]。而IGR患者與糖代謝正常糖代謝人群的舌象則沒有明顯差異。從老年糖尿病與非糖尿病人群（IGR 與糖代謝正常）的角度觀察，存在糖代謝水平越高，舌質(zhì)顏色偏暗紅，明亮度越低，舌苔越黃燥或少苔的趨勢。因此，舌象客觀指標(biāo)可能作為中醫(yī)評價糖代謝水平的重要參考依據(jù)，為中醫(yī)藥干預(yù)IGR 提供有力的判別手段與療效評價方法。本研究具有一定探索性，將進一步探討糖代謝指標(biāo)與舌象客觀參數(shù)的相關(guān)性及可能的內(nèi)在機制，為舌診客觀化應(yīng)用于臨床提供更充實的實驗依據(jù)。