Stroop范式結(jié)合吞咽康復(fù)訓練對老年腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙康復(fù)的影響

陳秀恩，鄭潔皎，，朱婷，段林茹，丁建偉，王艷，董心

1.復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院康復(fù)科，上海200040；2.上海體育學院，上海200438

腦卒中在世界致死病因排名中位列第二，50%以上的腦卒中患者伴發(fā)吞咽障礙，影響患者的功能生命質(zhì)量，甚至引起嚴重的吸入性肺炎危及生命[1]。隨著人口老齡化日益嚴峻，老年腦卒中發(fā)病率出現(xiàn)逐漸上升趨勢。腦卒中后假性球麻痹致吞咽功能障礙因其發(fā)病率高、致殘率高，合并多種并發(fā)癥，是腦損傷后吞咽障礙的主要原因之一，已成為臨床研究的熱點問題[2]。目前，針對腦卒中后假性球麻痹致吞咽功能障礙患者，主要措施有綜合康復(fù)訓練和營養(yǎng)支持等。近年來，吞咽功能障礙的相關(guān)臨床研究，在關(guān)注吞咽障礙病理機制基礎(chǔ)上逐步關(guān)注到認知訓練對吞咽功能障礙及其預(yù)后的影響[3]。本研究旨在觀察Stroop 范式結(jié)合吞咽康復(fù)訓練對老年腦卒中后假性球麻痹致吞咽功能障礙患者的影響，探索科學有效的康復(fù)干預(yù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年1月在復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院康復(fù)科就診的老年腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙患者36 例，按隨機數(shù)字法表法分為觀察組和對照組，每組18 例。觀察組男性10 例，女性8 例，年齡為60～86 歲，平均年齡為（63.1±5.5）歲，平均病程（80.6±9.1）d。對照組男性9 例，女性9 例，年齡為61～88 歲，平均年齡為（65.3±8.9）歲，平均病程（81.5±8.2）d。2 組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。試驗方案已通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)CT/MRI檢查確診為腦卒中且符合診斷標準的患者；（3）用洼田飲水試驗篩查確定存在吞咽障礙；（4）生命體征穩(wěn)定，可以進行康復(fù)治療。符合上述全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的吞咽障礙患者；（2）有嚴重精神障礙及認知障礙患者；（3）視聽障礙患者；（4）合并嚴重的心肺等臟器疾病患者等。具備上述任意1 項標準的患者不納入本研究。

1.3 訓練方法2 組患者均進行常規(guī)的營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循序的臨床藥物治療，吞咽障礙康復(fù)治療方法如下：對照組行常規(guī)吞咽康復(fù)治療。口腔感覺訓練：含溫度、嗅覺、K 點刺激等；口腔運動訓練：針對唇閉合唇閉合障礙、張口受限、舌無力、軟腭上抬不足等障礙，應(yīng)用口腔運動操，舌抗阻、Massako 訓練法、Shaker鍛煉法等；氣道保護訓練：Mendelsohn 吞咽方法、聲門上吞咽；低頻電刺激治療等。30 min/d，每周訓練5 d，共4 周。觀察組在與上述對照組相同的康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加Stroop 范式認知任務(wù)訓練，Stroop 范式訓練應(yīng)用較為經(jīng)典的一致性效應(yīng)[4]，以顏色辨別和大小辨別為基礎(chǔ)，刺激2 個不同維度發(fā)生干擾的方法。如讓患者命名用不同顏色寫成的顏色詞，命名非顏色詞或字符串顏色，或讓患者判斷以色詞為基礎(chǔ)的認知任務(wù)，如一個紅色的“綠”字和一片紅色的樹葉，文字的含義為綠色，圖形的顏色為紅色，判斷含義的一致性。每周訓練5 d，30 min/d，共4 周。

1.4 評估方法2 組患者在康復(fù)訓練前和訓練4 周后由同1 名康復(fù)治療師進行康復(fù)評估。（1）吞咽功能評估：采用標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA) 和洼田飲水試驗進行評估。SSA 量表包括：①臨床檢查患者意識、呼吸、咽反射、自主咳嗽等基本情況，評分8～23 分；②觀察患者吞咽5 mL 水的情況，評分5～11 分；③觀察患者吞咽60 mL水的情況，評分5～12 分。最低分18 分，最高分46分，分數(shù)越高，吞咽功能障礙越嚴重[5]。洼田飲水試驗：患者端坐，飲30 mL 常溫水，觀察患者所需時間和嗆咳發(fā)生情況。若能在5 s 之內(nèi)順利地一次性將水咽下為1 分；分2 次以上，未出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象為2 分；能一次飲完但出現(xiàn)嗆咳為3 分；2 次以上飲完，同時出現(xiàn)嗆咳為4 分；完全無法完全咽下，嗆咳現(xiàn)象頻繁為5 分[6-7]。（2）認知功能評估：采用蒙特利爾認知功能評估量表（Montreal cognitive assessment，MOCA）進行認知功能評估。MOCA 含視空間和執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶和定向力等認知功能評定，共30 分，對受教育年限≤12年者加1 分，得分越高，認知功能越好。（3）認知注意力連線測試：共25 個圓圈，13 個圓圈標上數(shù)字1～13，12 個標上字母A～L，受試者盡快按順序連接數(shù)字與字母1-A-2-B-3-C-……12-L-13。記錄連線測試時間和錯誤數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析 運用SPPSS20.0 對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，訓練前后2 組比較使用獨立樣本 檢驗，組內(nèi)比較采用配對檢驗。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組吞咽功能評分比較 與同組訓練前相比，2 組患者SSA 評分和洼田試驗均有明顯降低（＜0.05）；訓練后觀察組2 項評分均低于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組認知功能評分比較 與同組訓練前相比，觀察組MOCA 總分、視空間/執(zhí)行能力、注意力和延遲記憶得分增加（＜0.05）。與對照組訓練后相比，觀察組MOCA 總分、視空間/執(zhí)行能力和注意力得分改善明顯（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組認知注意力連線測試結(jié)果比較 與同組治療前相比，注意力連線測試中，觀察組測試用時和錯誤數(shù)有降低（＜0.05），對照組連線錯誤個數(shù)有降低（＜0.05）；治療后觀察組測試用時和錯誤數(shù)低于對照組（＜0.05）。見表3。

3 討論

我國人口老齡化進程日益加快，疾病譜也發(fā)生了顯著變化，腦卒中是老年人群的常見病和多發(fā)病。腦卒中后吞咽功能障礙主要以雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹更為常見。假性球麻痹后吞咽功能障礙機制主要是上運動神經(jīng)元病損所致，皮質(zhì)調(diào)控區(qū)與吞咽控制中樞聯(lián)系中斷，出現(xiàn)咽期吞咽啟動延遲或調(diào)控肌群運動不協(xié)調(diào)等[8-9]。假性球麻痹吞咽功能障礙在認知期、口腔準備期、口腔期和咽期均可發(fā)生。主要表現(xiàn)為：飲水嗆咳嗽、音質(zhì)改變、吞咽困難等，可伴有病理性反射，也可出現(xiàn)認知障礙、情感障礙等[10]。

表1 2 組SSA 和洼田試驗評分比較（±s，分）

表1 2 組SSA 和洼田試驗評分比較（±s，分）

注：與同組訓練前比較，△＜0.05；與對照組訓練后比較，▲＜0.05

組別 SSA訓練前 訓練后洼田試驗訓練前 訓練后觀察組（ =18）對照組（ =18）38.65±1.23 38.03±1.12 21.23±1.56△▲30.05±1.35△3.65±1.09 3.72±1.21 1.13±0.20△▲2.11±0.53△

表2 2 組患者MOCA 量表評分結(jié)果與比較（±s，分）

表2 2 組患者MOCA 量表評分結(jié)果與比較（±s，分）

注：與同組訓練前比較，△＜0.05；與對照組訓練后比較，▲＜0.05

項目 觀察組（ =18）訓練前 訓練后對照組（ =18）訓練前 訓練后MOCA 總分視空間/執(zhí)行能力命名注意力語言抽象能力延遲記憶定向力22.67±1.16 2.59±0.52 2.85±0.36 3.55±0.26 2.75±0.35 1.76±0.67 3.39±0.35 5.16±0.54 26.32±1.63△▲4.27±0.20△▲2.98±0.25 5.31±0.56△▲2.76±0.63 1.80±0.22 4.21±0.89△5.29±0.36 22.35±1.23 2.52±0.15 2.83±0.58 3.62±0.23 2.75±0.13 1.75±0.48 3.45±0.63 5.19±0.26 23.39±1.03 3.03±0.26 2.85±0.32 4.12±0.56 2.78±0.15 1.79±0.37 3.86±0.36 5.32±0.45

表3 2 組患認知注意力連線測試結(jié)果比較（±s）

表3 2 組患認知注意力連線測試結(jié)果比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與對照組治療后比較，▲＜0.05

組別 觀察組（ =18）訓練前 訓練后觀察組（ =18）訓練前 訓練后連線測試用時（s）連線錯誤數(shù)（個）230.2±10.01 12.9±1.90 192.0±12.30△▲6.3±1.28△▲228.5±12.20 11.5±2.35 213.9±15.32 9.6±1.26△

目前國內(nèi)外對腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙的治療方法有很多，主要有電刺激治療、針刺治療、康復(fù)訓練、中藥治療等臨床常用康復(fù)治療方法。近年來越來越多的學者開始關(guān)注認知功能對吞咽障礙患者的影響。有研究顯示假性球麻痹伴認知功能障礙患者療效低于單純吞咽障礙患者[11]。

本研究結(jié)果顯示，Stroop 范式結(jié)合吞咽康復(fù)訓練對老年腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙患者訓練干預(yù)之后，觀察組患者SSA 評分和洼田飲水較治療前均有明顯提高，且在治療后較對照組評分均有明顯降低，這表明觀察組患者吞咽功能改善更佳。認知功能評測結(jié)果顯示，較治療前相比，觀察組患者視空間/執(zhí)行功能、注意力、延遲記憶得分及MOCA 總分都有明顯增加，與對照組治療后相比，觀察組MOCA 總分和注意力等有明顯增加。較治療前相比，觀察組連線測試用時和錯誤個數(shù)有明顯降低，且在治療后較對照組有明顯縮短。這表明Stroop 范式結(jié)合吞咽康復(fù)訓練對老年腦卒中后假性球麻痹患者吞咽功能有改善作用，對患者的認知注意力和執(zhí)行功能有改善，并且明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療方法。

假性球麻痹中樞涉及多個腦功能區(qū)如：初級感覺運動區(qū)皮質(zhì)、運動前區(qū)、島葉、扣帶前回、前額葉等[12]，因此患者會出現(xiàn)多種功能障礙并存，常見吞咽功能障礙伴隨認知障礙。腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙康復(fù)過程需要完整認知能力的參與，注意力、記憶力和執(zhí)行能力等都可能影響攝食過程[13]。注意力降低使患者容易受外界環(huán)境干擾，導致進食效率低下；記憶力障礙使患者學習代償技巧和吞咽動作變得更加困難；執(zhí)行功能障礙會使攝食計劃編制、啟動吞咽變困難等[14]。

Stroop 任務(wù)一直是測量注意資源分配的金標準，是關(guān)于注意分配和任務(wù)切換的腦認知功能。Stroop 范式訓練需要患者主動參與，通過訓練可使前扣帶回皮層激活程度降低，前額皮層激活程度加強，認知控制功能和干擾控制功能得到提升[15]。本研究中Stroop 范式選擇一致性效應(yīng)，以大小辨別和顏色辨別為基礎(chǔ)，刺激2 個不同維度發(fā)生干擾的方法，提高了患者的注意力和執(zhí)行功能，吞咽功能和認知功能有協(xié)同改善效應(yīng)。這可能是本研究中改善患者吞咽功能的相關(guān)機制。然而，本研究樣本量較少，未對患者進行長時間跟蹤。在以后的工作中將增加VFSS、MRI 等評估工具，繼續(xù)積累更多案例。

總之，本研究結(jié)果提示Stroop 范式結(jié)合吞咽康復(fù)訓練對老年腦卒中后假性球麻痹患者吞咽功能有促進作用。因此，建議在老年腦卒中后假性球麻痹所致吞咽功能障礙患者以后的臨床康復(fù)治療中，吞咽康復(fù)訓練應(yīng)與認知功能訓練相結(jié)合。