運動習慣對老年糖尿病周圍神經(jīng)病患者血流灌注及神經(jīng)傳導速度影響的初步探索

張燕，林奕芳，張淇，劉心華，苗鵬，李中東

1.焦作市人民醫(yī)院卒中中心，河南焦作454150；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海200040；3.上海大學通信與信息工程學院，上海200444

糖尿病周圍神經(jīng)病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）常伴有微血管病變的發(fā)生，兩者相互作用形成惡性循環(huán)，外周神經(jīng)供血不足被認為可能是導致DPN的一種額外病理機制[1-2]。一項橫斷面研究提示DPN患者存在明顯的足部皮膚血流灌注受損[3]。有規(guī)律的有氧運動能夠延緩DPN 的發(fā)生與進展，增加外周血流量[4-5]。但運動能否改善DPN 患者手部、足部的血流灌注，及血流灌注改變對DPN 的影響有待多個研究驗證。目前，有多種技術(shù)可用于血流灌注的測量。激光散斑襯比成像（laser speckle contrast imaging，LSCI）是通過分析散斑襯比度值來獲取血流速度信息的成像技術(shù)，當激光照射到粗糙物體表面時，成像系統(tǒng)會呈現(xiàn)一些隨機的顆粒狀斑點即散斑，通過分析散斑的變化（即散斑襯比度值），能夠得到生物組織的高分辨率灌注成像[6-7]。而雙波長激光散斑襯比成像（dual-wavelength laser speckle contrast imaging，dwLSCI）優(yōu)化了LSCI 的信噪比與分辨率，能夠恢復表面皮膚下的靜脈血管，提供更好的靜脈系統(tǒng)可視化并精確測量手部、腳部的淺灌注[8]。本研究應用dwLSCI評估糖尿病周圍神經(jīng)病患者指尖、趾尖的血流速度，并進行神經(jīng)傳導速度檢查，初步探索運動習慣對DPN患者手部、足部血流灌注及神經(jīng)傳導速度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取焦作市人民醫(yī)院2019年3月—2019年8月收治的老年糖尿病周圍神經(jīng)病患者58 例。采集患者運動類型、每天運動時間及整體運動情況等信息，將每周運動時間≥150 min 的患者分為有運動習慣組（=31），每周運動時間＜150 min 或不運動的患者分為無運動習慣組（=27），2 組患者在性別、年齡、糖尿病病程方面無統(tǒng)計學差異(＞0.05)。見表1。本研究經(jīng)復旦大學附屬華山醫(yī)院倫理委員會（NO.2019M-006）和焦作市人民醫(yī)院倫理委員會（NO.2019001）審批，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR1900025358、ChiCTR1900025602）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）符合2017年《中國2 型糖尿病防治指南》[9]的糖尿病周圍神經(jīng)病診斷標準：明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木和感覺異常等）者，5 項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺和溫度覺）中任1 項異常；無臨床癥狀者，5 項檢查中任2 項異常，臨床診斷為DPN；有臨床癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導功能異常，確診DPN；（2）血糖控制基本穩(wěn)定，無糖尿病急性并發(fā)癥；（3）年齡≥60歲；（4）同意并簽署知情同意書。滿足上述全部選項者納入本研究。排除標準：（1）其他病因所致的周圍神經(jīng)病（頸腰椎病、格林巴利綜合征、腎功能不全、藥物的神經(jīng)毒性作用、嚴重肢體外傷、酗酒等）；（2）既往有其他神經(jīng)肌肉疾?。X血管病、腦外傷、帕金森病、重癥肌無力等）；（3）無法配合康復評估者。符合任意1 選項者不納入本研究。

1.3 血流評估 使用由上海大學通信與信息工程學院自主研發(fā)的雙波長激光散斑襯比成像儀（dual-wavelength laser speckle contrast imaging，dwLSCI）評估受試者的指尖、趾尖血流速度。該設備包括硬件與軟件部分，硬件部分通過USB 連接電腦后，打開軟件建立受試者的個人信息檔案，囑患者依次將左手、右手、左腳、右腳放入設備的指定位置（測試過程中受試者應保持平靜、沉默，避免移動），按照軟件設定的流程選擇測量的區(qū)域并持續(xù)記錄12 秒，將測量的數(shù)值取平均值。測量區(qū)域為指尖、趾尖末梢，約指甲蓋大小。

1.4 神經(jīng)傳導速度檢查 應用日本光電肌電圖誘發(fā)電位儀MEB-9400C 檢查2 組患者的運動神經(jīng)傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）及感覺神經(jīng)傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV），包括雙上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的MCV 與SCV，雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MCV 及腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的SCV。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗分析；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用獨立樣本Mann-Whitney U檢驗和2檢驗。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者雙上肢指尖、雙下肢趾尖的血流速度比較2 組左、右手的指尖血流速度無統(tǒng)計學差異(＞0.05)，左、右腳的趾尖血流速度差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

2.2 2 組患者雙上肢及下肢神經(jīng)傳導速度比較 2 組在雙上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的MCV 及SCV，雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MCV 及腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的SCV 方面均無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。見表3和表4。

3 討論

DPN 的發(fā)生發(fā)展與血流灌注的改變有一定的聯(lián)系，主要表現(xiàn)為毛細血管血流量減少，皮膚灌注減少，神經(jīng)組織可攝取的葡萄糖、氧分亦減少，進而導致神經(jīng)功能減退[10-11]。當前測量血流灌注的方法有磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、激光多普勒血流測量（laser Doppler flowmetry，LDF）及激光散斑襯比成像（laser speckle contrast imaging，LSCI）3 種[8，12]。MRA 能實現(xiàn)小口徑血管可視化，需要造影劑，在有鈣化或腎功能不全時慎用，且MRA僅對動脈系統(tǒng)的測量有效，成本較高[13]。LDF 在測量皮膚組織灌注時不用造影劑，也更加可靠，但在空間和時間上的分辨率均有所限制[14]。LSCI 則是一種無創(chuàng)的血流灌注評估方法，具有較好的空間和時間分辨率，能夠?qū)崟r監(jiān)測[15]。但是，LSCI 因其散射特性導致成像分布不均勻，無法準確反映皮膚表面灌注情況。dwLSCI 則解決了這一技術(shù)難題，有著無創(chuàng)、分辨率高、實時輸出、準確反饋皮膚灌注情況、測量時間短和操作簡易等諸多優(yōu)勢[8]。能夠作為康復科或社區(qū)快速了解DPN 患者訓練前后血流灌注改善情況的測量工具。

表1 2 組一般資料比較

糖尿病患者進行運動治療已是全球共識，在《中國糖尿病運動治療指南》中推薦患者每周至少保持150 min 的中等強度訓練，有DPN 而沒有急性潰瘍發(fā)生的患者也可以進行中等強度的負重運動[16]。運動對DPN 患者的影響是多個方面的，Kluding 等[5]對DPN患者進行為期16 周有監(jiān)督的有氧運動訓練后，發(fā)現(xiàn)患者的外周血流功能、心肺適能、疲勞狀況、肥胖均有所改善。但目前尚未見到有關(guān)運動對DPN 患者血流灌注的影響及其與DPN 嚴重程度的關(guān)系研究，可能的原因是以往血流灌注測量技術(shù)操作復雜或是難以精確反映灌注情況，開展相關(guān)研究存在著一定的困難。

本研究比較有無運動習慣的老年DPN患者上、下肢血流灌注，發(fā)現(xiàn)有運動習慣的DPN 患者雙下肢血流灌注比沒有運動習慣的患者好，而雙上肢血流灌注無差異。分析原因是DPN 往往先損害下肢周圍神經(jīng)，待疾病進展到一定程度，才會影響上肢周圍神經(jīng)，故血流灌注的變化主要體現(xiàn)在下肢，維持運動習慣對老年DPN 患者的血流灌注有正向影響。另外，2 組患者血流灌注的總體情況為左側(cè)稍低于右側(cè)，分析原因一是從血液生理學角度而言，左右側(cè)的血流灌注會存在一定的差異；二是患者左側(cè)的微血管病變可能較右側(cè)稍嚴重。本研究還發(fā)現(xiàn)運動習慣的有無對雙側(cè)上肢、下肢的神經(jīng)傳導速度影響不大，分析原因是DPN 對周圍神經(jīng)造成了不可逆損害，神經(jīng)功能的恢復比較困難。本研究存在一定的不足之處，如沒有采用量表對運動習慣進行更客觀的評估；樣本量較?。婚L期有規(guī)律的運動對DPN 患者血流灌注、神經(jīng)傳導速度的影響與機制亦需要后續(xù)深入研究，開展年齡、性別和糖尿病周圍神經(jīng)病嚴重程度相匹配的試驗，對患者進行運動監(jiān)督，盡可能規(guī)避混雜因素的干擾。

表2 2 組患者雙上肢指尖和雙下肢趾尖的血流速度（±s，cm/s）

表2 2 組患者雙上肢指尖和雙下肢趾尖的血流速度（±s，cm/s）

組別血流速度左手 右手 左腳 右腳有運動習慣組（ =31）無運動習慣組（ =27）images/BZ_29_299_1941_321_1965.png202.09±30.92 206.47±14.35-0.675 0.502 209.35±13.42 203.55±13.67 1.628 0.109 137.28±25.83 75.60±26.10 9.030＜0.001 140.55±27.00 86.76±18.51 8.715＜0.001

表3 2 組患者雙上肢神經(jīng)傳導速度（±s，cm/s）

表3 2 組患者雙上肢神經(jīng)傳導速度（±s，cm/s）

組別正中神經(jīng)左MCV 右MCV 左MCV 右SCV尺神經(jīng)左MCV 右MCV 左SCV 右SCV有運動習慣組（ =31）無運動習慣組（ =27）images/BZ_29_285_2473_307_2497.png54.01±7.85 53.34±6.53 0.349 0.728 48.63±10.59 50.32±6.69-0.727 0.471 47.86±5.49 46.59±7.43 0.707 0.483 47.31±5.98 45.43±6.86 1.037 0.305 49.69±4.90 48.68±6.13 0.684 0.497 52.72±7.71 54.47±7.01-0.893 0.376 46.69±9.40 47.89±5.86-0.574 0.569 48.76±3.06 47.50±5.87 1.009 0.318

表4 2 組患者雙下肢神經(jīng)傳導速度（±s，cm/s）

表4 2 組患者雙下肢神經(jīng)傳導速度（±s，cm/s）

組別正中神經(jīng)左MCV 右MCV 左MCV 右SCV尺神經(jīng)左MCV 右MCV 左SCV 右SCV有運動習慣組（ =31）無運動習慣組（ =27）images/BZ_29_290_3033_312_3057.png40.58±3.83 40.63±4.66-0.042 0.967 41.41±3.50 39.85±3.34 1.666 0.102 40.55±3.26 39.55±3.93 1.025 0.310 40.73±3.30 40.59±3.92 0.138 0.891 43.04±3.67 42.68±6.05 0.260 0.796 42.90±4.82 42.17±4.50 0.544 0.589 43.14±4.71 38.93±10.13 1.865 0.069 43.05±4.45 40.45±10.70 1.106 0.275

綜上所述，維持運動習慣對老年DPN 患者的下肢血流灌注有正向影響，增加了單位時間內(nèi)足部的血流量。