老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者平衡與神經(jīng)傳導(dǎo)速度的相關(guān)性研究

張淇，張燕，林奕芳，劉心華，鄭獻(xiàn)召，賈杰

1.上海體育學(xué)院運動科學(xué)學(xué)院，上海200438；2.焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南焦作454150；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200040

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最為常見的并發(fā)癥，50%的糖尿病患者最終會患上DPN，預(yù)計2030年全球DPN患者會高達(dá)2.36 億[1]。長期患有DPN 的患者遠(yuǎn)端感覺和肌肉力量逐漸喪失，感覺和運動神經(jīng)纖維慢性損傷，從而導(dǎo)致步態(tài)的改變以及平衡能力的下降[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，DPN 患者的步態(tài)穩(wěn)定性較非DPN 糖尿病患者差，更容易發(fā)生跌倒，這一問題在老年DPN患者身上更為明顯[3]。正常的步態(tài)運動依賴于完整的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的控制，而DPN 患者由于長期高血糖的暴露，造成了周圍神經(jīng)的損害，其中下肢周圍神經(jīng)損害更加明顯。因此，本研究主要通過評估老年DPN 患者的平衡功能，來探討老年DPN 患者的平衡與神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2019年8月河南焦作市人民醫(yī)院81 例老年糖尿病患者作為研究對象。詢問患者家族史、疾病史、既往史和服藥史，進(jìn)行身高、體重、腰圍和臀圍測量。同時以神經(jīng)傳導(dǎo)速度作為診斷DPN 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，將81 例老年糖尿病患者分為DPN 組和非DPN 組，其中DPN 組39 例，非DPN組42 例。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會（NO.2019M-006）和焦作市人民醫(yī)院倫理委員會（NO.2019001）審批，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR1900025358 和ChiCTR1900025602）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血糖控制基本穩(wěn)定，無糖尿病急性并發(fā)癥；（2）年齡、性別不限；（3）所有患者均符合2020年美國糖尿病協(xié)會（American diabetes association，ADA）糖尿病診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[5]和1999年世界衛(wèi)生組織關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（4）均簽署知情同意書。同時滿足所有選項即納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能獨立行走；（2）視物模糊；（3）下肢及足部有潰瘍；（4）認(rèn)知功能障礙；（5）患有腦梗死等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（6）足部畸形；（7）其他影響患者平衡功能的疾病；（8）高危跌倒風(fēng)險；（9）患者不配合。具備任1 選項者即排除。

1.3 平衡功能評估

1.3.1 評估條件 房間空曠明亮，無物品阻擋，環(huán)境安靜。將40 cm 的測量尺貼于墻上，將3 m 的測量尺貼于地面。正式測量前需給專人培訓(xùn)測量技巧和注意事項，反復(fù)練習(xí)。

1.3.2 評估內(nèi)容與方法（1）功能性伸展測試（functional reach test，F(xiàn)RT）：本實驗測量了患者向前伸展的穩(wěn)定性極限，測量人員要求被測試者將雙臂舉至與肩同高并同時與地面平行，指尖對準(zhǔn)“0”刻度線，被測試者在不移動雙腳的情況下盡量向前伸，期間要求被測試者不能彎腰，在穩(wěn)定性極限處握拳并保持3 秒，測量3 次，最后取3 次測量的平均值記錄。（2）計時站立走（timed up and go，TUG）：測試前需在地上提前準(zhǔn)備3m 長的刻度尺，要求測試者在“0”刻度線處坐在椅子上，測量人員發(fā)出指令讓患者起身行走，同時計時，患者需要走到3m 處然后轉(zhuǎn)身，回到原來的椅子上坐下，期間要求患者盡可能快速行走，最后記錄患者整個過程的時間。

1.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定

1.4.1 測定儀器和條件 使用日本光電公司生產(chǎn)的肌電圖誘發(fā)電位儀MEB-9400C 進(jìn)行測量，由肌電圖室專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行操作。同時保持環(huán)境溫度25℃左右，環(huán)境安靜，整個操作流程都在專門的屏蔽室進(jìn)行。

1.4.2 測定項目 老年糖尿病患者雙下肢的腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、脛后神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及腓淺神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.4.3 測量方法 患者取臥位，將地線接于患者上肢或者下肢，在正式測量前需在記錄點和刺激點用酒精棒擦拭。（1）腓總神經(jīng)：記錄電極放置在趾短伸肌，刺激電極分別在中踝和腓骨小頭處刺激，得到運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）；（2）脛后神經(jīng)：記錄電極放置在踇短展肌，刺激電極分別在內(nèi)踝和腘窩處刺激，得到運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度；（3）腓腸神經(jīng)：記錄電極放置在外踝，刺激電極放置外踝上小腿外側(cè)7cm 處，得到感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）；（4）腓淺神經(jīng)：記錄電極放置在足背外側(cè)，刺激電極放置在外踝上7 cm 處，得到感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組計量資料比較采用 檢驗；采用Pearson 相關(guān)分析研究老年DPN 患者平衡功能與神經(jīng)傳導(dǎo)速度的相關(guān)性；采用多元線性回歸分析老年DPN患者NCV、BMI、腰臀比和年齡與平衡功能下降的相關(guān)性。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料和平衡評估比較 共計81 例老年糖尿病患者，DPN 組：共計39 例，其中男性23 例，女性16 例，年齡為60～86 歲，平均年齡為（70.1±6.8）歲，平均腰臀比為（0.93±0.07），平均 BMI 指數(shù)為（24.61±3.45）kg/m2，平均FRT 為（12.28±5.76）m，平均TUG 為（14.41±3.94）s；非DPN 組：共計42例，其中男性20 例，女性22 例，年齡為60～84 歲，平均年齡為（69.2±6.6）歲，平均腰臀比為（0.92±0.07），平均BMI 指數(shù)為（25.51±3.21）kg/m2，平均FRT 為（13.38±8.03）m，平均TUG 為（11.89±5.88）s。2組間FRT 測試和TUG 測試差異均有統(tǒng)計學(xué)（＜0.05），其余一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

2.2 老年DPN 組平衡與下肢NCV 的相關(guān)性分析FRT測試與右腓腸感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的相關(guān)系數(shù)為0.328（＜0.05），呈正弱相關(guān)。TUG 測試與雙下肢腓總運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度的相關(guān)系數(shù)分別是-0.535（＜0.05）和-0.331（＜0.05），呈中等負(fù)相關(guān)；與左脛后運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度相關(guān)系數(shù)為-0.342（＜0.05），呈弱負(fù)相關(guān)；與左腓淺感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的相關(guān)系數(shù)為-0.480（＜0.05），呈中等負(fù)相關(guān)。見表1。

2.3 老年非DPN 組平衡與下肢NCV 的相關(guān)性分析 在老年糖尿病非DPN 組中，F(xiàn)RT 和TUG 都與下肢四條神經(jīng)的NCV 不存在相關(guān)性（＞0.05）。見表2。

2.4 老年DPN 組平衡能力與各因素的多元線性回歸分析 在老年DPN 組中，F(xiàn)RT 測試與NCV、BMI、腰臀比和年齡不存在相關(guān)性（＞0.05）。TUG 與NCV 和BMI 的線性回歸分析結(jié)果顯示R2分別為0.567 和0.211，具有較高的相關(guān)性（＜0.05）。見表3。

2.5 老年非DPN組平衡能力與各因素的多元線性回歸分析FRT 測試和TUG 測試與NCV、BMI、腰臀比和年齡均不存在相關(guān)性（＞0.05）。見表4。

3 討論

DPN 是由于因高血糖和心血管風(fēng)險，導(dǎo)致代謝和微血管改變的感覺運動多發(fā)性神經(jīng)病，其臨床表現(xiàn)具有對稱性和長期依賴性的特點[7-8]。其發(fā)病機(jī)制主要與生長因子和代謝途徑相關(guān)[9]，病理學(xué)表現(xiàn)為有髓和無髓纖維損失、Schwann 細(xì)胞病變、神經(jīng)脫髓鞘和軸索變性[10]。長期的DPN 可累及感覺、運動和自主神經(jīng)，致使手足感覺缺失、疼痛、麻木，最后甚至截肢、死亡，這也是糖尿病患者致死、致殘的重要原因[11]。截止目前，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查仍是診斷DPN 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尚媛媛等[12]對330 例糖尿病患者進(jìn)行肌電圖診斷分析，發(fā)現(xiàn)DPN 患者感覺神經(jīng)異常要多于運動神經(jīng)異常，下肢損傷多于上肢，其主要表現(xiàn)為雙下肢運動及感覺異常，其中運動神經(jīng)異常以遠(yuǎn)端運動神經(jīng)損害多見。

表1 老年DPN 組平衡與下肢NCV 的相關(guān)性

表2 老年非DPN 組平衡與下肢NCV 的相關(guān)性

表3 老年DPN 組平衡能力與各因素的多元線性回歸分析

表4 老年非DPN 組平衡能力與各因素的多元線性回歸分析

在過去的研究中，平衡功能障礙在老年DPN 患者中較為突出，長期的DPN 會造成感覺缺失，下肢骨骼肌萎縮與力量下降，并造成患者足底壓力以及步態(tài)的改變，從而導(dǎo)致老年人平衡功能下降并容易發(fā)生跌倒[13-14]。沈曄等[15]針對老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進(jìn)行平衡功能調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)DPN 組的老年人平衡功能較差，其中有跌倒史的DPN 患者動態(tài)平衡和靜態(tài)平衡能力較對照組差。李謹(jǐn)?shù)萚16]針對2 型糖尿病患者進(jìn)行動態(tài)平衡特點分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者運動控制能力下降也是導(dǎo)致DPN 平衡功能障礙的重要原因。目前，針對老年人的平衡功能評估方法較多，其中FRT 測試是一種廉價、可靠且有效的評估靜態(tài)平衡能力的方法[17]。TUG 測試是一種針對老年人的比較安全的動態(tài)平衡測試方法[18]。

目前，將老年DPN 平衡功能障礙與下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度做相關(guān)性分析的研究不多。本研究主要測定老年DPN 患者下肢的腓總神經(jīng)、脛后神經(jīng)、腓腸神經(jīng)與腓淺神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并同時測定了這些老年DPN 患者的平衡功能，探尋老年DPN 患者平衡功能與下肢周圍神經(jīng)損害的關(guān)系。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示老年DPN 組平衡功能較非DPN 組差，老年DPN組的FRT 與下肢右腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度存在著正弱相關(guān)，與其他神經(jīng)傳導(dǎo)速度相關(guān)性較差，TUG 和下肢四條神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度存在較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)，而老年非DPN 組平衡與神經(jīng)傳導(dǎo)速度不存在相關(guān)性。同時老年DPN 組的TUG 與神經(jīng)傳導(dǎo)速度相關(guān)性較FRT 大，這提示下肢周圍神經(jīng)損害導(dǎo)致的動態(tài)平衡障礙比靜態(tài)平衡障礙更為明顯，老年DPN 患者在步行或者下肢在做一些動態(tài)活動時更容易發(fā)生跌倒。最后的研究結(jié)果與Wang 等[19]的結(jié)論部分一致。

多元線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，在老年非DPN 組中，F(xiàn)RT 與TUG 跟NCV、BMI、腰臀比和年齡的相關(guān)性不大。在老年DPN 組中，F(xiàn)RT 的下降與上述四個因素相關(guān)性不大，而TUG 的下降與NCV 和BMI具有相關(guān)性，其中與NCV 有著較大的相關(guān)性（R2=0.567），這提示NCV 的下降是老年DPN 患者動態(tài)平衡的危險因素，同時動態(tài)平衡能力下降與NCV 的關(guān)系比靜態(tài)平衡能力下降更為密切。

本研究也存在一定的局限性，本研究樣本數(shù)量較少，可能導(dǎo)致分析結(jié)果存在一定的偏倚；研究對象均來自同一家醫(yī)院，缺乏代表性，會造成一些選擇性的誤差；同時平衡評估內(nèi)容比較單一，種類較少。未來的研究需多中心進(jìn)行以采集更多的樣本量，同時將平衡評估內(nèi)容改為比較準(zhǔn)確地數(shù)字化評估以得到更加準(zhǔn)確地數(shù)據(jù)，避免誤差。

綜上，老年DPN 下肢整體的神經(jīng)傳導(dǎo)速度與平衡相關(guān)，這表明了下肢周圍神經(jīng)的損害也可能是造成老年DPN 患者平衡功能障礙的原因之一。