通識教育視閾下醫(yī)學(xué)教育課程的設(shè)計與實踐

張 玥，于智恒，錢文溢，張懷平，喻榮彬

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，江蘇 南京 211166；2.河海大學(xué)社科處，江蘇 南京 210098；3.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究所，4.教務(wù)處，江蘇 南京 211166

20 世紀(jì)以來，通識教育理念及相應(yīng)的課程設(shè)置成為歐美國家公認(rèn)的人才培養(yǎng)目標(biāo)和實施路徑。在中國，醫(yī)學(xué)因其相對較“?！钡膶W(xué)科背景，導(dǎo)致高等醫(yī)學(xué)教育一度缺乏通識的課程設(shè)計和設(shè)置。近年來，高等教育國際化帶來教育理念和行為上的國際間接軌與合作，我國的綜合性大學(xué)（設(shè)有醫(yī)學(xué)院）和獨立設(shè)置醫(yī)科大學(xué)均結(jié)合國情、校情實際，將通識教育理念貫穿到學(xué)校教學(xué)實際中。

一、通識教育理念與國內(nèi)外大學(xué)的踐行

哈佛紅皮書《自由社會中的通識教育》（General Education in a Free Society）作為通識教育發(fā)展中的里程碑，奠定了通識教育的世界性格局。哈佛大學(xué)通識教育課程體系從最初的五個模塊（歷史和社會分析、文學(xué)藝術(shù)、外國文化、道德推理、自然科學(xué)相關(guān)課程）經(jīng)歷多次調(diào)整發(fā)展為最新的八個模塊，分別為審美與闡釋、文化與信仰、經(jīng)驗理性、道德理性、生命科學(xué)、物理科學(xué)、世界社會和世界中的美國［1］。特征為結(jié)構(gòu)上的“分布模式”，內(nèi)容上的“方法領(lǐng)先”［2］，輔以大班講座、小班討論的教學(xué)形式。哥倫比亞大學(xué)是美國最早推行通識教育核心課程的大學(xué)之一。核心課程的意義在于使學(xué)生在入學(xué)早期獲得對學(xué)習(xí)興趣和潛力的自我認(rèn)知，從而在三年級步入專業(yè)課學(xué)習(xí)時有的放矢。哥倫比亞大學(xué)核心課程包括當(dāng)代文明、文學(xué)人文、美術(shù)人文、音樂人文、主要文化、外語、大學(xué)寫作、自然科學(xué)前沿、自然科學(xué)、體育等共計十門。其中，除主要文化、外語、自然科學(xué)和體育，其他均為必修課。特征為內(nèi)容上的“偉大作品”，形式上的小班教學(xué)。當(dāng)然，還有諸多其他大學(xué)采用個性化的方式完成通識教育的課程融合，如芝加哥大學(xué)使用“經(jīng)典名著閱讀計劃”（Great Books），建立貫穿大學(xué)四年的“共同核心科目”（common core course）等。雖然哥倫比亞大學(xué)的通識教育共同必修課似乎更接近通識教育的本意，體現(xiàn)出課程內(nèi)容及形式的內(nèi)在一致性，但在規(guī)模已經(jīng)或即將進(jìn)入普及化階段的各國高等教育來說，小班教學(xué)無疑是巨大的挑戰(zhàn)：由于師資水平導(dǎo)致授課班級教學(xué)質(zhì)量的參差、對師資數(shù)量的支持要求等使更多的大學(xué)在通識教育課程設(shè)計上仍然參考哈佛模式。

國內(nèi)較早引入哈佛模式的綜合性大學(xué)（設(shè)有醫(yī)學(xué)院）是復(fù)旦大學(xué)和南京大學(xué)。復(fù)旦大學(xué)建設(shè)核心課程近180門［3］，將之分為六大模塊，分別為：文史經(jīng)典與文化傳承、哲學(xué)智慧與批判性思維、文明對話與世界視野、科技進(jìn)步與科學(xué)精神、生態(tài)環(huán)境與生命關(guān)懷、藝術(shù)創(chuàng)作與審美體驗。特征為名師和教授授課，以小班討論、助教輔助、網(wǎng)絡(luò)互動等形式為補充。南京大學(xué)建設(shè)有通識課程122門［4］，分為七大模塊，分別為：中國歷史與民族文化、世界歷史與世界文明、價值觀與思維方法、科技進(jìn)步與生命探索、經(jīng)濟發(fā)展與社會脈動、文化藝術(shù)與美感、跨文化溝通與人際交往。特征是重組教學(xué)內(nèi)容、名師領(lǐng)銜、團隊式教學(xué)，并且富有新意地編寫《南大讀本》，打造“悅讀經(jīng)典計劃”，學(xué)生的閱讀納入通識學(xué)分。比較發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)大學(xué)在貫徹通識教育理念的前提下，結(jié)合本校實際，建立富有本校特色的通識教育課程體系，如南京大學(xué)更傾向于人文類課程的數(shù)量要求，非人文社科類的學(xué)院只要求做精一門通識教育課程。

早在2001年，國際醫(yī)學(xué)教育組織IIME（Institute for International Medical Education）制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中，就明確把“醫(yī)學(xué)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理”、“交流和溝通技能”、“批判性思維”作為本科醫(yī)學(xué)教育的基本模塊；緊接其后，WFME（World Federation of Medical Education）又把人文學(xué)科素養(yǎng)、溝通能力和醫(yī)學(xué)倫理提升到與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床技能同樣重要的指標(biāo)而予以規(guī)定。這樣的要求與通識教育理念不謀而合：世界高等醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)發(fā)生了從培養(yǎng)專業(yè)“操刀手”到關(guān)注“全人教育”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育的屬性不應(yīng)只停留在專業(yè)上，而是教育屬性基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)，這是通識教育落實到醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中的最佳詮釋。但無一例外的是，獨立設(shè)置醫(yī)科大學(xué)普遍存在學(xué)科較為集中、缺乏通識師資儲備等問題，解決這一問題的有效思路是引導(dǎo)教師在專業(yè)課教學(xué)中滲透人文精神，倡導(dǎo)教師在人文類必修課中融合國家要求和醫(yī)學(xué)人文。但目前，我國醫(yī)科類大學(xué)主要通過增加人文類選修課程來彌補通識教育的不足。

二、我國醫(yī)科大學(xué)通識教育選修課程的實施情況

研究選取具有地區(qū)代表性的四所醫(yī)科大學(xué)，比較分析四所大學(xué)人文類選修課程的建設(shè)和實施情況。

南方醫(yī)科大學(xué)2017年度共計開設(shè)全校公選課196門，其中，人文類課程共計115門，占公選課總數(shù)比為58.67%，除去上下學(xué)期重復(fù)開設(shè)課程后共計73 門，人文社科類選修課比例降至37.24%［5］。首先，人文類公選課開設(shè)單位主要為學(xué)校通識教育部、馬克思主義學(xué)院和外國語學(xué)院，但學(xué)校行政部門和其他學(xué)院師資的加入拓寬了課程的范圍，如中醫(yī)藥學(xué)院開設(shè)“中醫(yī)養(yǎng)生格言選讀”、臨床醫(yī)學(xué)院開設(shè)“跟《實習(xí)醫(yī)生格蕾》學(xué)醫(yī)學(xué)英語”充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)與人文的融合，團委開設(shè)“西方交響樂欣賞”、宣傳部開設(shè)“詩書畫欣賞”等有效利用了學(xué)校協(xié)同單位的優(yōu)勢。其次，該校公選課信息極為清晰，課程名稱、開課學(xué)院、課程類別、開設(shè)學(xué)期等內(nèi)容均能在學(xué)校官網(wǎng)查詢，對課程類別進(jìn)行自然科學(xué)、人文社科、生命科學(xué)、體育四大類劃分，體現(xiàn)學(xué)校教學(xué)管理的精細(xì)化和對通識課程的精心設(shè)計，但上下學(xué)期課程重復(fù)率問題是其不足。

首都醫(yī)科大學(xué)全校公選課共計105 門，其中人文類課程共計39 門，占比37.14%［6］。首先，學(xué)校公選課注明了每個課程課時數(shù)和學(xué)分?jǐn)?shù)的區(qū)別，開設(shè)學(xué)院信息，其中，衛(wèi)生管理與教育學(xué)院開設(shè)人文社科類課程31門，占此類課程總數(shù)的近80%。這體現(xiàn)了該學(xué)院在人文社科方面的優(yōu)勢，但也顯示出其他學(xué)院和職能部門在此類課程建設(shè)中的缺失。其次，學(xué)校聯(lián)合多所名校，開設(shè)綜合素養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)選修課206門，其中多數(shù)為人文社科類選修課程，一定程度上彌補了醫(yī)科大學(xué)通識教育師資的欠缺。

中國醫(yī)科大學(xué)在選修課設(shè)計上別具匠心。以該校2017—2018年度第一學(xué)期選修課程為例［7］：①人文類選修課程根據(jù)年級劃定范圍，如2017級學(xué)生本學(xué)期選修課均為人文社科類，共計19 門；2016級學(xué)生選修課25 門，其中人文類課程8 門；2015 級學(xué)生選修課23 門，無人文社科類課程；2014 級學(xué)生選修課36 門，其中人文類課程5 門。這其實是通識教育核心課程建設(shè)的思路體現(xiàn)。②學(xué)校規(guī)定畢業(yè)生必須修滿4 個學(xué)分的人文課程，因此大四學(xué)生選修課程設(shè)計中設(shè)有5 門人文課程，以彌補三年間未修滿學(xué)分的學(xué)生選修，體現(xiàn)了以生為本的人文情懷。③針對2017 級學(xué)生，學(xué)校增設(shè)了1 學(xué)分人文社科類（創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)類）課程，先期開設(shè)23 門，是國家導(dǎo)向在高等教育領(lǐng)域的具體落實。

南京醫(yī)科大學(xué)對選修課有如下規(guī)定：①新開選修課程需要在學(xué)校e-learning 平臺建立網(wǎng)絡(luò)課程，配合實際教學(xué)才可通過教務(wù)部門的批準(zhǔn)；②選修課程上下學(xué)期不可重復(fù)開設(shè)；③課程人數(shù)設(shè)置為30～150人，不足30 人不予開設(shè)；④鼓勵教師開設(shè)選修課，尤其是人文類選修課程，在現(xiàn)有課程無法滿足學(xué)生實際需求時，才可引入他校優(yōu)秀課程和部分優(yōu)秀線上課程。和上述學(xué)校相比，2017年度全校公選課共計116門，其中人文社科類選修課51門，占比40.48%［8］；但引入他校資源和線上資源的課程共計27門，均為人文課程。一方面，顯示出學(xué)校管理部門對此類課程的重視；另一方面，也顯示出此類課程儲備師資的不足。

通識教育選修課作為獨立設(shè)置醫(yī)科大學(xué)課程系統(tǒng)中的有效補充，一定程度上彌補了此類院校人文課程的不足。但通識教育理念落實到醫(yī)學(xué)教育實際中的根本要義在于打通醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)有課程模塊的壁壘，通過通識課程設(shè)計實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人才全人教育的轉(zhuǎn)變。

三、基于通識的醫(yī)科大學(xué)課程體系設(shè)計——以南京醫(yī)科大學(xué)為例

南京醫(yī)科大學(xué)將通識教育理念與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育實際相結(jié)合，在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育現(xiàn)有框架內(nèi)合理建構(gòu)通識課程體系。具體體現(xiàn)為：①以人文社科類的公共必修課、選修課和醫(yī)學(xué)人文課程的有效銜接覆蓋學(xué)生學(xué)習(xí)過程；②以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和臨床技能訓(xùn)練中的人文滲透貫穿醫(yī)學(xué)本科教育全過程；③通過PBL 課程打通上述二者間的界限，既包括教學(xué)內(nèi)容的打通，也包括師資間的流動。具體如圖1所示。

公共必修課均可視為通識教育課程，主要包括思想政治理論課、英語、計算機、軍訓(xùn)與體育課程。該校結(jié)合學(xué)校實際，提出“思政課程、課程思政”的教學(xué)改革要求，落實到教學(xué)實踐主要體現(xiàn)在以下幾點：①人文課程教師承擔(dān)部分思政課程教學(xué)，將醫(yī)學(xué)人文理念與國家加強文化自信、傳承文化創(chuàng)新的理念相結(jié)合；②要求名師、教授（副教授）上講臺，將名師傳道授業(yè)的精華傳授給大一新生，“醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”課程聯(lián)合學(xué)校和附屬醫(yī)院優(yōu)秀師資為新生開啟醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)之門；③鼓勵學(xué)校職能部門的成熟師資進(jìn)入思政課教學(xué)隊伍，如黨辦、宣傳部、團委、學(xué)工等協(xié)同部門的有機配合。人文類選修課作為必修課程的有效補充和內(nèi)容延伸，起到很好的文化導(dǎo)向功能。醫(yī)學(xué)人文課程除公共必修課中的“醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”和選修課中的“醫(yī)學(xué)哲學(xué)”、“醫(yī)學(xué)史”等，在大四、大五階段，主要以“衛(wèi)生法學(xué)”、“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”和“醫(yī)患溝通學(xué)”三門課程作為前期人文課程的銜接。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和臨床技能訓(xùn)練作為學(xué)校課程體系的另一條線索，將“課程思政”理念貫徹到教學(xué)實際中，通過專業(yè)教育中的人文滲透讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中收獲利他之心與醫(yī)德教育。

公共課與醫(yī)學(xué)人文課程、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床技能訓(xùn)練課程，這樣的兩條線索貫穿了該校本科醫(yī)學(xué)教育過程，但如何打破課程模塊界限、建立兩條線索之間的關(guān)聯(lián)，該校引入基于問題學(xué)習(xí)（problembased learning，PBL）課程教學(xué)實現(xiàn)了上述突破。PBL 課程教學(xué)設(shè)計為通識課程（6 學(xué)時）、基礎(chǔ)課程（90 學(xué)時）、臨床課程（90 學(xué)時）三個階段，覆蓋到本科醫(yī)學(xué)教育全過程。學(xué)校設(shè)立PBL 導(dǎo)師庫和案例庫，以案例為基礎(chǔ)，通過導(dǎo)師引導(dǎo)、學(xué)生自學(xué)、課堂討論、鞏固知識點的師生互動過程，幫助學(xué)生建立學(xué)習(xí)興趣，扭轉(zhuǎn)學(xué)生學(xué)習(xí)方式：①PBL教學(xué)打通了學(xué)科間的壁壘。通識和基礎(chǔ)課程階段，重在培養(yǎng)學(xué)生愛護生命的醫(yī)學(xué)人文精神和探索求真的科研勇氣，并配合專業(yè)課教學(xué)進(jìn)度，從引導(dǎo)學(xué)生涉獵查閱文獻(xiàn)到融入法學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等知識關(guān)聯(lián)，再到與病理、解剖、生化、免疫等基礎(chǔ)知識的關(guān)系，直至引入臨床常見的急癥病例；臨床課程階段，注重塑造學(xué)生溝通交流、團隊合作、批判性思維和臨床整體思維能力，因而將器官系統(tǒng)為中心的整合案例和多系統(tǒng)疾病的整合病例注入教學(xué)，幫助學(xué)生實現(xiàn)向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。學(xué)生課程成績由導(dǎo)師打分、學(xué)生互評和現(xiàn)場答辯三部分構(gòu)成，通過形成性評價幫助學(xué)生持續(xù)改進(jìn)。②PBL 教學(xué)實現(xiàn)了師資間的流動。學(xué)校每學(xué)期舉辦一次導(dǎo)師培訓(xùn)班，各學(xué)院的教師均可報名，但需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并編寫PBL 案例直至通過評審后，才可獲得導(dǎo)師資格。組建好的導(dǎo)師團隊接受學(xué)生和督導(dǎo)的考核，每學(xué)期導(dǎo)師進(jìn)行淘汰和增選。目前看來，該校PBL 教學(xué)效果良好，獲得學(xué)生好評［9］。

學(xué)校將本科教學(xué)實踐經(jīng)驗提升為學(xué)校的HOPE教學(xué)理念和I-CARE 人才培養(yǎng)模式。HOPE 是指人文導(dǎo)向（humanity）、結(jié)果導(dǎo)向（outcome）、問題導(dǎo)向和實踐導(dǎo)向（problem & practice）、循證導(dǎo)向（evidence）。I-CARE 是指以學(xué)生興趣（interesting）為中心，通過教師引導(dǎo)（inducing）和師生互動（interactive），塑造學(xué)生的崗位勝任力（competence），這需要教師以賞識教育（appreciation）、責(zé)任意識（responsibility）和教學(xué)熱情（enthusiasm）來完成。醫(yī)學(xué)人文塑造作為學(xué)校教學(xué)工程之一，將持續(xù)落實通識教育理念，建構(gòu)優(yōu)化的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育體系。

四、我國醫(yī)科大學(xué)通識教育課程實踐的持續(xù)性改進(jìn)

通識教育作為現(xiàn)代大學(xué)的“標(biāo)配”，其理念具有世界性，但實踐卻因各國國情、各校校情而應(yīng)有更具特色的發(fā)揮。以研究中的案例學(xué)校為例，學(xué)校對于本科教學(xué)的重視程度空前，但這并不就意味著教學(xué)質(zhì)量一定會得到正向改進(jìn)。

（一）理念層面

高等教育發(fā)展需要在內(nèi)部適切性與外部適切性之間找到平衡。專業(yè)教育來自于外部環(huán)境對高等教育的要求，自由教育和通識教育是高等教育系統(tǒng)內(nèi)部永恒不變的規(guī)約；但二者之間并非對立關(guān)系。通識教育在美國，也不是完全中立的教育設(shè)計，其本身就是通過“隱性教育”和“隱性課程”來引導(dǎo)學(xué)生價值觀的樹立。因此，在中國，醫(yī)科大學(xué)尤其是獨立設(shè)置醫(yī)科大學(xué)更應(yīng)立足于打破學(xué)科界限和課程壁壘、發(fā)展交叉學(xué)科、重視通識教育的開展；同時，用社會主流價值觀引導(dǎo)高校通識教育，以利他而非利己作為醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求，才是通識教育的合理實現(xiàn)。

從另一個層面來說，通識教育理念的本土化也是必須面對的問題。我國民國時期的著名大學(xué)校長羅家倫曾就高等教育如何處理國際化與本土化的問題做出深刻論述：中國以往教育的最大問題在于“抄了旁人的現(xiàn)成制度和方法，就整個兒拋棄自家固有的制度和特點”，而且“不只是制度上的抄襲，就是在思想上也是抄襲他人的”。抄襲的結(jié)果是“抄襲人家的愈多，愈覺得雜亂無章，弄得全國的教育，成了一個大混亂的狀態(tài)”。因而，“教育政策與制度，是要觀察中國民族實際情形，國際現(xiàn)勢，與歷史的演化而確定的。完全是自己民族的產(chǎn)物，不是人家的東西；是創(chuàng)造的，而不是抄襲的?！保?0］羅先生顯然為我們揭示了照搬與創(chuàng)新之間的關(guān)系，但通識教育在中國，目前還沒有可以與“哈佛紅皮書”并論的綱領(lǐng)性文件。中國高等教育有其特殊的歷史傳統(tǒng)和環(huán)境，醫(yī)學(xué)高等教育有其特殊的學(xué)科屬性和要求，都需要具體問題具體分析。

（二）實踐層面

首先，國內(nèi)高校對通識教育的重視程度不一，且這種理念是否落到實處需要商榷。如高校是否建立具有充分代表性和權(quán)威性的專門委員會來負(fù)責(zé)總體規(guī)劃設(shè)計；在實施過程中是否有過程性的監(jiān)督、管理和評估；相關(guān)制度規(guī)定是否只是少數(shù)改革者的個人選擇而無法發(fā)揮系統(tǒng)性效應(yīng)，甚至只起到表面文章的作用；通識教育到底是整體性的規(guī)劃布局還是專業(yè)教育之外的“甜點”或“加餐”等。

其次，人文與思政融合，PBL教學(xué)實現(xiàn)了教學(xué)內(nèi)容和師資之間的流動，但無法避免的是，課程的專業(yè)性、系統(tǒng)性和結(jié)構(gòu)化等方面可能在短期內(nèi)出現(xiàn)問題。因此，是否有更為合理的方式和途徑建立更為有效的通識教育課程系統(tǒng)仍然需要思考，如關(guān)于通識教育隱性課程、非正式通識課程的融合等。同時，醫(yī)科大學(xué)通識教育課程尤其是人文類課程數(shù)量嚴(yán)重不足、質(zhì)量有待考證、校本師資匱乏、教師缺乏熱情、教學(xué)流于形式等實際難題，折射出國家高等教育制度、學(xué)校高等教育管理存在改進(jìn)的空間：來自國家層面的整體規(guī)劃、學(xué)校層面的合理布局、學(xué)院層面的制度保障，以及如何激勵教師加大對人文類課程的建設(shè)投入等。因此，在中國，通識教育基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育實現(xiàn)，仍然任重而道遠(yuǎn)。