基于主成分分析法的多專業(yè)一體化診療平臺效益綜合評價研究

杜 蕾，蔡旭兵

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京市中醫(yī)院改革辦，江蘇 南京 210001；3.南京市衛(wèi)生健康委員會，江蘇 南京 210019

多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary treatment，MDT）模式以整合醫(yī)學(xué)為理念，針對特定疾病，整合多個學(xué)科資源，為患者制定最佳診療方案，這種模式已經(jīng)成為我國改善衛(wèi)生服務(wù)的重要手段［1］。國家中醫(yī)藥管理局自2012年以來，鼓勵發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢開展中醫(yī)診療創(chuàng)新模式［2］，中醫(yī)多專業(yè)一體化診療模式正是多學(xué)科協(xié)作診療模式在中醫(yī)藥領(lǐng)域的拓展和延伸。隨著中醫(yī)多學(xué)科診療模式試點工作的全面開展，切實為患者提供了優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥診療服務(wù)，取得了良好的社會效應(yīng)。在國家要求加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核的背景下［3-4］，多專業(yè)一體化診療平臺作為提高醫(yī)院服務(wù)能力和服務(wù)效率的重要途徑之一，目前尚未建立專門的績效評價指標(biāo)體系及監(jiān)測機(jī)制。因此，本研究旨在以某三甲中醫(yī)院中風(fēng)多專業(yè)一體化診療平臺為例，對診療平臺運行的醫(yī)療服務(wù)效率和費用控制相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合評價分析，以評促建，為多專業(yè)一體化診療平臺的綜合評價提供參考依據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)多專業(yè)一體化診療平臺的可持續(xù)發(fā)展。

一、資料和方法

（一）資料來源

本文研究對象為某中醫(yī)院中風(fēng)多專業(yè)一體化診療平臺，數(shù)據(jù)來源于2014—2019年醫(yī)院報表及醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）。通過對公立醫(yī)院績效考核評價以及大量文獻(xiàn)研究，以國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)、三級公立中醫(yī)院績效考核指標(biāo)以及國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)院管理評價指南》為參考依據(jù)，綜合相關(guān)專家的意見，結(jié)合目前多專業(yè)一體化診療平臺發(fā)展現(xiàn)狀，從醫(yī)療服務(wù)效率及費用控制這兩個維度出發(fā)，分別擬定四個指標(biāo)為關(guān)鍵指標(biāo)。選取的這些定量指標(biāo)可操作性強(qiáng)、有一定的代表性，醫(yī)療服務(wù)效率維度指標(biāo)包括門診人次、住院人次、平均住院日、病床使用率；費用控制維度指標(biāo)包括人均住院費、藥占比、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費。

（二）研究方法

采用主成分分析法，利用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

主成分分析法（principal components analysis，PCA）是一種比較客觀的綜合評價方法，利用降維思想，將原先多個變量轉(zhuǎn)化為少數(shù)幾個綜合變量作為主成分，計算主成分得分后算出綜合評價值，最后對評價對象進(jìn)行比較排序［5］。主成分分析法能消除指標(biāo)之間的多重共線性，最大程度涵蓋原來多個指標(biāo)的主要信息，同時反映出指標(biāo)間的相互關(guān)系［6］。

主成分分析法的步驟為：①原始數(shù)據(jù)趨同化處理。對選定的指標(biāo)進(jìn)行趨同化數(shù)據(jù)處理，其中平均住院日、藥占比、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費這3個指標(biāo)屬于逆向指標(biāo)，先取倒數(shù)再乘以100，轉(zhuǎn)化為正向指標(biāo)。②數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。對所有指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，得到標(biāo)準(zhǔn)化Z值（表1）。③對標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO 和Bartlett’s 球形檢驗。KMO 檢驗系數(shù)分布在0～1，結(jié)果系數(shù)值大于0.5，則認(rèn)為樣本符合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理的要求；Bartlett’s球形檢驗?zāi)康氖谴_定所提供的數(shù)據(jù)是否為多元正態(tài)分布的總體，如果差異檢驗的F值顯著，則說明數(shù)據(jù)來自正態(tài)分布，可以做進(jìn)一步分析［7］。SPSS 統(tǒng)計結(jié)果顯示，醫(yī)療服務(wù)效率及費用控制指標(biāo)的KMO值分別為0.645、0.533，均大于0.5，并且Bartlett’s檢驗結(jié)果顯著性概率分別為＜0.001、0.001，均小于0.05，說明所選擇的指標(biāo)適合采用主成分分析法。④確定主成分個數(shù)及計算綜合評價值。分別對兩個維度的指標(biāo)進(jìn)行降維處理，得到相關(guān)系數(shù)矩陣和因子載荷矩陣、指標(biāo)的主成分、特征值、方差貢獻(xiàn)率等。其中醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)確定了1 個主成分，累計方差貢獻(xiàn)率為95.449%；費用控制指標(biāo)確定2 個主成分，累計方差貢獻(xiàn)率為99.231%。以對應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率為權(quán)數(shù)，按公式計算出各類指標(biāo)的主成分得分并排序（表2、表3），最后再進(jìn)行綜合評分排序（表4）。

二、結(jié) 果

（一）服務(wù)效率評價結(jié)果

由表2 可見，中風(fēng)多專業(yè)一體化診療平臺醫(yī)療服務(wù)效率綜合得分2019年最高，2014年最低。2016—2019年一體化診療平臺的服務(wù)效率逐年遞增。2019年以前，由于醫(yī)院本身地理位置的限制，床位資源有限，床位使用基本是超負(fù)荷運轉(zhuǎn)。2014—2018年病床使用率均在100%以上，2014年達(dá)到了115%，根據(jù)《醫(yī)院管理評價指南》，三級綜合醫(yī)院評價指標(biāo)病床使用率參考值為85%～93%，病床使用率并不是越高越好，需在一定范圍內(nèi)平穩(wěn)提升才能得到資源利用的最優(yōu)化。2019年該院整體搬遷，床位的擴(kuò)張，使中風(fēng)多專業(yè)一體化診療平臺住院人次大幅度提升，但病床使用率沒有相應(yīng)提高，這是規(guī)模擴(kuò)張過渡期間必須經(jīng)歷的一個過程。相較于前5年，2019年平均住院日最短，住院人次也顯著提升，這是其醫(yī)療服務(wù)效率綜合得分最高的原因。

（二）費用控制評價結(jié)果

表3 顯示，中風(fēng)多專業(yè)一體化診療平臺費用控制綜合得分由高到低依次為2019年、2018年、2017年、2014年、2016年、2015年。人均住院費逐年降低，2015—2019年費用控制情況逐年改善，2014—2015年出現(xiàn)了轉(zhuǎn)折點，可能與該院2015年實行藥品零差率政策，診療平臺工作人員的外出進(jìn)修、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)等情況增多造成人員緊張有關(guān)，消耗的衛(wèi)生材料費控制力度不夠，2016年開展新技術(shù)診療后情況有所改善，并呈現(xiàn)費用逐年下降趨勢。

（三）服務(wù)效率和費用控制綜合評價結(jié)果

由表4 可見，綜合評價排名由高到低依次是2019年、2018年、2017年、2015年、2016年、2014年，說明醫(yī)療服務(wù)效率最高、費用控制效果最好的是2019年，這和該院開展中風(fēng)多專業(yè)一體化診療平臺實際取得“療效提高、病程縮短、減輕患者負(fù)擔(dān)”的成效基本一致，說明主成分分析法評價效果具有一定的客觀性和科學(xué)性。

三、討 論

通過主成分分析法對中風(fēng)多專業(yè)一體化診療平臺近6年的績效指標(biāo)進(jìn)行評價并綜合排序，結(jié)合診療平臺現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題提出相應(yīng)建議，對于提高多專業(yè)一體化診療平臺的效益及整體發(fā)展有著重要意義。

表2 服務(wù)效率評分及排名

表3 費用控制評分及排名

表4 服務(wù)效率及費用控制綜合排名

（一）提高資源利用率，提升服務(wù)效率

1.縮短平均住院日

某中醫(yī)院中風(fēng)多專業(yè)一體化診療平臺近6年的醫(yī)療服務(wù)效率的綜合評價得分顯示，縮短平均住院日是提升多專業(yè)一體化診療平臺服務(wù)效率的關(guān)鍵。平均住院日的縮短，提高了病床使用率，使衛(wèi)生資源得到有效利用，才能發(fā)揮最大的成本—經(jīng)濟(jì)效益［8］。多專業(yè)一體化診療平臺采用中醫(yī)創(chuàng)新多專業(yè)協(xié)作診療方式，讓患者在一個科室、一張病床上完成所有診療，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高預(yù)后水平［9］，降低了患者輾轉(zhuǎn)在多個科室住院的總時長，改善患者的就醫(yī)體驗。

2.合理使用病床資源

病床使用率是直接反映病床資源使用情況的主要指標(biāo)，使用率低，說明病床有空閑，利用不到位；使用率過高，說明病床負(fù)擔(dān)過重，對病房管理和醫(yī)療質(zhì)量都會有影響［10］。多專業(yè)一體化診療平臺規(guī)模的擴(kuò)張為診療平臺的迅速發(fā)展提供了富余的病床資源，增強(qiáng)了患者的收治能力，住院患者數(shù)提高，經(jīng)濟(jì)效益也會有所提高。在擴(kuò)張初期出現(xiàn)病床使用率不高的情況，可以考慮跨科借床，暫時將空余床位資源進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部調(diào)整，控制多專業(yè)一體化診療平臺的成本，降低不必要的支出，有效提升資源利用率。

3.采用精細(xì)化管理模式

診療平臺的管理模式必須由粗放式規(guī)模擴(kuò)張向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，這也是我國現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的一項重要內(nèi)容。精細(xì)化管理需要以完善的規(guī)章制度為基礎(chǔ)，從人、財、物等多方位進(jìn)行環(huán)節(jié)管控，提高有限醫(yī)療資源的合理利用，提升醫(yī)療服務(wù)效率。避免純粹依靠診療平臺負(fù)責(zé)人的個人影響力推動平臺發(fā)展的情況，需要整個團(tuán)隊的協(xié)作互助以及各個診療階段流暢銜接。依靠信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，開展互聯(lián)網(wǎng)線上問診、遠(yuǎn)程會診等診療活動，方便患者與專家之間的溝通，為患者提供方便優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。開設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”通道，讓行動不便的患者足不出戶就能體驗到中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)，加快患者的術(shù)后康復(fù)。

（二）堅持以公益性為導(dǎo)向，控制費用不合理增長

我國的醫(yī)療服務(wù)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)［11］，多專業(yè)一體化診療模式作為中醫(yī)創(chuàng)新診療模式，為患者提供一站式服務(wù)，避免患者在多科室之間來回奔波，減少重復(fù)掛號、過度治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著藥品和耗材零差率的政策相繼出臺，嚴(yán)格控制耗材的來源渠道和開支，避免醫(yī)生因利益驅(qū)使而通過藥品、耗材、檢查等途徑增加不合理收入；同時提高診療技術(shù)水平，通過提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。建立規(guī)范診療臨床路徑，規(guī)范診療行為，提高診療效率。

多專業(yè)一體化診療平臺必須堅持以公益性為導(dǎo)向，不能過分關(guān)注以經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收為主的績效指標(biāo)，讓醫(yī)生回歸到本職專業(yè)，通過開展新技術(shù)診療服務(wù)，提高科研和臨床實踐能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時降低藥占比、衛(wèi)生材料費占比，主動控制費用的不合理增長情況。

（三）加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，促進(jìn)診療平臺學(xué)科發(fā)展

人才是醫(yī)院發(fā)展的最基本資源，也是重點?？平ㄔO(shè)發(fā)展水平的決定因素［12］。多專業(yè)一體化診療平臺依托重點?？苾?yōu)勢，整合多學(xué)科專業(yè)人才團(tuán)隊開展協(xié)作診療，所以加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)是根本。

建立結(jié)構(gòu)合理的人才隊伍梯隊，加大高層次人才的引進(jìn)，注重診療平臺現(xiàn)有后備人才的儲備和培養(yǎng)。鼓勵現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員通過“西學(xué)中”、師承名老中醫(yī)等多種學(xué)習(xí)方式，掌握特定診療技術(shù)并熟悉相關(guān)學(xué)科進(jìn)展，成為一專多能的復(fù)合型人才。加大投入人員經(jīng)費，定期為專業(yè)技術(shù)人員提供國內(nèi)外進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會，加強(qiáng)對外的溝通和交流［13］，積極開展新技術(shù)項目，進(jìn)一步提升人才的科研創(chuàng)新能力。完善科研獎勵制度，激發(fā)診療平臺人員的科研熱情，提升診療技術(shù)水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。

提高多專業(yè)整合的全面性，建議將輸血科人員納入以外科為主要優(yōu)勢病種的多專業(yè)一體化診療平臺，發(fā)揮輸血技術(shù)優(yōu)勢，降低手術(shù)中輸血風(fēng)險；將專業(yè)心理醫(yī)生納入以內(nèi)科為主要優(yōu)勢病種的多專業(yè)一體化診療平臺，內(nèi)科以慢性多發(fā)病為主，病程較長且易反復(fù)，患者會出現(xiàn)不同程度的心理障礙，心理醫(yī)生的加入可以在一定程度上提高診療效率；加強(qiáng)臨床藥師的配備，完善臨床合理用藥指導(dǎo)，提升醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全。

（四）突出中醫(yī)藥特色，完善評價指標(biāo)體系

本研究針對醫(yī)療服務(wù)效率和費用控制兩個方面進(jìn)行評價，評價指標(biāo)還不夠全面。完整的績效評價體系包含醫(yī)療質(zhì)量及安全、服務(wù)能力、費用控制、運營效率、患者滿意度等多個方面，既要注重細(xì)節(jié)、突出重點，又要把握宏觀發(fā)展方向，過程較為復(fù)雜。多專業(yè)一體化診療平臺是以發(fā)揮中醫(yī)藥特色為優(yōu)勢，所以評價指標(biāo)可以考慮添加中醫(yī)藥特色維度，如中醫(yī)藥的使用強(qiáng)度、以中醫(yī)治療為主的住院患者比例、患者使用中醫(yī)非藥物療法的比例、門診中醫(yī)藥處方比例等指標(biāo)；添加是否加強(qiáng)中醫(yī)藥宣傳措施的考核指標(biāo)，如探索中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體合作模式，整合基層醫(yī)療資源和開展基層特色科室孵化中心，定期對口支援和開展市民公益講座及診療活動等。

考核評價的目的是為多專業(yè)一體化診療平臺的長效管理提供參考依據(jù)，這也是個不斷動態(tài)調(diào)整和持續(xù)改進(jìn)的過程。依托現(xiàn)代化信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)多學(xué)科專業(yè)之間信息共享，提高服務(wù)效率，結(jié)合具體的激勵及考核機(jī)制，調(diào)動工作人員的積極性，使其更好地投入醫(yī)療服務(wù)工作中，從而促使診療平臺可持續(xù)發(fā)展。多專業(yè)一體化診療平臺運行存在諸多影響因素，涉及多學(xué)科、多專業(yè)、多領(lǐng)域整合，不同專業(yè)在診療平臺中發(fā)揮的作用和側(cè)重點各不相同，如何建立一套完整的績效評價機(jī)制以及選擇合適的評價方式，既能體現(xiàn)各專業(yè)效能又能展現(xiàn)診療平臺的整體水平是值得研究的重點問題。

（五）主成分分析法評價該院多專業(yè)一體化診療平臺效益的優(yōu)缺點

在眾多評價方法中，主成分分析法較為便捷實用，容易被理解［14］。主成分分析法避免了確定指標(biāo)權(quán)重的人為主觀性，減少指標(biāo)變量的個數(shù)，在盡量不損失原指標(biāo)包含的信息前提下，對資料做出全面分析［15-16］。8個效益指標(biāo)歷年呈現(xiàn)的規(guī)律各不一樣，且指標(biāo)之間相互影響，單純靠數(shù)理統(tǒng)計分析不能合理對其進(jìn)行綜合評價。通過主成分法進(jìn)行評價，得出多專業(yè)一體化診療平臺歷年來醫(yī)療服務(wù)效率和費用控制情況的變化規(guī)律，并做進(jìn)一步分析，為今后的發(fā)展提供參考依據(jù)和建議。 主成分分析法提取的主成分，其含義沒有原始變量的含義那么清晰明確，不能讓人一目了然，且提取的主成分累計貢獻(xiàn)率要達(dá)到一個較高的水平才有實際意義。這是使用主成分分析法需要考慮到的問題，也是需要進(jìn)一步改善的地方。

綜合評價醫(yī)療服務(wù)效率和費用控制情況是管理者宏觀把控多專業(yè)一體化診療平臺效益發(fā)展的有效手段和依據(jù)。采用主成分分析法對門診人次、出院人次、平均住院日等多個關(guān)鍵指標(biāo)的綜合評價，為今后建立多專業(yè)一體化診療平臺績效評價體系提供參考方法和依據(jù)，促進(jìn)診療平臺不斷采取措施優(yōu)化診療平臺流程，提高工作質(zhì)量和效率，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、便捷、有效的中醫(yī)特色綜合診療服務(wù)。