合肥地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院住院患者就醫(yī)體驗(yàn)影響因素研究

馬 倩，肖錦鋮

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032

1986年美國(guó)的研究者提出用“患者體驗(yàn)”代替“患者滿(mǎn)意”研究，收集患者接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的體驗(yàn)數(shù)據(jù)。之后，患者體驗(yàn)調(diào)查得到重視并開(kāi)始快速發(fā)展，成為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院對(duì)收費(fèi)等方面進(jìn)行管理和患者就醫(yī)選擇的重要依據(jù)［1］。國(guó)外學(xué)者Dr Foster將患者體驗(yàn)總結(jié)為患者對(duì)所接受的醫(yī)療服務(wù)做出的評(píng)價(jià)與反饋，具體是由患者報(bào)告和患者評(píng)價(jià)組成，患者報(bào)告是患者對(duì)在醫(yī)院所接受醫(yī)療服務(wù)的客觀描述；患者評(píng)價(jià)則是根據(jù)所接受的服務(wù)與期望做出的主觀評(píng)價(jià)［2］。我國(guó)近些年也逐漸重視患者體驗(yàn)情況，衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”的活動(dòng)中指出：要提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)患者就醫(yī)感受。把關(guān)注人民的就醫(yī)感受，改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，作為國(guó)家相關(guān)部門(mén)的職責(zé)之一。

一、對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象

根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平、接診量以及醫(yī)院床位數(shù)等多方面數(shù)據(jù)，選取合肥市兩家縣級(jí)公立醫(yī)院2019年3—4月的448 例住院患者作為研究對(duì)象，采取問(wèn)卷調(diào)查方式，重點(diǎn)調(diào)查醫(yī)院內(nèi)科和外科的住院患者，部分婦產(chǎn)科、兒科的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①住院3天及以上的在院患者；②能清楚表達(dá)且自愿參加的患者，部分兒童和老年人無(wú)法作答由家屬代為回答。調(diào)查時(shí)確保醫(yī)院工作人員不在場(chǎng)。

（二）調(diào)查工具

基于美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)者評(píng)價(jià)（HCAHPS）量表及預(yù)調(diào)查中患者反饋的問(wèn)題對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)整，問(wèn)卷包括兩部分，第一部分是患者基本情況，共12 個(gè)條目。第二部分為患者就醫(yī)體驗(yàn)，共9 個(gè)維度36 個(gè)問(wèn)題，包括入院管理、醫(yī)患溝通、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備與后勤、出院管理、用藥溝通與隱私保護(hù)、醫(yī)療費(fèi)用等。問(wèn)卷采用李克特五級(jí)評(píng)分法，從非常（5分）到很不（0分）計(jì)分?？傮w評(píng)價(jià)5分是滿(mǎn)分，0分為最低分。

（三）調(diào)查方法

調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由調(diào)查員進(jìn)病房采用設(shè)計(jì)的住院患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)調(diào)查對(duì)象一一詢(xún)問(wèn)，并現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)問(wèn)卷。發(fā)放問(wèn)卷470份，回收454份，其中有效問(wèn)卷448份，有效率95.32%。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData3.1 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，使用SPSS17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)患者的基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用單因素方差分析、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和多元線(xiàn)性回歸分析影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)

目前，最常用的檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度的方法是因子分析，為判斷本研究的效度，需要進(jìn)行KMO 和Bartlett球形檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示KMO值為0.89，Bartlett球形檢驗(yàn)P＜0.001，表明本研究具有較好的效度。為了進(jìn)一步驗(yàn)證問(wèn)卷的可靠性，采用Cronbach’s Alpha 信度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示問(wèn)卷的總體信度達(dá)到0.906，問(wèn)卷具有良好的信度。

（二）調(diào)查對(duì)象人口學(xué)特征

此次調(diào)查的住院患者共448例，男女比例1.35∶1，患者以60 歲以上的老年人為主，占58.93%；文化水平主要集中在初中及以下，占81.70%；醫(yī)保付費(fèi)方式為新農(nóng)合的患者所占比例最高，為68.08%；住院天數(shù)在5天以下的患者共239人，占53.57%；自評(píng)健康狀況和自評(píng)情緒狀況為一般和比較好的患者占總?cè)巳旱?0%以上。

（三）住院患者就醫(yī)體驗(yàn)情況

本次住院患者總體體驗(yàn)得分是（4.31±0.59）分，其中各指標(biāo)中體驗(yàn)得分最高的是安排出院服務(wù)［（4.49±0.75）分］，其次是安排床位及時(shí)［（4.47±0.60）分］；體驗(yàn)得分最差的兩項(xiàng)分別是每日清單發(fā)放情況［（1.80±0.60）分］和醫(yī)保外費(fèi)用［（2.92±0.87）分］。從各維度看，體驗(yàn)得分最高的維度是服務(wù)態(tài)度［（4.38±0.64）分］，最低的維度是醫(yī)療費(fèi)用［（2.80±0.62）分，表1］。

（四）住院患者總體就醫(yī)體驗(yàn)單因素分析

經(jīng)過(guò)t檢驗(yàn)，性別和居住地與患者總體就醫(yī)體驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過(guò)秩和檢驗(yàn)和方差分析可以看出就診類(lèi)型、住院天數(shù)、科室、患者自評(píng)健康狀況和自評(píng)情緒狀況與總體就醫(yī)體驗(yàn)之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。復(fù)診的患者體驗(yàn)得分明顯高于轉(zhuǎn)診的患者。住院天數(shù)在5 天以下和住院16 天以上的患者就醫(yī)總體體驗(yàn)明顯高于住院6～15 天的患者。自評(píng)健康狀況和自評(píng)情緒狀況非常好的患者總體體驗(yàn)明顯高于自評(píng)狀況為一般及以下的患者。內(nèi)科患者的體驗(yàn)得分也較其他科室高（表2）。

（五）住院患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)多因素分析

為了探索患者基本情況、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)指標(biāo)與患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)的關(guān)系，分別以單因素分析中患者基本情況有意義的指標(biāo)和患者體驗(yàn)問(wèn)卷中36個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)作為自變量，住院患者就醫(yī)總評(píng)分作為因變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。

表1 住院患者各維度就醫(yī)體驗(yàn)得分情況（分）

從患者基本情況方面進(jìn)行分析，將住院天數(shù)、就診類(lèi)型、就診科室、患者自評(píng)健康狀況和情緒狀況作為自變量納入模型，科室和就診類(lèi)型這兩個(gè)多分類(lèi)變量設(shè)置啞變量，在結(jié)果處理時(shí)將啞變量歸為一組采用逐步進(jìn)入法以保證所有啞變量同進(jìn)同出，其他連續(xù)性變量歸為一組采取逐步回歸法進(jìn)入方程。結(jié)果顯示，只有就診科室和患者自評(píng)情緒狀況是患者總體就醫(yī)評(píng)價(jià)的影響因素（P＜0.05）。相比于外科患者，內(nèi)科患者總體就醫(yī)感受明顯較好；患者情緒越好，對(duì)此次就醫(yī)體驗(yàn)的總體評(píng)價(jià)越積極（表3）。

表2 住院患者基本情況和總體體驗(yàn)得分情況 （n=448）

從醫(yī)療服務(wù)方面進(jìn)行分析，將患者就醫(yī)體驗(yàn)問(wèn)卷的36 個(gè)條目作為自變量采用逐步回歸方法分析影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的因素。結(jié)果顯示，擬合的回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=37.717，P＜0.001）。D-W值為1.912，越接近2 表示殘差無(wú)明顯自相關(guān)。從標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)來(lái)看，住院患者總體就醫(yī)體驗(yàn)得分影響因素從大到小排列依次是安排出院服務(wù)、病房干凈、查房時(shí)詢(xún)問(wèn)病情詳細(xì)、價(jià)格合理、醫(yī)生診療水平、入院手續(xù)方便和介紹藥物不良反應(yīng)（表4）。

三、討 論

（一）患者體驗(yàn)調(diào)查是反映患者需求的重要途徑

患者體驗(yàn)調(diào)查是通過(guò)患者自報(bào)告就醫(yī)經(jīng)歷，對(duì)所在醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，是了解醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和患者醫(yī)療服務(wù)需求的工具［3］，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效的關(guān)鍵指標(biāo)［4］。對(duì)加強(qiáng)醫(yī)患間的溝通，改善醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療服務(wù)水平起著關(guān)鍵作用。本次調(diào)查中患者總體體驗(yàn)得分在4 分以上，表示患者對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的總體評(píng)價(jià)較好。

（二）患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度體驗(yàn)較好

本研究發(fā)現(xiàn)，住院患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的禮貌尊重以及響應(yīng)及時(shí)程度評(píng)價(jià)較高，這與黃慧敏等［5］對(duì)門(mén)診兒童患者家屬的研究結(jié)論不一致，與江蘇省不同地區(qū)住院和門(mén)診患者研究得到的結(jié)果一致［6］。首先，這可能是住院患者有更多的時(shí)間與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，針對(duì)病情方面的問(wèn)題可以隨時(shí)進(jìn)行咨詢(xún)，而對(duì)門(mén)診患者而言，就診時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于住院患者，因而對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生服務(wù)態(tài)度差、診斷不仔細(xì)等負(fù)面評(píng)價(jià)。另一方面，近些年隨著公立醫(yī)院改革以及相關(guān)政策的出臺(tái)，患者的就醫(yī)感受得到充分重視，以患者為中心的理念逐漸深入人心。其次，本研究的縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的患者病情較三甲醫(yī)院輕，而現(xiàn)有患者體驗(yàn)和滿(mǎn)意度研究對(duì)象多以三級(jí)或三甲醫(yī)院為主，加之研究的地區(qū)、經(jīng)濟(jì)水平、患者文化程度以及問(wèn)卷的不同，都可能產(chǎn)生不同研究結(jié)果。另外，研究中的兩家縣級(jí)公立醫(yī)院通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員薪酬及績(jī)效改革，提高了醫(yī)生的收入，同時(shí)嘗試通過(guò)患者滿(mǎn)意度與績(jī)效掛鉤的方式，調(diào)動(dòng)工作人員的積極性和操作規(guī)范性，加上兩家醫(yī)院均是三甲醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體單位，雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)在一定程度上也緩解了醫(yī)生的診療負(fù)擔(dān)，讓他們可以更好為患者服務(wù)。

（三）醫(yī)療費(fèi)用、用藥溝通和信息設(shè)備是縣級(jí)醫(yī)院目前需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)

調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者在醫(yī)療費(fèi)用維度的體驗(yàn)得分最低，并且在多元回歸分析中，醫(yī)院的收費(fèi)合理性是患者整體體驗(yàn)的影響因素。雖然醫(yī)改一直在試圖解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，但是醫(yī)療費(fèi)用仍是患者整個(gè)就醫(yī)過(guò)程體驗(yàn)最差的項(xiàng)目。分析原因，可能是因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院就診患者經(jīng)濟(jì)水平較低，可接受的醫(yī)療費(fèi)用與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用之間存在一定差距；另一方面，住院患者對(duì)在院期間每日發(fā)生的費(fèi)用并不是很清楚，所以會(huì)存在懷疑醫(yī)院亂收費(fèi)的心理。因此，為控制醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院除了實(shí)行藥品零差價(jià)外，還應(yīng)該考慮如何從其他方面降低醫(yī)療收費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，盡最大可能減少醫(yī)保外費(fèi)用［7］。針對(duì)醫(yī)療收費(fèi)透明性，醫(yī)院可以實(shí)行價(jià)格公示制度，及時(shí)向患者提供每日消費(fèi)清單和費(fèi)用查詢(xún)服務(wù)。當(dāng)患者對(duì)收費(fèi)有疑問(wèn)時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確解答，使患者清楚每日的消費(fèi)情況。

介紹藥物不良反應(yīng)的患者體驗(yàn)得分相比介紹服藥目的得分更低，這與王繼東等［8］的研究結(jié)果相一致，原因可能是醫(yī)護(hù)人員的工作任務(wù)重，且認(rèn)為說(shuō)明不良反應(yīng)會(huì)增加患者的服藥負(fù)擔(dān)。因此，要想改善患者在用藥溝通方面的體驗(yàn)，首先醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)識(shí)到患者想要知悉所服用藥物的作用和不良反應(yīng)的心理，加強(qiáng)用藥溝通［9］；另一方面，根據(jù)患者文化水平的不同，盡可能用便于理解的方式進(jìn)行解釋?zhuān)蛟诓》康慕】敌麄鳈趶堎N常用藥物的相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)藥品的認(rèn)知。除此之外，醫(yī)院也應(yīng)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥品知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容也應(yīng)隨著藥品的不斷更新而進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整［10］。

加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院信息化建設(shè)也是目前需要改善的重要環(huán)節(jié)。調(diào)查結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)院信息設(shè)備滿(mǎn)足患者需要的得分較低，大多數(shù)患者及家屬反映在辦理入出院手續(xù)、交費(fèi)、掛號(hào)時(shí)等待時(shí)間太長(zhǎng)，有的醫(yī)院掛號(hào)交費(fèi)還是靠在窗口排隊(duì)。因此，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)，通過(guò)改革醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，借助支付寶、微信等公共平臺(tái)，使費(fèi)用支付、檢查結(jié)果的打印以及預(yù)約檢查等功能得以實(shí)現(xiàn)信息化［6］。另外可以開(kāi)通不同途徑的掛號(hào)方式，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的宣傳力度，鼓勵(lì)其使用網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)、自助一體機(jī)等方式進(jìn)行掛號(hào)和預(yù)約，盡可能縮短患者排隊(duì)等待的時(shí)間。

（四）安排出院服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境和查房時(shí)病情詢(xún)問(wèn)是影響患者總體就醫(yī)體驗(yàn)的關(guān)鍵因素

回歸分析的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)越高，說(shuō)明該條目與患者就醫(yī)總體評(píng)價(jià)的相關(guān)性越高，影響也就越大，同時(shí)也說(shuō)明患者對(duì)該項(xiàng)的關(guān)注程度高，是醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量的重要因素［11］。研究結(jié)果顯示，“安排出院服務(wù)”對(duì)總體就醫(yī)體驗(yàn)影響最大。安排出院服務(wù)是指醫(yī)護(hù)人員在患者出院前，綜合患者個(gè)人情況，考慮患者出院意愿，對(duì)其出院后治療或注意事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)，比如安排隨訪(fǎng)等。因此，為了進(jìn)一步提高患者整個(gè)就醫(yī)流程的體驗(yàn)感，出院環(huán)節(jié)不能僅僅只是囑咐服藥，還要針對(duì)患者的病情和接受程度有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)；同時(shí)還應(yīng)該對(duì)患者家屬進(jìn)行指導(dǎo)，以保證出院后患者有人監(jiān)督并獲得鼓勵(lì)，從而達(dá)到更快恢復(fù)的目的［9］。

“病房干凈”是排在“安排出院服務(wù)”之后影響患者總體就醫(yī)體驗(yàn)的因素，這說(shuō)明隨著人們生活質(zhì)量的改善和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者及家屬不僅僅關(guān)注治療的效果，對(duì)醫(yī)院的環(huán)境也有著更高的要求。有研究表明，環(huán)境最大程度地決定了患者的就醫(yī)感受，醫(yī)院的環(huán)境、隱私的保護(hù)以及科室布局等有形設(shè)施如果無(wú)法滿(mǎn)足患者的需求，就會(huì)使患者產(chǎn)生煩躁的消費(fèi)感受［12］。良好的就醫(yī)環(huán)境和完善的后勤服務(wù)有利于患者病情的改善。因此，醫(yī)院必須做好后勤服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)廁所等公共區(qū)域衛(wèi)生的監(jiān)管力度，保證病房的日常通風(fēng)，避免感染等。

此外，醫(yī)生查房時(shí)對(duì)病情的詳細(xì)詢(xún)問(wèn)也成為患者在整個(gè)就醫(yī)體驗(yàn)中重要的影響因素之一?；颊邔?duì)醫(yī)護(hù)人員的期望主要表現(xiàn)在對(duì)患者的關(guān)心、耐心的溝通、治療的質(zhì)量、輔助科室人員的態(tài)度等方面［13］。醫(yī)患之間的良好溝通很大程度影響著患者的就醫(yī)體驗(yàn)以及對(duì)醫(yī)院的總體評(píng)價(jià)［14］。因此醫(yī)院應(yīng)該完善查房制度，不斷提高查房質(zhì)量［15］。查房中不僅要進(jìn)行病情的溝通，還可以給予患者情緒方面的支持。