基于史密斯模型的遠程醫(yī)療政策執(zhí)行分析

羅益佳，周 典，2，徐 慧，黃欣黎，王 露

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院長辦公室，安徽 合肥 230022

目前，我國衛(wèi)生資源總量不足、結構不合理、資源配置不均衡等因素是制約不發(fā)達地區(qū)特別是偏遠貧困地區(qū)患者獲得優(yōu)質衛(wèi)生資源的關鍵。遠程醫(yī)療是以網絡通信和計算機科學為基礎，利用現代遠程通信技術、計算機多媒體技術以及移動互聯(lián)網技術實現異地醫(yī)療服務，并通過信息化手段實現患者與醫(yī)務人員、醫(yī)療機構、醫(yī)療設備之間互動的醫(yī)療行為［1］。遠程醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療模式互補，可促進優(yōu)質資源下沉，增強基層醫(yī)療機構服務能力，為基層患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務。本研究以史密斯模型為理論框架，對遠程醫(yī)療政策執(zhí)行中的問題進行分析并評價政策執(zhí)行效果，為改善遠程醫(yī)療現狀提供對策建議。

一、資料和方法

（一）資料來源

以中國知網（CNKI）網絡出版總庫中的論文為文獻來源，第一步，令“學科領域= 醫(yī)藥衛(wèi)生科技”，“主題=遠程醫(yī)療OR 遠程醫(yī)學”（檢索條件為“精確”查找），期刊“來源類別= CSSCI+CSCD+核心期刊”，限定時間范圍為2000年至2018年，共檢索到文獻267篇。第二步，對文獻進行人工篩選，剔除無作者、無關鍵詞、會議、征稿啟事等無效文獻，最終獲得有效研究文獻229篇。同時在國家衛(wèi)健委等門戶網站搜索遠程醫(yī)療相關文件。

（二）研究方法

美國學者史密斯1973年在“政策執(zhí)行過程”一文中提出史密斯模型（圖1），該模型認為理想化政策、政策執(zhí)行機構、政策目標群體、環(huán)境因素是政策執(zhí)行過程中所牽涉到的4 個主要變量，它們相互關聯(lián)并對政策執(zhí)行效果產生影響［2］。

二、結 果

（一）理想化政策

理想化政策如想被群眾廣泛接受并得以順利執(zhí)行需要具備合理、可行與合法的特征［3］。

從政策的合理性來看，發(fā)展遠程醫(yī)療可有效解決醫(yī)療資源分配不均、縣域和農村醫(yī)療服務能力不足的問題。依托遠程醫(yī)療服務平臺，基層醫(yī)院可有效利用大型綜合醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源，再利用初級衛(wèi)生保健網絡作用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，實現“基層檢查，上級診斷”，為分級診療的實施帶來了一種全新的實現方式，有利于提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性。

從政策的可行性來看，遠程醫(yī)療是世界范圍內研究的熱點并在眾多發(fā)達國家、發(fā)展中國家取得重大進展。我國各地積極推進遠程醫(yī)療，很多大型綜合醫(yī)院已建立遠程醫(yī)療中心，一些機構建設了5G網絡環(huán)境，如安徽醫(yī)科大學二附院在5G網絡環(huán)境下協(xié)同開展了遠程手術，優(yōu)質醫(yī)療資源下沉至基層，縣級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構服務能力得以有效提升。

從政策的合法性來看，我國原衛(wèi)生部早在1999年就發(fā)布了《關于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》（以下簡稱《通知》），原國家衛(wèi)計委2014年后陸續(xù)頒布了《關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見》（以下簡稱《意見》）、《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）等政策文件，明確了遠程醫(yī)療發(fā)展的方向，并提出了相應的要求和規(guī)范。

然而，遠程醫(yī)療政策還不健全，在設計中存在缺陷與不足。從文獻分析結果中可知，影響遠程醫(yī)療順利實施的最大障礙是缺乏完善的政策法規(guī)，占問題數的15.7%（36篇）。參與遠程醫(yī)療的利益相關者眾多，項目環(huán)節(jié)形式多樣，我國尚未建立關于遠程醫(yī)療的完整的法律框架體系，對遠程醫(yī)療各方參與者的權利與義務及責任界定尚不夠具體和清晰?！兑庖姟贰锻ㄖ泛汀兑?guī)范》中的內容與規(guī)定較為籠統(tǒng)抽象，對醫(yī)保政策、分級分類監(jiān)管制度、統(tǒng)籌規(guī)劃制度等缺乏明確規(guī)定［4］。政策的可操作性不強，政策執(zhí)行缺乏強制性。遠程醫(yī)療政策法規(guī)的不健全，致使遠程醫(yī)療無法實現依法歸口管理、部門監(jiān)管職責不明晰，使日常監(jiān)管中存在眾多空白地帶［5］。目前國家尚未針對遠程醫(yī)療服務項目制定統(tǒng)一的收費標準，多由醫(yī)療機構自主定價。由于缺乏科學合理的定價依據，占問題數的6.1%（14 篇），醫(yī)療機構可能出現隨意調整價格的現象。行業(yè)內無統(tǒng)一的具體規(guī)范、技術標準及實施細則，占問題數的9.6%（22篇）。各醫(yī)院采用的軟硬件不一致，信息傳遞所采用的信道不同，系統(tǒng)兼容性差，影響醫(yī)療信息的共享。此外，不同醫(yī)院檢測使用的儀器設備、試劑、標準各不相同，使醫(yī)療機構之間的檢查結果無法互相認同，影響遠程醫(yī)療的有效推進。

（二）政策目標群體

1.患者

患者的正確認知、積極參與是遠程醫(yī)療順利發(fā)展的重要條件。在患者層面，影響遠程醫(yī)療發(fā)展的因素主要有三個方面：一是認知因素。患者對遠程醫(yī)療的知曉率不高且認知有偏差，占問題數的3.9%（9 篇）。多數農村地區(qū)居民不了解遠程醫(yī)療，不少患者僅從字面意義去理解遠程醫(yī)療，簡單認為是通過視頻看?。换鶎俞t(yī)療機構面向術后行動不便者或老年人開展患者術后康復、居家養(yǎng)老及護理等業(yè)務時，遠程醫(yī)療作為一種新興事物難以被理解。認知不正確，導致患者接受遠程醫(yī)療服務的意愿不高。二是習慣和安全因素。很多患者習慣與醫(yī)生面對面交流，同時擔心電子病歷會使個人隱私泄露，對遠程醫(yī)療的接受度較低。這一問題占4.4%（10篇）。三是經濟因素。截至目前，全國仍有近半數省份尚未將遠程醫(yī)療納入醫(yī)保報銷范圍，占問題數的2.6%（6篇），患者對價格敏感，參與遠程醫(yī)療服務的意愿亦不高。

2.醫(yī)生

作為遠程醫(yī)療服務的主體，醫(yī)生是決定醫(yī)療服務質量的關鍵因素。上級醫(yī)院醫(yī)生可通過遠程醫(yī)療為患者提供服務，將最新、最先進的醫(yī)療知識傳播到基層醫(yī)療機構，將專家的經驗傳授給基層醫(yī)療工作者，解答基層醫(yī)生在診療活動中遇到的各種疑難問題，幫助基層醫(yī)院醫(yī)師拓寬診療思路，提高診療技巧［6］。推進遠程醫(yī)療，必須充分發(fā)揮醫(yī)生的主體作用，但目前醫(yī)生參與遠程醫(yī)療的主動性、積極性還不高。大型醫(yī)院的醫(yī)生因門診和住院患者多，時間和精力有限，對遠程醫(yī)療缺乏積極性；遠程醫(yī)療服務需預約等候，協(xié)調多方機構與人員，未能有效利用上級醫(yī)生的碎片化時間，醫(yī)生參與遠程醫(yī)療服務的主動性不強，這與文獻分析結果一致（17.0%，39篇）。由于遠程醫(yī)療改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療合作方式，基層醫(yī)務人員可能需要聽從素未謀面的上級醫(yī)生的指導建議或命令，這對傳統(tǒng)診療觀念發(fā)出了新挑戰(zhàn)［7］?；鶎俞t(yī)生在遠程醫(yī)療過程中，需要做更多的配合工作、增加了業(yè)務量，與讓患者接受遠程醫(yī)療服務相比，更愿意轉診患者。不少醫(yī)院未建立遠程醫(yī)療服務績效評價體系，導致醫(yī)生熱情不高。

（三）政策執(zhí)行機構

1.政府

政府作為政策的制定者和引領者，給予遠程醫(yī)療政策支持和財政投入，發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調作用，引導和推動遠程醫(yī)療健康發(fā)展。但政府支持和監(jiān)管方面依然存在不少問題（7.4%，17篇）。一是政府統(tǒng)籌推進的力度需進一步加大。遠程醫(yī)療是一項跨行業(yè)、跨地域的系統(tǒng)工程，需要合理規(guī)劃、統(tǒng)籌推進，一些地區(qū)尚未制定規(guī)劃，醫(yī)院等機構各自建設。二是監(jiān)管及實施的協(xié)同性不強。目前我國遠程醫(yī)療仍處于政府職能部門各自為政，按現有職責分頭監(jiān)管的狀態(tài)［8］。政策實施缺乏協(xié)同性，政策執(zhí)行遇到阻力時難以及時有效化解。三是政府投入不夠。一些地區(qū)尚未安排資金建設區(qū)域平臺，大型醫(yī)院面臨遠程醫(yī)療投入多、回報少的問題，需要政府予以補助。

2.衛(wèi)生健康行政部門

衛(wèi)生健康行政部門承擔著遠程醫(yī)療規(guī)劃、政策制定和實施、行業(yè)監(jiān)管，以及部門間協(xié)調等重要職責。面對大型綜合醫(yī)院，衛(wèi)生健康行政部門需要協(xié)調其他部門，解決遠程醫(yī)療監(jiān)管問題。各級衛(wèi)生健康行政部門對遠程醫(yī)療的監(jiān)管內容主要包括醫(yī)療服務質量及價格、醫(yī)療服務人員準入、資產運營等［9］，但作為外部監(jiān)督主體，衛(wèi)生健康行政部門明顯存在著專業(yè)性不強、監(jiān)督力量薄弱等不足。

3.醫(yī)療機構

上級醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間存在較為明顯的利益沖突（7.4%，17篇）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構受醫(yī)療設備有限、技術水平滯后和醫(yī)療信息化水平較低等因素的制約，服務能力較弱，服務水平不高，認為其與大醫(yī)院在競爭關系中處于劣勢，廣泛開展遠程醫(yī)療會導致患者對基層醫(yī)務人員的信任度降低，患者外流。同時受患者參與度不高的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對遠程醫(yī)療的實施動力不足，醫(yī)務人員僅對能夠提升自身技術水平的遠程教育培訓感興趣。上級醫(yī)療機構面臨自身服務能力飽和、遠程會診方式固化、會診人次受限、專家資源利用率低等問題，推進遠程醫(yī)療的積極性不高。

4.軟硬件企業(yè)

軟硬件企業(yè)是遠程醫(yī)療的技術支持者，與遠程醫(yī)療中心合作，發(fā)揮自身的專業(yè)技術優(yōu)勢，開發(fā)出配套的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，以追求經濟利益為目標，同時兼顧一定的社會責任。作為第三方機構，軟硬件企業(yè)也面臨新的挑戰(zhàn)。由于改變了醫(yī)院保管生物數據及患者隱私的傳統(tǒng)格局，大量的電子醫(yī)療記錄及醫(yī)療數據掌握在企業(yè)手中，數據的存儲安全面臨著威脅（10.0%，23篇）。目前，保護患者隱私是研究的焦點。同樣，保護醫(yī)生隱私也不容忽視，目前只有少數研究探索了確保醫(yī)生隱私的方法，如保護醫(yī)生免受醫(yī)院管理人員濫用職權或防止制藥公司掌握醫(yī)生用藥習慣而賄賂導致灰色藥品抽成等［10］。此外企業(yè)還需克服遠程醫(yī)療服務平臺建設、運營和維護成本巨大等非技術性障礙。

（四）環(huán)境因素

1.宏觀環(huán)境分析

2018年印發(fā)的《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》、2019年印發(fā)的《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》等政策文件對當前和今后一個時期發(fā)展遠程醫(yī)療作出了部署，為政策執(zhí)行創(chuàng)造了良好的政治環(huán)境。我國經濟持續(xù)健康發(fā)展，城鄉(xiāng)居民收入水平不斷提高，為遠程醫(yī)療發(fā)展提供了較好的經濟保障。隨著我國城鎮(zhèn)化的加速、老齡化程度的加深、居民健康意識的增強、醫(yī)保水平的提高，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務體系提出了更高的要求?；ヂ?lián)網技術的蓬勃發(fā)展、5G 技術的出現，各種醫(yī)療信息如圖像、聲音、視頻的采集、處理、存儲、共享及平臺的搭建為實施遠程醫(yī)療提供可能，但遠程醫(yī)療仍面臨系統(tǒng)兼容性差、利用率低的問題（4.8%，11篇）。

2.微觀環(huán)境分析

醫(yī)療機構開展遠程醫(yī)療時，平臺搭建、耗材、設備等要素資源統(tǒng)一招標，基層醫(yī)療機構需采用與上級醫(yī)院相同的第三方遠程醫(yī)療服務商，議價能力較弱。遠程醫(yī)療服務成本和定價均較高且不透明，患者無話語權，因此部分患者更愿意選擇替代能力較強的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。受政策推動的影響，基層醫(yī)療機構雖積極響應號召開展遠程醫(yī)療服務，但部分機構只開展了遠程閱片和遠程心電監(jiān)護等低門檻的業(yè)務，無法滿足有遠程會診、遠程病理診斷甚至遠程手術需求的患者。在政策鼓勵下，未來可能會出現更多的遠程醫(yī)療商業(yè)模式［11］，與現行的遠程醫(yī)療模式競爭發(fā)展。

三、討 論

（一）完善遠程醫(yī)療政策法規(guī)體系

堅持問題導向，加強政策法規(guī)研究和制定。2017年12月，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》提交全國人大常委會審議，這將是我國衛(wèi)生與健康領域第一部基礎性、綜合性的法律［12］，其中對遠程醫(yī)療信息交流和安全保障作了原則性規(guī)定。要進一步研究完善遠程醫(yī)療相關法律體系，明確界定遠程醫(yī)療服務各方參與者的權利與義務，并對可能產生的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的責任界限作出清晰劃分和界定，立法加強遠程醫(yī)療數據安全管理和患者隱私保護。根據相關政策文件精神，制定遠程醫(yī)療發(fā)展的具體支持政策、遠程醫(yī)療服務管理制度和監(jiān)管制度。完善醫(yī)保制度，將遠程醫(yī)療服務項目納入保障范疇，構建科學的費用分擔機制。制定合理的遠程醫(yī)療收費標準，健全利益分配機制，完善補償機制。制定和完善統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范、技術標準及實施細則，推廣數據標準使用，統(tǒng)一數據接口，以實現醫(yī)療信息在不同醫(yī)療機構之間互聯(lián)互通。

（二）加強針對目標人群的宣傳引導

轉變就醫(yī)觀念、診療觀念，是促進遠程醫(yī)療發(fā)展的現實需要。應充分發(fā)揮衛(wèi)生健康行政部門的職能作用，通過多種途徑和形式大力宣傳遠程醫(yī)療的意義、科學性、有效性。加強對基層特別是農村和偏遠地區(qū)患者的宣傳，積極引導、釋疑解惑，使他們了解并正確認識遠程醫(yī)療，提高知曉率和信任度，形成新型就醫(yī)觀念。鼓勵患者對病友自發(fā)介紹使用遠程醫(yī)療的體驗，形成雪球效應以帶動潛在的遠程醫(yī)療使用者。加強對醫(yī)護人員的宣傳教育，轉變傳統(tǒng)診療觀念，提高運用遠程醫(yī)療系統(tǒng)的能力，不斷提升認同感和參與度。

（三）不斷優(yōu)化執(zhí)行機構職責

針對遠程醫(yī)療推進中存在的問題，應進一步優(yōu)化執(zhí)行機構職能并付諸實踐。

在政府領導下，建立以衛(wèi)生健康行政部門牽頭的部門聯(lián)動工作機制，協(xié)調解決遠程醫(yī)療在政策、規(guī)劃、法規(guī)、監(jiān)管、倫理方面的問題。強化衛(wèi)生健康行政部門的工作職責，可設立專司遠程醫(yī)療的管理機構，增強衛(wèi)生行政部門作為外部監(jiān)督機構的監(jiān)管執(zhí)行力與執(zhí)行效果［13］。

醫(yī)療機構應根據《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》等政策文件，構建多形式醫(yī)聯(lián)體組織模式下的遠程醫(yī)療服務體系，在經費投入、人員及設備配置、工作場地等方面給予傾斜，搭建一個良好的遠程醫(yī)療平臺［14］。開展系統(tǒng)性的遠程醫(yī)療業(yè)務培訓，建立遠程醫(yī)療專家?guī)?，以權威專家作為后盾，具有豐富臨床經驗、較高專業(yè)技術水平、良好溝通能力的醫(yī)技人員作為補充［15］，形成專業(yè)的遠程醫(yī)療服務團隊。加快遠程醫(yī)療臨床路徑建設，優(yōu)化流程尤其是加強基層醫(yī)療機構流程再造，努力提升遠程醫(yī)療服務質量。建立遠程醫(yī)療績效評價體系，構建合理的利益分配與激勵機制。強化院內監(jiān)督，必要時可引入第三方監(jiān)督機構。

軟硬件企業(yè)應以需求為導向，遵循相關標準和規(guī)范，積極參與遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設，突破技術壁壘，提高系統(tǒng)兼容性，降低重復開發(fā)率。建立嚴格的管理和責任制度，嚴格保護醫(yī)療數據安全和醫(yī)生、患者隱私。

（四）創(chuàng)造遠程醫(yī)療順利實施的良好環(huán)境

完善遠程醫(yī)療投融資機制，財政對遠程醫(yī)療建設予以傾斜，加大對基層醫(yī)療機構遠程醫(yī)療軟硬件的投入；加強信貸支持，在擔保、貼息等方面給予科技企業(yè)支持。2017年《國務院辦公廳關于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務的意見》中鼓勵社會辦醫(yī)機構為患者提供包括遠程醫(yī)療在內的多種個性化輔助或增值服務。因此，應積極鼓勵社會力量參與建設，以政府購買服務的方式，引入社會資本建設遠程醫(yī)療服務平臺。借助物聯(lián)網、互聯(lián)網與移動技術，推動遠程醫(yī)療的服務功能在適應經濟社會發(fā)展與健康需求的基礎上，不斷朝著個性化、移動化方向發(fā)展，并逐步發(fā)展為面向個人的服務平臺［16］。