應急狀態(tài)下公立醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理實踐分析

陽 靖，陳飄飄，伍麗群

(1.深圳市第三人民醫(yī)院；2.深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心，廣東 深圳 518020)

應急即應對突然發(fā)生需要緊急處理的事件，這一系列突發(fā)事件通?？赡茉斐蓢乐氐纳鐣：?，而為避免危害的進一步發(fā)生或減輕事件后果，需要采取快速、有效、合理的應急處置措施予以應對[1]。在突發(fā)事件中，諸如自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件等或多或少都與醫(yī)療有聯(lián)系，一般需要醫(yī)療服務的支持以減輕傷痛危害。尤其是2019年12月出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)，逐步在各省市出現(xiàn)感染病例，對社會安全、穩(wěn)定造成了巨大的影響。針對這一突發(fā)公共事件的特點，深圳市第三人民醫(yī)院作為新冠肺炎確診病例定點救治醫(yī)院，在應急救治過程中快速反應搭建疫情工作組織架構(gòu)，以標準化、程序化和規(guī)范化的科室工作流程，有效協(xié)調(diào)科室內(nèi)醫(yī)護人員診療工作與新冠肺炎救治工作，確保新冠肺炎患者救治及時性、安全性和信息收集的準確性。本文從其實踐工作出發(fā)，展開深入剖析，為大型公立醫(yī)院應急管理提供參考和經(jīng)驗借鑒。

1 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式及方法

1.1建立疫情工作專班醫(yī)療質(zhì)量與安全是臨床科室的核心，也是診療服務開展的關鍵目標[2]。對突發(fā)事件成功實施救援的核心在于有效的組織，系統(tǒng)的組織管理不僅能為應急救援和高效運作提供保障，而且更能較早地察覺隱患并加以冷靜應對[3]。為加強疫情防治組織的管理，提升醫(yī)療救治質(zhì)量與患者、醫(yī)護人員安全，深圳第三人民醫(yī)院成立新冠肺炎疫情防治工作專班，在衛(wèi)生行政部門的領導下，指揮、組織、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部感染病例的臨床診治工作，并責成醫(yī)務、護理、院感、防保、藥劑等職能部門監(jiān)督落實，職能部門參與監(jiān)督起到“吹哨人”作用，幫助領導班子更快發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

根據(jù)防治工作需要，疫情工作專班下設綜合組、醫(yī)療救治專家組、危重癥患者救治組、醫(yī)院感染控制及疫情報告組、應急醫(yī)療物資保障組、臨床檢驗組、科研攻關組、宣傳信息組(圖1)。其中醫(yī)療救治專家組、危重癥患者救治組則是一線的工作小組，專家組根據(jù)最新通知文件精神制定臨床救治方案，以及人員培訓、診斷和救治工作，危重癥患者救治組則是針對不同嚴重程度的新冠肺炎患者開展診療和防治，對專家組的救治方案進行具體落實和開展。在此類公共衛(wèi)生突發(fā)事件中，醫(yī)院控制感染的重點是切斷傳播途徑、控制傳染源和保護易感人群，因此專門成立醫(yī)院感染控制及疫情報告組，有序指導醫(yī)院的消毒隔離和個人防護，同時與衛(wèi)健委應急辦、醫(yī)管處和市區(qū)疾控部門加強聯(lián)系，做好實時疫情上報。為進一步保障前線的疫情控制，后方的物資保障也是重點環(huán)節(jié)，因此專門成立應急醫(yī)療物資保障組。

圖1 防治工作專班架構(gòu)

基于后現(xiàn)代組織理論，一個組織中組織層次越多，管理上增加的人力、物力和財力也就越多，管理成本會增加，同時也會使得上下級關系越復雜、決策意見難以溝通等。相反，組織層次少，可節(jié)約管理成本，加強對組織的控制，提高組織內(nèi)部信息溝通的傳輸速率和工作效率等[4]。深圳第三人醫(yī)院的防治工作專班正是符合簡潔化的組織層次要求，主要為兩層組織架構(gòu)：第一層為工作專班，實行例會制度，定期由班長或其指定人員召開例會，主要由專班領導和各牽頭科室負責人參加，通報工作進展，研究解決存在問題，部署下一步工作內(nèi)容，起到統(tǒng)籌規(guī)劃和方向性指揮的關鍵作用；第二層由各部門牽頭的8個工作小組，切實履行職責和工作任務，確保應急狀態(tài)下防治工作的質(zhì)量、安全。

1.2調(diào)配臨床應急隊伍為高效開展醫(yī)療工作，積極應對新冠肺炎疫情，可以針對患者診療工作小組中設置靈活機動小隊，及時應對緊急事件的各種變化。深圳市第三人民醫(yī)院作為深圳市新冠肺炎的唯一定點收治醫(yī)院，接連數(shù)日收治的確診、疑似及排查病例逐日增多，感染科室作為一線的救治主力，患者規(guī)模也趨于飽和，基于對當前應急形勢的研判，主要采取調(diào)配臨床應急隊伍策略，將新冠肺炎患者救治小組中的臨床應急醫(yī)療隊伍分為四個沖鋒隊。第一沖鋒隊：感染二科、感染三科、發(fā)熱門診、急診科、ICU所有醫(yī)務人員，同時隨著患者數(shù)量增加由腫瘤科醫(yī)護人員臨時組成感染四科(負責收治由發(fā)熱門診送來的排查病歷)；第二沖鋒隊：肝病一科、肝病二科、肝病三科、肝病四科所有醫(yī)務人員；第三沖鋒隊：腎內(nèi)科、兒科、婦科、產(chǎn)科所有醫(yī)務人員；第四沖鋒隊：所有外科科室。

以上四個沖鋒隊根據(jù)應急事件下的患者收治情況隨時準備啟用，當能夠有效應對疫情診療需求時，主要啟用第一沖鋒隊，而為保證其余日?；颊叩脑\治，感染一科所有艾滋病合并結(jié)核痰涂片陽性患者轉(zhuǎn)至肺病三科，腫瘤科原有患者轉(zhuǎn)至老年病科。隨著患者規(guī)模快速遞增時，繼續(xù)啟用第二沖鋒隊時，原有的日?；颊叻謩e轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科、肝膽外科等。隨著疑似人群的進一步增加，接著啟用第三沖鋒隊，騰空腎內(nèi)科、兒科、婦科、產(chǎn)科，收治疑似和排查患者(除血液凈化室、新生兒室)，而兒科普通患者全部出院，婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)至泌尿外科，腎內(nèi)科轉(zhuǎn)至骨科，兒科與婦產(chǎn)科重癥患者分別轉(zhuǎn)至兒童醫(yī)院和市婦幼保健院?？剖业霓D(zhuǎn)化一方面是為了快速有效應對疫情下的新冠肺炎傳播和患者數(shù)目增加，另一方面也是保障原有重癥患者的診療質(zhì)量、安全。

2 應急狀態(tài)下科室質(zhì)量與安全管理策略

在“風險社會”中除了需要建立有效的組織架構(gòu)，也需要健全組織內(nèi)部的預警職能，以應對未來發(fā)展的不確定性[5]。為進一步落實應急狀態(tài)下科室內(nèi)部質(zhì)量與安全管理，深圳市第三人民醫(yī)院設計相應的應急狀態(tài)下科室質(zhì)量與安全管理制度(表1)，主要分為日常監(jiān)督流程和疫情應急非常規(guī)流程。

表1 應急狀態(tài)下科室質(zhì)量與安全管理及三甲工作督導表

2.1科室質(zhì)控日常督導科室質(zhì)量與安全管理工作是保證科室工作質(zhì)量和醫(yī)護人員、患者安全的重要內(nèi)容，也是落實、監(jiān)督診療服務有效開展的主要策略[6]。通過成立科室質(zhì)量與安全管理小組，在科主任或護士長的領導下，定期討論在貫徹醫(yī)院的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件[7]。在日常科室質(zhì)量改進中，醫(yī)療機構(gòu)所采取的日常督導模式是PDCA循環(huán)：計劃、實施、檢查、處置[8]。在表1的工作督導中主要體現(xiàn)在第二和第三點，即核心制度落實情況與問題分析，院感流程落實情況與問題分析，開展對科室的全面質(zhì)量管理工作，持續(xù)改進質(zhì)量管理，同時每次的質(zhì)量改進管理過程都記錄在案以便查閱和分析。

2.2應急狀態(tài)下科室督導為進一步滿足疫情應對工作的需求，通過修訂科室督導內(nèi)容，增加有關新冠肺炎診療的質(zhì)量和安全管理，主要為表1中的第一、四、五、六、七、八點。第一點為科室每周完成醫(yī)護人員培訓至少1次，這是應對應急事件所需要的專業(yè)技能和知識培訓，并且在新型疫情下以往的應對策略需要快速更新和學習，因此較高的培訓頻次必須得到保障。第四點為新冠肺炎?？撇v質(zhì)量控制，為保證診療服務環(huán)節(jié)中對新冠肺炎患者的疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸情況，以及檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程有效追蹤和記錄，總結(jié)臨床救治工作經(jīng)驗。第五為后方的物資管理，確保疫情應對資源的持續(xù)穩(wěn)定供給。第六點是科室問題分析和總結(jié)，并提出第七點的主要采取措施，第八點則是突出重點關注內(nèi)容，以便在小組會議中著重強調(diào)和明確。上述督導內(nèi)容必須職責到個體，專門有一位科室質(zhì)控人員負責記錄和總結(jié)，形成實時反饋和問題分析、策略提出的督導流程。

3 結(jié)果與討論

全院對應急狀態(tài)下的防控工作有了充分的質(zhì)量和安全督導，使其能夠按照制定的各項制度和流程執(zhí)行，有效對接圓滿完成工作任務。截至2020年4月1日，深圳累計報告新冠肺炎病例451例，出院419例，第三人民醫(yī)院共設置了25個隔離病區(qū)，1 092張床位，治愈率顯著超過國家平均治愈水平，并且實現(xiàn)了醫(yī)護零感染，患者零漏篩零漏報、零交叉感染。

3.1優(yōu)化組織架構(gòu)是提高工作效率的組織保障每項工作的有效、順利開展，都離不開醫(yī)療機構(gòu)的各部門聯(lián)合和團隊協(xié)作，包括患者的接診、入院、診療、檢查、化驗、護理、飲食、物資的供應、儀器設備的準備等。通過設置工作專班統(tǒng)領機構(gòu)有序運轉(zhuǎn)，并下設專門職責的工作小組，實現(xiàn)管理層級的簡潔化運行管理，提升信息傳遞速率，促進具體任務落實和開展。

3.2靈活調(diào)配臨床診療隊伍是應急管理的有效舉措應急預案是科學的管理方法，是針對可能發(fā)生的突發(fā)事件預先擬定處理方案，明確各種職責及流程，以便在有效的時間內(nèi)更快、更好地完成任務。在應對新冠肺炎患者中，根據(jù)預案做出迅速反應，將新冠肺炎患者救治小組中的臨床應急醫(yī)療隊伍分為四個沖鋒隊，使疫情管控工作穩(wěn)步進行。經(jīng)過臨床實踐打造出專業(yè)的傳染病應急救治隊伍，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮積極的作用。

3.3規(guī)范化科室督導是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的關鍵在頂層架構(gòu)基礎上，醫(yī)院進一步制訂了完善且合理的護理工作流程、接診程序、消毒隔離措施等，針對每一個操作環(huán)節(jié)都制訂了嚴格的程序，同時在操作環(huán)節(jié)基礎上增加了疫情下的科室質(zhì)量與安全督導，通過科室質(zhì)量與安全管理小組在落實具體工作過程中發(fā)現(xiàn)疫情主要問題，尋找解決方法和完善診療服務供給，切實保障醫(yī)患的生命安全和服務質(zhì)量水平。