新型冠狀病毒肺炎患者心肌損傷的臨床分析

汪 成，黎筆熙，李 波，李福祥，王加利

自2019年12月起，新型冠狀病毒肺炎（new coronavirus pneumonia，COVID-19）來勢洶洶，橫行肆虐，已造成全球超過280萬人感染，給社會、經(jīng)濟和民生帶來巨大損失，引起世界衛(wèi)生組織與國際社會的高度關注。目前中國疫情雖然已得到初步控制，但因該病病毒，即嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2（severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2，SARS-CoV-2），有傳播能力強、人傳人且潛伏期長的特點［1］，同時可以造成大量患者無癥狀感染［2］，這不僅對人類的健康安全有著極大的威脅和隱患，還給今后的生活方式和行為活動帶來巨大的改變［3-4］。

研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2通過其表面的棘突糖蛋白（spinous glycoprotein，S蛋白）與人體呼吸道上皮細胞的血管緊張素轉換酶（angiotensin converting enzyme，ACE）2 相結合而侵入細胞［5］，而 ACE2 在心肌細胞和冠狀動脈內皮細胞中廣泛表達［6］，通過與ACE相互制衡，在維持心血管系統(tǒng)正常生理功能、重塑和調節(jié)心臟功能及預防和逆轉心力衰竭中發(fā)揮重要作用［7-9］。因此有些學者推測SARS-CoV-2可能會直接攻擊心肌。劉茜等［10］通過病理解剖發(fā)現(xiàn)病死患者有心肌損傷，而近日很多臨床證據(jù)顯示部分COVID-19患者具有不同程度的病毒相關的心肌損傷［11-13］。然而，筆者在臨床一線工作中似乎并沒有發(fā)現(xiàn)病毒直接攻擊心肌的相關證據(jù)。

因此，為了明確COVID-19患者是否伴有病毒相關的心肌損傷，本研究收集并分析了227例COVID-19確診患者的臨床資料和相關實驗室檢查結果，探討COVID-19患者病毒相關的心肌損傷情況。

1 對象與方法

1.1 分析對象 選取2020年2月12日至3月14日從中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院感染科出院的227例COVID-19確診患者入院時的臨床資料和相關實驗室檢查結果，通過回顧性分析方法進行研究（所有資料系第一作者作為軍隊前方專家組成員在支援武漢期間收集）。

1.2 入選標準 依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［14］的診斷和臨床分型標準對患者進行診斷和分型。

1.3 一般資料 通過查詢病歷及既往檢查資料采集入選者的一般資料。

1.4 標本采集及檢測 采集患者入院時（入院當天或翌日）的血液標本，檢測肌紅蛋白（myoglobin，MB）、心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin， cTn）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）和腦鈉肽（brain natriuretic peptide， BNP）。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正太分布的定量數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正太分布的定量數(shù)據(jù)資料用M（Q1，Q3）表示，組間對比用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般臨床資料 227例患者中，男性129例，女性98例，年齡為 17～88（55±17）歲，其中 60歲以下患者占比57.3%，60～75 歲占比29.5%，75歲以上占比13.2%。臨床分型中，輕型及普通型占比76.0%，重型占比15.0%，危重型占比9.0%。平均院前時間為（9.7±7.3）d，小于14 d 占比77.5%。 合并癥方面，27.8%的患者合并有高血壓病，8.4%合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?.6%合并有瓣膜性心臟?。ò昴げ。?，4.0%合并有心律失常，9.3%合并有貧血。見表1。

表1 COVID-19患者的一般資料（n＝227）

2.2 心肌標志物檢查結果 入院時部分患者出現(xiàn)MB、cTn、CKMB和 BNP異常升高的情況，占比分別為 19.4%、7.5%、4.8%和 5.7%。

COVID-19患者心肌標志物與年齡情況：見表2。三個年齡組各項心肌標志物的測量值，兩兩相互比較，有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其中≥75歲組患者的 MB 為 97.4（51.6，169.7）μg／L，明顯升高。 見表3。

表2 COVID-19患者入院時各年齡組心肌標志物異常的發(fā)生率（n＝85）

表3 COVID-19患者各年齡組心肌標志物的比較（n＝227）

表4 COVID-19患者入院時心肌標志物異常者不同臨床分型的發(fā)生率（n＝85）

表5 COVID-19患者各臨床分型組心肌標志物的比較（n＝227）

COVID-19患者心肌標志物與臨床分型情況：見表4。三個分型組各項心肌標志物的測量值，兩兩相互比較，輕型及普通型組與其他兩組均有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05），而重型組和危重型組之間只有肌紅蛋白有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其中危重型組患者的 MB 為83.2（52.3，212.1）μg／L，明顯升高。見表5。

COVID-19患者心肌標志物與院前時間情況：兩組相互比較，均有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表6。

COVID-19患者心肌標志物與有／無合并癥情況：兩組相互比較，均有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表7。

表6 COVID-19患者不同院前時間的心肌標志物的比較

表7 COVID-19患者有／無合并癥的心肌標志物的比較

3 討 論

近日有相關研究報道了COVID-19患者心肌損傷情況，其中，Huang等［11］的 41 例 COVID-19 患者研究發(fā)現(xiàn)，其中有12%的患者診斷為病毒相關的心肌損傷；Wang等［12］的138例COVID-19 患者研究發(fā)現(xiàn)，有 7.2%的患者出現(xiàn)心肌損傷；Yang等［13］發(fā)現(xiàn)COVID-19重癥患者的心肌標志物明顯高于非重癥患者。因此，一些學者有理由懷疑，SARS-CoV-2可能會直接攻擊心肌。

但本研究數(shù)據(jù)顯示，227例患者心肌標志物多是MB升高（僅有44例），且升高幅度不大，MB升高不僅多見于心肌損傷、缺血性心肌病，也常見于多發(fā)性肌炎、腎功能不全等情況，其特異性較差；cTn升高患者也僅占7.5%，升高幅度也不大，即使cTn（特別是cTnI）與心肌損傷有較好的相關性、窗口期較長、能判斷病情輕重，也不能完全作為SARS-CoV-2攻擊心肌的證據(jù)；而CKMB和BNP升高患者占比更少，且升高幅度不大、數(shù)據(jù)較離散，同時，以上四個心肌標志物異常升高多出現(xiàn)≥75歲以上的老年患者中，而這些老年患者入院時多伴有高血壓病、冠心病、瓣膜病、心律失常等心臟相關并發(fā)癥，有部分老年患者入院即發(fā)現(xiàn)因感染誘發(fā)的急性心力衰竭，BNP高達3 000 pg／ml；同時，危重型患者、拖延就診時間的患者多數(shù)存在低氧血癥引起心肌損害的情況；且通過仔細復習病歷資料，筆者發(fā)現(xiàn)，心肌標志物升高的患者多在1月底或2月初發(fā)病，當時疫情爆發(fā)，醫(yī)療資源相對緊張、入院收治比較困難，很多患者因恐懼而導致睡眠不足、營養(yǎng)不良，尤其不少老年患者無法及時就診，慢性原發(fā)病急性爆發(fā)、拖延診治等情況。

綜上所述，筆者認為SARS-CoV-2直接攻擊心肌引起心肌損傷的可能性不大。但通過仔細分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有合并癥的老年患者，較其他患者而言，如有癥狀，需及時就診，切勿拖延，且需積極治療，避免從輕型或普通型轉化為重型或危重型而導致預后欠佳。

本研究的不足之處，主要有以下幾個方面：①納入對象是已經(jīng)出院的患者，屬于回顧性臨床研究，而且輕型或普通型患者占多數(shù)，因此，樣本的代表性受

到局限；②收集到的數(shù)據(jù)較為離散；③受到疫情條件的影響，入院患者（特別是輕型或普通型）未進行心臟超聲、血氣分析等檢查，且心肌標志物的復查也未及時跟進，故而觀察指標的完整性不夠理想。所以，仍需要綜合各地的大數(shù)據(jù)對“SARS-CoV-2是否直接攻擊心肌引起心肌損傷”進行系統(tǒng)的研究，為治療COVID-19積累寶貴的經(jīng)驗。