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    多層螺旋CT及MRI在膽石性腸梗阻診斷中的應(yīng)用價(jià)值*

    2020-07-06 08:15:44重慶市石柱土家族自治縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科重慶409100
    中國(guó)CT和MRI雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:膽石積氣瘺口

    1.重慶市石柱土家族自治縣人民 醫(yī)院消化內(nèi)科 (重慶 409100)

    2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 (重慶 400000)

    3.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放射科 (重慶 400000)

    梁萬(wàn)金1 羅 浩2 李 娟3

    膽石性腸梗阻作為一種膽石癥并發(fā)癥,是由膽結(jié)石經(jīng)膽腸內(nèi)瘺進(jìn)入腸道堵塞所引發(fā)的一系列病癥,該病發(fā)病復(fù)雜,臨床發(fā)病較少,僅占機(jī)械性腸梗阻的1%~3%[1]。膽石性腸梗阻由于早期癥狀無(wú)特異性,誤診率高,術(shù)前診斷及瘺口定位依賴影像學(xué)檢查,臨床診治難度高[2]。因此,對(duì)膽石性腸梗阻患者進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查、定位瘺口位置,對(duì)患者早期診斷、手術(shù)方案制定有重要意義。本文回顧性分析28例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的膽石性腸梗阻MSCT及MRI資料,探討二者對(duì)膽石性腸梗阻的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧性分析2016年6月~2018年6月期間在本院住院治療28例的膽石性腸梗阻患者的病例資料,其中男7例、女21例,男女比例為1:3,年齡在50~85(72.23±12.25)歲。28例患者均以急腹癥于2~5d入院就診,臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐,均有膽囊炎、膽結(jié)石病史3~9年,其中25例經(jīng)手術(shù)證實(shí),另3例經(jīng)臨床診斷確診。

    1.2 影像學(xué)檢查方法 28例患者均行影像學(xué)檢查,其中20例采用,另8例采用MRI檢查。CT檢查設(shè)備為64層螺旋CT掃描儀(Toshiba Aquilion 64),掃描范圍:自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平行常規(guī)腹部掃描。掃描參數(shù)設(shè)置:管電壓、管電流分別調(diào)整為120kV、200mA,層厚、準(zhǔn)直均為0.5mm,球管轉(zhuǎn)速為0.5s/rot。增強(qiáng)掃描時(shí),選用碘伏醇(320mgI/mL)以劑量為1.5mL/Kg和流速為3.0mL/s進(jìn)行注射,注射完畢后30s行動(dòng)脈期掃描,65s后行靜脈期掃描。掃描完畢將容積數(shù)據(jù)進(jìn)行重建,重建層厚、層距分別為1.25mm、1.25mm,將重建圖像傳入AW4.3進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重組(CPR)、滑動(dòng)薄層最大密度投影(STS-MIP)等技術(shù)處理。

    MRI檢查設(shè)備為1.5T超導(dǎo)型磁共振儀(GE Signa Excite HD),序列有TW1、TW1抑脂、TW1抑脂、MR胰膽管成像(MRCP),掃描參數(shù)設(shè)置:SE TW1 TR、TE分別為500ms、9ms,層厚、層距分別為8mm、1mm;FSPGR TW1抑脂TR、TE分別為150ms、3ms,層厚、層距分別為8mm、1mm;FSE TW1抑脂TR、TE分別為6666ms、93ms,層厚、層距分別為8mm、1mm;SSFSE MRCP TR、TE分別為4000ms、1096ms,層厚60mm。矩陣為256×224,F(xiàn)OV為38~42cm。

    以上檢查由2名腹部CT和MRI診斷經(jīng)驗(yàn)在10年以上的放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片,評(píng)價(jià)腸梗阻程度,異位結(jié)石位置、大小、數(shù)目,腸道積氣、膽腸瘺及并發(fā)癥發(fā)生情況,當(dāng)意見(jiàn)出現(xiàn)分歧經(jīng)時(shí),經(jīng)雙方共同討論得出結(jié)論。

    2 結(jié) 果

    2.1 MSCT表現(xiàn) 20例患者中,不完全性腸梗阻12例,經(jīng)MSCT軸位圖像及各后處理圖像顯示,梗阻以上腸管輕到中度擴(kuò)張伴氣液平面,梗阻以下顯示有少量氣體(圖1-3);完全性腸梗阻8例,經(jīng)CPR圖像可見(jiàn)近側(cè)腸管明顯擴(kuò)張,積氣積液,梗阻以下腸管空虛瘺陷(圖4)。20例均顯示出膽囊形態(tài)改變,膽囊窩結(jié)構(gòu)紊亂,周邊脂肪間隙模糊。原位膽囊結(jié)石2枚,異位結(jié)石共32枚(7例患者為多發(fā)性結(jié)石),其中位于回腸18枚,位于空腸9枚,位于胃內(nèi)4枚,位于十二指腸球部1枚;呈完全鈣化高密度影的結(jié)石有21枚,呈環(huán)形鈣化的結(jié)石有11枚;結(jié)石大小不一,經(jīng)STSMIP冠狀位圖像顯示,結(jié)石大小在(0.6×0.5×0.8~3.2×3.5× 4.6)cm(圖5)。經(jīng)MSCT軸位圖像及各后處理圖像顯示膽管積氣15例,膽囊積氣8例;16例可見(jiàn)膽囊與十二指腸之間有瘺道相通,瘺口直徑0.62~2.42cm,平均瘺口直徑(1.35±0.42)cm。合并腸缺血5例,經(jīng)MIP圖像顯示腸壁水腫增厚伴密度改變,呈“面包圈征”,腸系膜血管增粗,呈纜繩征狀,脂肪滲出,邊緣毛糙,缺血腸壁強(qiáng)化異常,表現(xiàn)為典型“靶征”(圖2)。

    2.2 MRI表現(xiàn) 8例患者經(jīng)MRI檢查的結(jié)石大小、形態(tài)、位置及腸梗阻程度與MSCT結(jié)果相仿,經(jīng)冠狀位TW1抑制像能清晰顯示膽囊與十二指腸間瘺口,該瘺口處存在積液、積氣;其中2例為多發(fā)性結(jié)石,分別為位于十二指球部和膽囊處(圖6-7)。

    3 討 論

    隨著人口老齡化和人們飲食習(xí)慣、結(jié)構(gòu)的改變,膽石性腸梗阻的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。膽石性腸梗阻發(fā)病機(jī)理主要是由膽囊內(nèi)直徑在2.5cm以上的結(jié)石長(zhǎng)期存留,致使膽囊炎反復(fù)發(fā)作累及膽囊壁內(nèi)外,周圍炎癥刺激分泌纖維素和膿性液體,導(dǎo)致膽囊鄰近胃腸道漿膜面粘連,加之大網(wǎng)膜趨向包裹和膽囊壁層動(dòng)脈痙攣,影響膽囊粘連部位動(dòng)脈血供和靜脈或淋巴管回流,導(dǎo)致膽囊壁缺血壞死和鄰近腸壁穿孔,造成膽腸瘺口形成;一旦膽腸瘺口經(jīng)膽汁及炎癥反復(fù)刺激,結(jié)石經(jīng)瘺口進(jìn)入胃腸道狹窄處蠕動(dòng)而產(chǎn)生梗阻;而膽腸梗阻常發(fā)部位為回腸,其次空腸和十二指腸,少見(jiàn)于胃及結(jié)腸[4]。膽石性腸梗阻多見(jiàn)于65歲老年女性群體,男女比例在1:3~1:16,由于患者早期癥狀不具典型性,術(shù)前診斷準(zhǔn)確率僅為77%,病死率最高可達(dá)27%,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[5]。而本組膽石性腸梗阻患者男女之比在1:3,平均年齡在(72.23±12.25)歲,均有3~9年膽系疾病病史,與上述研究報(bào)道一致。因此,早期診斷、及時(shí)診斷對(duì)膽石性腸梗阻患者治療決策和預(yù)后有重大影響。

    膽石性腸梗阻表現(xiàn):①有完全性腸梗阻或局部腸梗阻表現(xiàn),腸腔呈環(huán)形伴有擴(kuò)張和腸壁加厚,腸管空虛瘺陷,梗阻以下可見(jiàn)積氣、積液。②經(jīng)CT及MRI均能顯示出結(jié)石,形體比較大,分布于回腸、空腸、胃內(nèi)及十二指腸球部處,梗阻處小腸內(nèi)可見(jiàn)呈環(huán)形或“同心圓”形等鈣化密度或高密度影。③膽囊形態(tài)改變,囊窩結(jié)構(gòu)紊亂,增厚膽囊與十二指腸壁分界不清,部分可見(jiàn)膽囊與十二指腸之間有瘺道相通。④膽腸瘺或Addis括約肌存在積氣進(jìn)入膽道,可發(fā)現(xiàn)極小的氣泡影。⑤膽石梗阻于腸腔后,可造成近段腸管運(yùn)動(dòng)力學(xué)改變,引發(fā)腸扭轉(zhuǎn),系膜血管呈漩渦狀走行,加之膽石長(zhǎng)期壓迫腸壁,可造成腸壁缺血、壞死和腸穿孔。

    圖1-3 膽石性腸梗阻MSCT表現(xiàn)。圖1 靜脈期MRP冠狀位圖像示膽囊萎縮,增厚的膽囊壁及強(qiáng)化的十二指腸壁連續(xù)性中段,其間可見(jiàn)含液通道(長(zhǎng)箭頭),空腸下段見(jiàn)高密度結(jié)石(短箭頭),梗阻以上腸管擴(kuò)張、積液,鄰近見(jiàn)腹腔積液(三角標(biāo)實(shí));圖2 STS-MIP冠狀位圖像示膽囊萎縮,少量積氣(長(zhǎng)剪頭),梗阻近端腸壁缺血、水腫呈“靶征”(短箭頭),周圍腸系膜扇形增粗,呈“攬勝征”(三角標(biāo)實(shí));圖3 CPR圖像示完全性腸梗阻,近側(cè)腸管擴(kuò)張、缺血(長(zhǎng)箭頭),梗阻部位見(jiàn)橢圓形高密度結(jié)石(短箭頭),梗阻以下腸管萎陷(三角標(biāo)實(shí));圖4 MPR冠狀位圖像示膽囊與十二指腸間含氣瘺道(長(zhǎng)剪頭),膽管內(nèi)少量積氣高密度小結(jié)石(短箭頭),周邊見(jiàn)片絮狀等低密度影包裹(三角標(biāo)實(shí));圖5 STS-MIP冠狀位圖像示高密度小結(jié)石(長(zhǎng)箭頭),周邊見(jiàn)片絮狀等低密度影包裹(短箭頭)。圖6-7 膽石性腸梗阻MRI表現(xiàn)。圖6 FIESTA 序列冠狀位清晰下顯示瘺口大小(長(zhǎng)箭頭)、壁薄厚及周圍情況;圖7 MRCP瘺口顯示更立體、置管,可見(jiàn)擴(kuò)張積液的腸管影(長(zhǎng)剪頭)。

    膽石性腸梗阻的常規(guī)檢查技術(shù)主要為立位腹部平片,但由于該技術(shù)僅對(duì)含鈣量達(dá)到一定程度的結(jié)石才能檢測(cè)到,且受重疊因素影響而無(wú)法準(zhǔn)確定位,在膽石性腸梗阻中應(yīng)用受限[6]。常規(guī)CT技術(shù)檢查結(jié)石操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確,但在明確瘺口位置方面仍存在挑戰(zhàn)[7]。近年來(lái),隨著多排螺旋CT技術(shù)的日益發(fā)展,MSCT診斷膽石性腸梗阻更加精確、可靠,瘺口位置的檢測(cè)率有明顯提高。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,MSCT診斷膽石性腸梗阻敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均較高,分別為93%、100%及99%[8]。MSCT三維重建技術(shù)通過(guò)可多角度、全方位的重建病變圖像信息,不僅極易發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)隱匿、細(xì)小結(jié)石,明確結(jié)石大小、位置及數(shù)目,清晰顯示腸梗阻梗阻點(diǎn)、梗阻程度,反映膽道積氣、積液情況,還可顯示膽腸瘺的瘺口,診斷膽石性腸梗阻有一定應(yīng)用價(jià)值[9]。但史鳳霞等[10]報(bào)道稱,CT由于部分容積效應(yīng),加之膽腸瘺瘺口存在炎癥反應(yīng),瘺口壁呈現(xiàn)粘連、水腫及增生現(xiàn)象,導(dǎo)致MSCT對(duì)瘺口位置的檢出率有一定影響。而MRI能清晰顯示及分辨軟組織各層結(jié)構(gòu),多個(gè)成像參數(shù)能多角度、全面、直觀地顯示病變部位,檢測(cè)膽石性腸梗阻時(shí)更能清晰、明確地顯示瘺口大小、腸壁厚薄、腸壁周圍組織病變、感染程度,萎口顯示效果優(yōu)于MSCT[11]。而本文中MSCT顯示萎口精確率可80%(16/20),MRI可達(dá)100%(8/8),與上述論點(diǎn)一致。因此,MRI冠狀面FIESTA序列和MRCP在膽石性腸梗阻的應(yīng)用意義重大,可為臨床醫(yī)師提供更全面、更精確的影像學(xué)信息。

    綜上所述,MSCT及MRI均可明確異位結(jié)石的大小、位置及數(shù)目、腸梗阻梗阻平面及程度,反映膽道積氣、積液情況和膽腸瘺的瘺口,其中MRI在膽囊與十二指腸瘺口的顯示上較MSCT清晰。

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