右側(cè)雙腔管型號的選擇及CT影像指導(dǎo)的意義研究進(jìn)展

韓京邑 劉環(huán)秋 楊琦

【摘 要】隨著CT影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及新的計算規(guī)則的應(yīng)用，CT檢查具有更高的準(zhǔn)確性，對氣道和氣道壁的模擬成像與測量成為可能，逐漸被應(yīng)用于臨床麻醉中雙腔管置入術(shù)前患者的氣道評估，指導(dǎo)雙腔管插管的選擇與實(shí)施。雙腔支氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)確定位對于單肺通氣時進(jìn)行有效地氣體交換至關(guān)重要，且由于右上葉支氣管開口距氣管隆突很近，R-DLT正確位置的安全范圍小，易堵塞右上葉支氣管開口，此外右上葉支氣管開口變異較多，故右側(cè)雙腔管對位較左側(cè)困難，因此準(zhǔn)確掌握氣管及主支氣管的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)尤為重要。

【關(guān)鍵詞】 胸部CT;右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管;插管

1 雙腔支氣管導(dǎo)管簡介

臨床上雙腔支氣管導(dǎo)管根據(jù)導(dǎo)管前端插入支氣管方向及制備形狀的不同可分左側(cè)雙腔管與右側(cè)雙腔管，又依據(jù)有無氣管隆突鉤分為有隆突鉤型雙腔管與無隆突鉤型雙腔管，根據(jù)管道內(nèi)外徑則可分為成人：F35、F37、F39及F41，小兒：F26、F28及F32。各廠家所生產(chǎn)的雙腔管差異主要包括：雙腔管支氣管端外徑、管道的長度、套囊位置及套囊容量等，以上因素均對雙腔管選擇有一定影響，并對插管成功率、位置評定等均有干預(yù)效應(yīng)。

2 雙腔支氣管導(dǎo)管選擇重要性

選擇合適的雙腔管，并將雙腔管置入理想位置，達(dá)到氣管、支氣管相互匹配，套囊充氣后對雙肺形成良好分隔，確保支氣管端開口位于擬定隔離的肺葉近側(cè)緣，主套囊位于隆突部位，從而使雙腔管側(cè)孔與另一側(cè)主支氣管口準(zhǔn)確對位。在臨床實(shí)際工作中，約35%左右患者無法達(dá)到理想對位狀態(tài)，究其原因可能為：（1）患者氣管、支氣管內(nèi)徑無法得到精確測量，氣管、支氣管內(nèi)徑值存在一定變異;（2）支氣管開口與氣管隆突之間距離較大，尤其右上葉開口變異度較大，存在于隆突平齊甚至高于隆突現(xiàn)象;（3）雙腔管型號選擇上多以理論為依據(jù)，而患者的實(shí)際氣道解剖則可能與理論存在差別。

3 雙腔管型號選擇的依據(jù)

根據(jù)身高和性別進(jìn)行選擇：有研究提示，對于女性身高超過160cm者，可考慮選擇F37，對于身高在152cm～160cm之間者，則可考慮F35，而對于身高在152cm以內(nèi)則則建議選擇F32，男性患者，如身高超過170cm則可選擇F41，身高在160cm～170cm之間者考慮選擇F39，而對于身高在160cm以內(nèi)者則建議選F37。此方法操作簡單，僅需要根據(jù)患者身高、性別進(jìn)行判斷，但該方法僅以臨床預(yù)計中位值為標(biāo)準(zhǔn)，未考慮相同身高患者之間的個體差異，無法適用于所有患者，且該方法數(shù)據(jù)來源于歐美白種人群，對亞洲人群適用性有限。

4 所選擇雙腔管步驟及優(yōu)缺點(diǎn)

可以根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果獲取氣管、支氣管相對精確的信息。根據(jù)支氣管內(nèi)徑、肺葉支氣管開口部位、是否存在氣道阻塞、狹窄、外壓、扭曲及畸形等，結(jié)合患者原發(fā)疾病，明確左、右的選擇;根據(jù)插入側(cè)支氣管與氣管內(nèi)徑值以及雙腔管主管與支氣管外徑值，選擇合適雙腔管型號;結(jié)合影像學(xué)結(jié)果提示的支氣管開口近距離隆突之間的距離，選擇合適套囊位置、導(dǎo)管長度、管腔大小的雙腔管。目前多選擇無隆突鉤雙腔管，在無明顯禁忌時選擇左側(cè)雙腔管，存在右側(cè)管適應(yīng)癥者則應(yīng)用右側(cè)導(dǎo)管。成年人男性以F37和F39為主，成年女性則以F35和F37為主。F39和F41等較大型號其優(yōu)點(diǎn)在于支氣管套囊具有較小的充氣壓力，顯著減少因套囊過度充氣導(dǎo)致的氣道粘膜充血壞死，插入導(dǎo)管不容易移位，有利于術(shù)中實(shí)施肺隔離，且因其管徑大，便于術(shù)中吸引和支氣管纖維鏡檢查，但其存在插管植入困難，對身材矮小者容易發(fā)生單肺通氣，且不適用于困難氣道。F35和F37等較小型號其優(yōu)點(diǎn)在于插管置入過程相對簡單，可適用于各種患者，尤其是困難氣道。但其支氣管套囊充氣后局部壓強(qiáng)大，存在氣道粘膜缺血壞死可能，術(shù)中易發(fā)生導(dǎo)管移位、支氣管破裂、肺隔離效果不理想、術(shù)中負(fù)壓吸引不理想等。

5 CT在雙腔管置入前氣道評估中的應(yīng)用

隨著CT影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及新的計算規(guī)則的應(yīng)用，CT檢查對氣道和氣道壁的模擬成像與測量成為可能，更準(zhǔn)確的測量氣道相關(guān)結(jié)構(gòu)內(nèi)徑、了解氣道壁大小，被應(yīng)用于臨床麻醉雙腔管置入術(shù)前患者氣道的評估，指導(dǎo)雙腔管插管的選擇與實(shí)施。以往傳統(tǒng)的術(shù)前氣道評估多以Mallampati氣道分級主要標(biāo)準(zhǔn)，而現(xiàn)在通過三維CT重建技術(shù)在術(shù)前獲取氣道全方位、各層次的詳細(xì)影像，對氣道橫截位圖像與三維重建圖像進(jìn)行分析，獲取氣道矢狀位與冠狀位圖像，明確插管過程中正中矢狀位口腔截面積、咽腔截面積、氣道總面積等，評估氣道空腔數(shù)據(jù)，對困難氣道做出有效預(yù)測。Seol等研究則提示，術(shù)前CT檢查能提供氣道局部結(jié)構(gòu)的清晰數(shù)據(jù)，有效預(yù)測因頸部腫塊、縱膈腫瘤、呼吸系統(tǒng)腫瘤等較常見的導(dǎo)致氣管、支氣管狹窄、移位及軟化等困難氣道，對術(shù)中氣道管理提供指導(dǎo)，是一種術(shù)前困難氣道評估的新方法。

6 CT平掃測量右主支氣管數(shù)據(jù)的價值

隨著術(shù)前CT評估的實(shí)施，胸科手術(shù)患者其右主支氣管通過CT平掃即可清晰顯示，從而使得CT測量右主支氣管直徑具有可行性。國外有研究針對20名胸科手術(shù)患者，術(shù)前進(jìn)行CT檢查預(yù)測，其中85%（17例）患者術(shù)中選擇適合型號雙腔管。在另一項(xiàng)針對黃種人群的研究中，通過術(shù)前CT檢查有接近73%患者可選擇合適型號雙腔管。以上兩項(xiàng)研究雖具有超過70%的陽性預(yù)測值，但仍有部分患者無法得到術(shù)前準(zhǔn)確評估。其可能與CT平掃技術(shù)固有局限性有關(guān)，因?yàn)橛抑夤茏咝蜗鄬Χ钢保贑T橫斷面指標(biāo)上，其數(shù)據(jù)可能較生理值縮小，導(dǎo)致所選導(dǎo)管型號偏小。所有術(shù)前CT檢查盡量做到氣管及支氣管同一部位前后徑與內(nèi)外側(cè)徑的掃描，及時傾斜CT攝片角度，獲得右主支氣管垂直切面，更精確的測量右主支氣管任意部位內(nèi)外徑與和前后徑，確保所獲得數(shù)據(jù)的可參考性。

參考文獻(xiàn)

[1] 魯素紅，馮藝.復(fù)方利多卡因乳膏在雙腔氣管插管全身麻醉胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用——前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（03）：197-201.

[2] 周海鷗，雷龍，錢向東，潘寵勤.可視雙腔支氣管導(dǎo)管在胸科手術(shù)麻醉應(yīng)用中的效果觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（12）：72-76.