胃癌卵巢轉(zhuǎn)移krukenberg瘤的一例病例分析

李圣姬 張松男

【摘 要】目的：報道1例胃癌轉(zhuǎn)移庫肯伯格瘤（Krukenberg tumor）的病例，提高krukenberg瘤的認(rèn)識。方法：在我院2018年1月19日收治的1例胃癌卵巢轉(zhuǎn)移患者的病例資料。結(jié)論：庫肯伯格瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，轉(zhuǎn)移癥狀常常掩蓋原發(fā)癥狀。為患者提高生存時間，應(yīng)加強(qiáng)krukrnberg瘤的認(rèn)識，早發(fā)現(xiàn)及診斷胃腸道癌及krukenberg瘤，并對此疾病的治療方案尚有待進(jìn)一步研究觀察。

【關(guān)鍵詞】胃癌;卵巢轉(zhuǎn)移;庫肯伯格瘤

病例報告

患者，女性，51歲，以胃癌術(shù)后2年余，發(fā)現(xiàn)左下腹包塊1周為主訴入院。既往2015年于北京301醫(yī)院行胃癌根治術(shù);于2017年在我院行選擇性子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史及家族遺傳史。適齡婚配，G1P1，15歲初潮，7d/30d，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常，無明顯經(jīng)期腹痛，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無陰道流血史。該患于入院2年余前在北京301醫(yī)院診斷為“胃癌”，行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示腺癌，部分呈印戒細(xì)胞癌，癌組織彌漫浸潤全胃，累及胃壁全層并侵犯神經(jīng)，脈管內(nèi)見癌栓，送檢淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移，免疫組化示HER-2（0），Ki-67（+80%），故診斷為“胃癌術(shù)后（T4aN3bM0 IIIC期）”，術(shù)后在我科行3次腸系膜上動脈灌注化療（多西他賽聯(lián)合奧沙利鉑）及4周期DOF方案全身化療，后以替吉奧單藥方案化療12周期。之后定期復(fù)查未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。于入院1周前無意中發(fā)現(xiàn)左下腹包塊，約鵝蛋大小，故就診于我院行盆腔強(qiáng)化CT示子宮左前方和后方可見多發(fā)團(tuán)塊影，最大病灶大小約8.9X4.8cm，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，部分病灶與子宮分界不清，提示盆腔內(nèi)多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。入院查體：生命體征平穩(wěn)，KPS評分90分，心肺檢查無陽性體征，腹部平坦，無壓痛、反跳痛，左側(cè)腹股溝區(qū)可觸及約3cm腫大包塊，質(zhì)韌，活動速尚可，上腹部可見長約10cm陳舊性手術(shù)瘢痕。入院后在我院行相關(guān)檢查：血清腫瘤標(biāo)志物示糖類抗原CA19-9升高（54.4U/ml），糖類抗原CA724 升高（13.6U/ml），癌胚抗原、糖類抗原CA125未見明顯異常;血常規(guī)、出凝血時間、肝功、腎功未見明顯異常。行盆腔腫物穿刺活檢術(shù)，取活檢，病理結(jié)果回報示（盆腔）纖維組織內(nèi)印戒細(xì)胞癌浸潤，免疫組化結(jié)果示CD68（-），CEA（+），CK（+），Ki-67（40%），Desmin（-），MyoD1（-）。故明確診斷為“1.胃癌術(shù)后IV期2.krukenberg瘤”，于2018年01月24日行選擇性子宮動脈化療栓塞術(shù)后患者病情穩(wěn)定，于術(shù)后第6天出院。于2018年3月5日在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行“開腹探查+盆腔腫物減瘤+腹腔熱灌注化療（紫杉醇+順鉑）”，術(shù)后病理示左右卵巢轉(zhuǎn)移性低分化腺癌及印戒細(xì)胞癌，可見脈管內(nèi)瘤栓，區(qū)域淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/6），免疫組化：CK8/18（+），CK7（部分+），CEA（+），HER-2（0），Ki-67 （40-50%）。后再次入我科給予紫杉醇+順鉑方案行6周期全身化療，后因復(fù)查腫瘤標(biāo)志物升高改用伊立替康+替吉奧方案行1周期全身化療。隨訪9個月余，未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。

2 討論

德國庫肯勃在1896年最早對卵巢的惡性轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行報道，由胃腸道癌癥轉(zhuǎn)移至卵巢的腫瘤即被稱為庫肯勃瘤[1]。1973年WHO制訂了庫肯勃格瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.卵巢基質(zhì)內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞2.鏡下存在產(chǎn)生黏蛋白的印戒細(xì)胞3.卵巢間質(zhì)見肉瘤樣增生[2]。庫肯勃格瘤來源較為廣泛，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為krukenberg瘤的原發(fā)部位中最常見的是胃，其次是腸，但根據(jù)近幾年的資料提示，原發(fā)部位腸來源的比例有增多的趨勢[3]。胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢的途徑和機(jī)制至今尚不清楚，目前公認(rèn)的有腹腔種植轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移3種途徑。（1）種植轉(zhuǎn)移：胃腸道腫瘤細(xì)胞侵及漿膜并脫落， 借腸蠕動和重力作用， 通過腹水達(dá)卵巢， 卵巢排卵破裂后植入而形成轉(zhuǎn)移灶。隨著研究的深入， 此解釋越來越受到質(zhì)疑， 因?yàn)樗鼰o法解釋一些局限在胃壁內(nèi)胃癌卻已有卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生的現(xiàn)象[4];排卵時形成的裂口一般較小且多于幾小時內(nèi)關(guān)閉，不足以解釋種植;另外，若種植轉(zhuǎn)移， 瘤體應(yīng)位于卵巢表面，而krukenberg瘤細(xì)胞多在髓質(zhì)內(nèi)生長， 表面有一層厚的包膜。（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：盡管胃癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移可以有多種機(jī)制，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的最主要途徑[5]。研究表明癌細(xì)胞可經(jīng)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到腰淋巴結(jié)，而卵巢的淋巴循環(huán)引流入腰淋巴結(jié)，當(dāng)癌細(xì)胞阻塞淋巴管的上行通道，造成淋巴引流的逆行時，癌細(xì)胞就可以通過腰淋巴結(jié)逆流入卵巢，從而造成卵巢的腫瘤轉(zhuǎn)移。（3）血行轉(zhuǎn)移：多數(shù)臨床資料表明Krukenberg瘤大多發(fā)生在絕經(jīng)前，因絕經(jīng)前卵巢血運(yùn)豐富，生理功能旺盛以及每月一次排卵所造成的破裂等均有利于癌細(xì)胞播散生長。原發(fā)灶惡性程度越高，分期約晚，癌細(xì)胞越容易進(jìn)入血循環(huán)而向其它部位轉(zhuǎn)移。

Krukenberg瘤起病隱匿，最常見的癥狀是迅速增長的下腹部及盆腔包塊，腹痛及腹脹，部分患者因卵巢間質(zhì)黃素化，分泌雌激素，可有月經(jīng)改變，極少數(shù)患者因卵巢間質(zhì)分泌激素失調(diào)可有男性化表現(xiàn)[6]。臨床癥狀及體征無特異性，故易漏診及誤診。實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)檢查均有不同程度貧血，血沉增快 ， 腹水檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，腫瘤標(biāo)記物CEA及 CA125升高[7]。影像學(xué)檢查目前主要的檢查包括B超、CT、MRI、PET-CT等，但其影像學(xué)表現(xiàn)并不典型，大多表現(xiàn)為復(fù)雜的囊實(shí)性腫塊，這給通過影像學(xué)鑒別腫瘤來源帶來了較大難度。

本例有胃癌根治術(shù)病史，發(fā)現(xiàn)盆腔占位，易考慮為krukenberg瘤。但krukenberg瘤起病隱匿，預(yù)后差，一旦發(fā)現(xiàn)，已屬晚期，我國曾有專家統(tǒng)計(jì)報道，該病中位生存時間僅為11個月[9]。本例患者治療上給予開腹探查+盆腔腫物減瘤+腹腔熱灌注化療（紫杉醇+順鉑）、紫杉醇+順鉑方案行6周期全身化療、伊立替康+替吉奧方案行1周期全身化療、選擇性子宮動脈化療栓塞術(shù)?；颊邿o進(jìn)展生存期約9個月，后病情進(jìn)展。因此早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是很重要的。但目前此病的治療指南尚未成熟，其理想治療還沒有建立。一般推薦的治療方法是根治性侵襲性手術(shù)，切除原發(fā)腫瘤以及全子宮切除術(shù)，輸卵管切除術(shù)和卵巢切除術(shù)，然后在腫瘤同步的情況下采用多藥治療輔助治療。但是還是需要根據(jù)患者的個體病情、原發(fā)灶、體能狀態(tài)等來決定治療方案，合適安排手術(shù)、化療、局部灌注治療等。

總之，為患者提高生存時間，應(yīng)加強(qiáng)krukrnberg瘤的認(rèn)識，早發(fā)現(xiàn)及診斷胃腸道癌及krukenberg瘤，并對此疾病的治療方案尚有待進(jìn)一步研究觀察。

參考文獻(xiàn)

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