利用PDCA理論提高病案首頁書寫質(zhì)量

祁鍵

【摘要】目的：探討如何提高病案首頁書寫質(zhì)量。方法：通過采用PDCA循環(huán)質(zhì)量控制理論，針對病案首頁中出現(xiàn)的一些常見錯誤進行匯總、分析找出原因。并通過對相關(guān)人員的培訓、加強質(zhì)控管理和完善HIS系統(tǒng)等方法提高病案首頁書寫質(zhì)量，部分改進效果不明顯的項目將納入下一個PDCA質(zhì)量控制。結(jié)果：通過2019年采用一系列措施前、后病案首頁書寫質(zhì)量的對比。利用卡方統(tǒng)計法進行統(tǒng)計分析得出，PDCA循環(huán)質(zhì)量控制理論應用到病案首頁書寫質(zhì)量管理中，可有效提高病案首頁書寫質(zhì)量。

病案首頁是整個病案資料的濃縮，一份全面、完整的病案首頁包含了患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等部分，它不僅能最直觀地反應患者的病情和診療過程，也是醫(yī)療質(zhì)量與安全評價、醫(yī)療績效考核、醫(yī)學科研等的重要數(shù)據(jù)來源。隨著DRGs在全國范圍的逐步推廣應用，而病案首頁信息作為DRGs的唯一數(shù)據(jù)來源，其數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRGs實施的關(guān)鍵，直接影響DRGs入組的質(zhì)量。因此病案首頁填寫質(zhì)量就顯得尤為重要。根據(jù)原國家衛(wèi)計委辦公廳印發(fā)的關(guān)于《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》文件精神，對病案首頁進行修訂，提出了新的要求和規(guī)范，使病案首頁填寫更加嚴謹和實用，而對這些新規(guī)范許多臨床醫(yī)生由于不了解指標要求造成了漏填、錯填等問題，從而影響了病案首頁書寫質(zhì)量。

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，它是由Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（處理）四部分組成此循環(huán)反復不止的逐層改進下去的管理方法。是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，基于全面質(zhì)量管理理論的科學化、標準化體系。PDCA循環(huán)理論最早應用于企業(yè)生產(chǎn)品質(zhì)的改善和管理體制的變革，以后逐步推廣應用于軍事部門、服務機構(gòu)、高校等。在醫(yī)院已有應用于績效管理、處方管理、藥物管理等。結(jié)合我院的JCI評審計劃，通過計劃的制定、組織實現(xiàn)、自我評價并不斷改進的過程，實現(xiàn)病案首頁質(zhì)量的持續(xù)改進。

通過對病案首頁書寫主要問題分析后發(fā)現(xiàn)，導致首頁書寫錯誤原因：（1）醫(yī)師方面問題包括醫(yī)師對新首頁填寫要求不熟悉，一些項目的含義及設立目的不清、日常治療工作中重操作，輕病歷，特別是手術(shù)科室，僅注重對住院醫(yī)師動手能力的培養(yǎng)，輕視對病歷書寫的輔導 、針對醫(yī)師首頁填寫質(zhì)量培訓力度不夠。（2）病案質(zhì)量管理方面問題以往主要說教方式為主，難以引起醫(yī)師足夠重視（3）醫(yī)院的HIS系統(tǒng)對如出院時間、住院費用結(jié)點控制性不強，離院方式無邏輯關(guān)系設置。（4）質(zhì)控流程嚴重滯后，導致首頁更改不及時。針對上述影響病案首頁質(zhì)量的原因。病案統(tǒng)計科聯(lián)合醫(yī)務處牽頭進行改進。2019年6月初我們首先對臨床醫(yī)師開展了病案首頁填寫培訓。結(jié)合首頁書寫各種問題對首頁各填寫項目進行逐一講解。并對突出錯誤項進行重點講解。例如由于現(xiàn)在DRGs的試運行，對于主要診斷的選擇與傳統(tǒng)臨床主診選擇有很大的不同，故重點培訓主要診斷的選擇方法、要求，以及在以后付費方面的重要性。入院情況錯誤率最高，分析原因是由于入院情況醫(yī)師不知其含義和重要性且患者個體差異復雜性，經(jīng)常隨意填寫，故培訓中重點將入院情況代碼分別代表定義進行區(qū)分講解，并對其中容易混淆的地方重點說明，強調(diào)此項為醫(yī)管局重點考核指標。提高醫(yī)師的重視。另外患者基本信息也是重要的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，尤其是腫瘤患者必須填寫詳細地址，以滿足院領導、北京市信息中心腫瘤登記處以及醫(yī)管局對患者基本信息的需求。

通過一期的培訓，基本達到醫(yī)師重視病案首頁填寫質(zhì)量的目的，但由于醫(yī)師輪休或外出進修等情況未能實現(xiàn)全覆蓋，為使醫(yī)師培訓覆蓋率達到100%，及時解決醫(yī)師疑問開展第二次培訓，同時邀請臨床科室主任以及部分院領導參加。針對不同科室突出問題采取入科培訓方式，如介入科對腫瘤病人第一次入院、多次入院、是否做介入等不同情況主要診斷選擇的問題。外科由于工作量大，手術(shù)多經(jīng)常忽略一些其他診斷的問題。進行針對性的講解。以實現(xiàn)最大程度的普及病案首頁書寫規(guī)范。

將滯后的病案質(zhì)控提前，以保證醫(yī)師在最快的時間內(nèi)進行病案首頁的修改。并要求質(zhì)控醫(yī)師重點核查漏寫診斷，錯填入院情況的情況。減少錯誤率。并且每月將首頁填寫正確率考核表上報醫(yī)務科。在管理上，將考核結(jié)果與科室績效進行掛鉤。同時與醫(yī)院的網(wǎng)絡部門進行溝通，盡快完善提高HIS的時間節(jié)點控制和離院方式邏輯關(guān)系設置。

病案首頁對評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具有非常重要的作用，也是進行疾病診斷分組DRGs的基礎，由于初期醫(yī)師對DRGs付費改革概念不清等各種原因造成病案首頁書寫質(zhì)量下降。通過開展首頁填寫培訓和一系列改進措施提高首頁書寫質(zhì)量，效果明顯。為保證首頁書寫質(zhì)量的不斷提高，今后還需要繼續(xù)開展首頁培訓。定期組織醫(yī)務科、病案統(tǒng)計科和臨床醫(yī)師及相關(guān)科室專家對疑難病案，特別是涉及轉(zhuǎn)科，病情復雜多變的，或者手術(shù)后應各種原因在住院，死亡病人進行專題研討。同時還要與網(wǎng)絡部門溝通完善HIS系統(tǒng)的邏輯關(guān)系和接口信息連接等問題，以便于臨床醫(yī)師在書寫病案首頁時候減少錯誤率。

總之，PDCA循環(huán)控制理論如今在醫(yī)院管理中得到了廣泛應用。針對病案首頁書寫質(zhì)量問題，在運用PDCA工具實施質(zhì)量管理過程中，效果顯著，只有不斷的精細化持續(xù)推進才是提升病案書寫質(zhì)量的保障。

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