臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術在中、重度膝骨關節(jié)炎的臨床研究

【摘 要】 目的：：探討分析膝關節(jié)臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術在中、重度膝骨關節(jié)炎（KOA）的臨床研究。方法：回顧性分析自2017年1月至2019年7月柳州市柳鐵中心醫(yī)院的40例中、重度膝骨關節(jié)炎病變的患者，采用膝關節(jié)表面置換術（TKA）治療20例（對照組），采用膝關節(jié)臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術20例（觀察組）。比較二者總失血量、手術時間、住院期間總花費等情況。兩組術后1～8個月隨診，給予AKS評分及VAS 評分。結果：40例均獲隨訪，隨訪時間1～8個月，與TKA組的患者相比，臭氧聯(lián)合腓骨截骨組患者的總失血量、手術時間、住院時間、住院期間總花費較少，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前與術后相比，兩組患者的AKS評分明顯升高，VAS 評分明顯降低，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但術后隨訪AKS評分及VAS 評分在觀察組和對照組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術治療中、重度膝骨關節(jié)炎， 術后短期內可以獲得與TKA相似的治療效果，而且具備對關節(jié)損傷小，出血少，手術時間短，住院費用低等優(yōu)勢，更適合于廣大基層醫(yī)院的開展，值得推廣。

【關鍵詞】骨關節(jié)炎;膝關節(jié)表面置換;臭氧;腓骨近端截骨

膝骨關節(jié)炎是中老年人常見的一種退行性關節(jié)疾病，多因手術費用昂貴、醫(yī)療技術水平要求較高、學習曲線較長、個別方法術后并發(fā)癥較多等因素[1]，很難在基層醫(yī)院廣泛開展。臭氧治療對于早期膝關節(jié)退變的病人效果顯著，而對于中、重度膝骨關節(jié)炎病人出現(xiàn)的膝關節(jié)間隙狹窄、內外側間室結構不對稱等問題，臭氧治療效果并不明顯。而張英澤等根據“膝關節(jié)不均勻沉降理論”，開展了“腓骨近端截骨術”，對于臨床上內翻型膝骨關節(jié)炎的治療效果良好，但仍然無法改變KOA患者膝關節(jié)內部關節(jié)軟骨的磨損、細胞力學、生物化學、炎癥以及免疫反應等問題。

我們通過該課題研究旨在膝關節(jié)不均勻沉降理論的基礎上進一步改良， 通過臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術治療中、重度膝骨關節(jié)炎， 術后短期內可以獲得與膝關節(jié)表面置換相似的治療效果，而且具備對關節(jié)損傷小，出血少，手術時間短，住院費用低等優(yōu)勢，更適用于廣大基層醫(yī)院臨床技術的開展，值得推廣。

1 資料與方法

1.1病例選擇及排除標準：

病例選擇：住院病人膝骨關節(jié)炎病變62例，選擇符合納入標準：中、重度膝骨關節(jié)炎病變的患者40例;下肢力線全長片X線顯示以內側間隙變窄病變?yōu)橹鳎轮珳y量有膝內翻的患者;各組患者術后能夠獲得隨訪。

排除標準：各種原因如：精神障礙等不能配合隨訪者;外翻為主的膝骨關節(jié)炎病變的患者;要求保守治療，拒絕手術治療的患者;各種風濕、感染、結核等骨關節(jié)炎不適合膝關節(jié)置換的患者。

1.2臨床資料

自2017年1月至2019年7月在柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨外科接受臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術與TKA治療中、重度內翻型KOA患者，其中40例患者符合納入標準，將其按照不同治療方法分為臭氧聯(lián)合腓骨截骨組與TKA組。TKA組20例，男性7例（35.0%），女性13例（65.0%），年齡52～83歲，平均（63.11±7.12）歲，臭氧聯(lián)合腓骨截骨組20例，男性8例（40.0%），女性12例（60.0%），年齡49～78歲，平均（64.14±6.42）歲，本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會的批準及所有入組患者的知情同意。手術由同一手術團隊成員按照標準手術進行操作完成。兩組患者術前檢查相關資料包括年齡、性別、患側、力線內翻角度的測量等，結果均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

1.3手術方法及術后康復治療

TKA組：麻醉生效后，切開皮膚及皮下，沿股直肌內緣、髕骨內緣及髕韌帶內側切開關節(jié)囊。切除部分髕下脂肪墊，前交叉韌帶;用咬骨鉗或骨鑿去除骨贅，切除后交叉韌帶及外側半月板，安放脛骨髓外截骨導向器后截骨，試脛骨假體;股骨四面截骨，試模， 確認假體大小， 力線及關節(jié)活動度適合。沖洗關節(jié)安裝假體，去除多余的骨水泥，置入襯墊后，逐層縫合皮膚留置一枚引流管。用彈力繃帶加壓包扎患肢及對側下肢。術后第2天開始，實行膝關節(jié)主動被動屈伸功能練習，一周以后以膝關節(jié)主動活動為主。

臭氧聯(lián)合腓骨截骨組：麻醉生效后，腓骨頭下約 6 cm 處用骨鋸截取腓骨，長約 1.5 cm，修整殘端并用骨蠟封閉，逐層縫合皮膚。術后當天下肢等張收縮，術后第2天開始，下床適當活動，術后3～5天出院。術后一周于門診臭氧室經外膝眼穿刺后，關節(jié)腔內注射自制醫(yī)用臭氧，注射前調節(jié)至臭氧輸出濃度 30 μg / ml，打開電源開關 10 s 后用注射器收集臭氧15 ml，注射完畢，臭氧注射結束后休息2小時后可自主下床行走，間隔三天注射一次，注射3 次為一個療程。

1.4隨訪及療效評價

術后經1～8個月的隨訪，行美國膝關節(jié)協(xié)會膝關節(jié)評分（the American knee society，AKS）及疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS），分析兩組術中、術后總失血量（術中+術后實際出血總量）、手術時間、住院期間總花費等情況等。

1.5統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0（SPSS 公司，美國）軟件進行統(tǒng)計分析，評分者一致性檢驗，兩組患者性別、手術側別的比較采用 Pearsonχ2檢驗。檢驗水準 α 值取雙側 0.05。計量資料符合正態(tài)分布的總失血量、手術時間、VAS 評分、AKS 評分及住院期間總花費的比較采用兩獨立樣本 t 檢驗。手術前后 VAS 評分、AKS 評分的比較采用配對 t 檢驗，以 x±s 表示.

2 結果

2.1隨訪情況：

40例患者均獲得完整隨訪，隨訪率100%，隨訪時間為1～8個月，平均（4.3±0.6）月，所有入組患者手術過程順利，愈后良好。

2.2兩組患者術中、術后觀察指標的比較

臭氧聯(lián)合腓骨截骨組患者的總失血量、手術時間、及住院期間的總花費均明顯低于TKA組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）

2.3臨床療效比較

（1）臭氧腓骨截骨組與TKA組間比較：術前兩組VAS 評分及AKS 評分無統(tǒng)計學差異（P > 0.05），術后效果評估：兩組VAS 評分及AKS 評分無統(tǒng)計學差異（P > 0.05）。

（2）兩組組內進行比較：術后各組與術前相比：VAS 評分明顯降低，AKS 評分明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。

3 討論

3.1臭氧對骨關節(jié)炎的研究進展

膝關節(jié)受到長期的負重以及其他年齡、體重等各種因素的影響，產生了一系列膝骨關節(jié)炎的臨床癥狀，影響生活。臭氧治療只適用于早期或者輕度KOA的患者，而對于中、重度KOA患者發(fā)生的膝關節(jié)間隙變窄，下肢負重力線的改變，失去正常的膝關節(jié)內外側間室結構等問題臭氧治療手段無法完全解決[2].

3.2腓骨近端截骨現(xiàn)階段發(fā)展

張英澤等[3-4]經過十幾年的基礎和臨床研究，認為腓骨近端截骨減弱了腓骨對脛骨外側平臺的支撐，在一定程度上恢復了下肢負重力線，使膝關節(jié)載荷外移，從而增加了內側間室的間隙，減少了內側間室的壓力，使中、重度KOA患者短期內疼痛得到明顯的緩解。

3.3 TKA的優(yōu)勢及弊端

雖然TKA 手術療效好，但其假體植入后的生存年限尚無確認。手術方法的選擇應更為慎重，否則TKA術后的翻修手術將是難以避免的[5]。目前雖然此技術已相當成熟，但該手術創(chuàng)傷大、出血多、花費高以及術后感染、靜脈血栓等問題一直困擾著骨科醫(yī)師。

3.4本研究優(yōu)勢與不足

我們在課題研究過程中，由于許多自身條件不符合篩選要被排除在外，導致入組的例數(shù)較少，缺少大樣本量，隨訪的時間有限，無法做到長期隨訪。

通過該課題研究旨在膝關節(jié)不均勻沉降理論的基礎上進一步改良， 通過臭氧治療聯(lián)合腓骨近端截骨術治療中、重度膝骨關節(jié)炎， 既可以調節(jié)膝關節(jié)內外側間室結構，又可以抑制滑膜炎癥，減少滑膜炎性物質釋放 [6] ，術后短期內可以獲得與膝關節(jié)表面置換相似的治療效果，而且具備對關節(jié)損傷小，出血少，手術時間短，住院費用低等優(yōu)勢，更適用于廣大基層醫(yī)院臨床技術的開展，值得推廣。

參考文獻

[1] 李昱川.治療膝骨關節(jié)炎的臨床進展[J].中國保健營養(yǎng)，2018，28（1）：58.

[2] 李昱川.臭氧聯(lián)合腓骨近端截骨與 TKA 治療 KOA 的療效對比研究[J].右江民族醫(yī)學院學報，2019， 41（5）：542-546

[3] 張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關節(jié)退變及內翻過程中機制的研究 [J].河北醫(yī)科大學學報，2014， 35（2）： 218-219.

[4] 陳偉，陳百成，王飛，等.應用不同方法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的對比研究 [J]. 河北醫(yī)科大學學報，2015，36（5）： 600-602.

[5] 王娟，王坤正，陳偉，等.腓骨部分切除對髖、膝、踝關節(jié)影響的研究 [J]. 河北醫(yī)科大學學報，2015，36（1）： 84-85.

[6] 李昱川. 臭氧聯(lián)合腓骨近端截骨治療膝關節(jié)炎的療效分析[J]. 中國醫(yī)學物理學雜志，2019，36（4） ：483-486