瘢痕切除、中厚皮移植手術(shù)在深Ⅱ度燒傷患者中的應(yīng)用分析

戴勝安

【摘要】目標(biāo)：探討瘢痕切除、中厚皮移植手術(shù)在深Ⅱ度燒傷中的應(yīng)用效果及注意事項(xiàng)。方法：結(jié)合我院2017年1月-2018年9月收治的多例深Ⅱ度燒傷患者進(jìn)行研究，向患者提出治療建議，在建議下由患者自行選擇治療方案，最終獲得62名患者的支持，其中31名患者（對照組）選擇采取常規(guī)治療，其余31名患者（觀察組）選擇采取瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植手術(shù)治療，燒傷愈合后對比兩組患者基本恢復(fù)情及關(guān)節(jié)共鞥恢復(fù)情況，同時(shí)對觀察組患者植皮存貨質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，檢驗(yàn)瘢痕切除、中厚皮移植手術(shù)的應(yīng)用效果。結(jié)果：兩組患者燒傷愈合后觀察療效差異顯著，其中觀察組患者治療有效率達(dá)到100%，對照組為81.25%，療效有明顯的組間差異（P<0.05）;同時(shí)觀察組患者植皮成功率（96.88%）相對較高，關(guān)節(jié)恢復(fù)情況也由于對照組（P<0.05），術(shù)后均未見的感染、血腫、撕脫等并發(fā)癥。結(jié)論：瘢痕切除、中厚皮移植在深Ⅱ度燒傷治療中有較好效果，不僅有利于改善患者皮膚外觀，還能夠改善治療效果，且患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率低，具有較高的推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】瘢痕切除;中厚皮移植;關(guān)節(jié)活動(dòng);植皮存活

深Ⅱ度燒傷通屬于損傷及真皮層的燒傷，相對較為嚴(yán)重，正常愈合速度較慢并容易留下較大瘢痕，同時(shí)燒傷部位愈合后皮膚也會(huì)發(fā)生皺縮和變形等問題，進(jìn)而影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。在采用瘢痕切除與植皮手術(shù)治療的情況下能夠更好地規(guī)避壞死組織造成的創(chuàng)面局部炎性反應(yīng)，一方面實(shí)現(xiàn)皮膚外觀美化，另一方面也更有利于避免恢復(fù)后的生理性功能障礙。本文瘢痕切除、中厚皮移植的臨床應(yīng)用實(shí)際來探討其療效及安全性，以期為臨床應(yīng)用和推廣提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

此次研究期間筆者在我院2017年1月-2018年9月收治的多例深Ⅱ度燒傷患者中征求研究參與者。其中患者基本納入標(biāo)準(zhǔn)為依照《燒傷外科學(xué)高級教程》診斷標(biāo)準(zhǔn)且預(yù)后可能出現(xiàn)瘢痕的，考慮到治療過程中患者依從性不足可能對恢復(fù)效果造成影響，因此對合并精神性相關(guān)疾病的患者進(jìn)行排除。在患者的同意參與研究的前提下征求患者對治療方案的自主選擇意見，最終收集有對比性的62名患者進(jìn)行臨床治療研究。

其中對照組有31名患者，自主選擇采用常規(guī)治療，即一般瘢痕切除，本組中男17例、女14例，患者年齡19-43歲（平均32.37±1.68歲），總體表燒傷面積62%-100%（平均81.37±3.02%），燒傷原因主要為火焰燒傷、熱液燙傷、電燒傷;實(shí)驗(yàn)組有31名患者，自主選擇瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植術(shù)治療，本組中男19例、女12例，患者平均年齡22-45歲（平均34.17±2.01歲），總體表燒傷面積63%-100%（平均80.15±2.61%），燒傷原因主要為火焰燒傷、熱液燙傷、電燒傷。經(jīng)統(tǒng)計(jì)對比，聯(lián)組患者在性別分布、年齡分布、燒傷面積情況分布、燒傷原因類型分布等方面無顯著差異，具備可對比性。經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核同意后，實(shí)施治療并開展對比研究。

1.2 方法

對對照組患者實(shí)施常規(guī)瘢痕切除術(shù)，術(shù)后使用普通燒傷膏涂抹治療，并隨患者創(chuàng)口恢復(fù)實(shí)際情況適時(shí)介入指導(dǎo)其開展功能訓(xùn)練。其中使用燒傷膏為國內(nèi)應(yīng)用較為普遍的美寶濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20000004，每1g相當(dāng)于飲片0.21g），對于不耐受患者換用復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠（Merz Pharma GmbH & Co. KGaA（德國），注冊證號H20181229，50g/支/盒）。

觀察組患者采用瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植術(shù)：手術(shù)在瘢痕形成早期（一般在三周左右）進(jìn)行，術(shù)前綜合評估瘢痕情況和受累關(guān)節(jié)功能情況，科學(xué)選擇制皮部位和面積，選擇合適供區(qū);術(shù)中對瘢痕切除區(qū)域先行浸潤麻醉，完整切除畸變瘢痕組織，切面應(yīng)位于瘢痕基底，同時(shí)也應(yīng)視瘢痕浸潤情況選擇性地增加切除面積，最終以保證軟組織可得到充分松懈為基本目標(biāo)，即植皮應(yīng)以功能及畸形糾正為首要目標(biāo);瘢痕切除后有效止血和清創(chuàng)，尤其要做好感染預(yù)防，同時(shí)于設(shè)計(jì)供區(qū)切取略大于瘢痕切除面積的自體中厚皮瓣，保證有效覆蓋并避免縫合張力超過合理范圍，同時(shí)也要避免切取面積過大而引起的植皮隆起現(xiàn)象;縫合后應(yīng)進(jìn)一步做好感染預(yù)防工作，后期護(hù)理過程紅必須定期檢查，加強(qiáng)醫(yī)囑以保證患者按照安全標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)植皮部位恢復(fù)。7-12天內(nèi)根據(jù)患者皮瓣和縫合處愈合情況拆線，并開展進(jìn)一步的功能恢復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者更快恢復(fù)正常組織功能和運(yùn)動(dòng)水平。

1.3 觀察和指標(biāo)

術(shù)后主要觀察患者的瘢痕組織的恢復(fù)情況、燒傷受累關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況、觀察組患者的植皮存活質(zhì)量。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

具體療效評價(jià)分為三類：

基本療效主要評價(jià)瘢痕組織的恢復(fù)情況：瘢痕組織恢復(fù)到與正常皮膚組織基本一致的高度、柔軟度，同時(shí)不存在明顯的關(guān)節(jié)功能障礙，植皮區(qū)域或邊緣側(cè)無可見畸形、未出現(xiàn)瘙癢或疼痛等情況的視為治愈;瘢痕組織外觀和柔軟度接近正常皮膚，其組織略高于正常皮膚，或有輕微關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、植皮區(qū)域有輕度偶發(fā)性瘙癢或疼痛的視為的有效;治療后患者瘢痕處外觀畸形仍十分明顯，且有明顯關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，植皮部位常發(fā)瘙癢或疼痛的視為無效。

關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)效果以關(guān)節(jié)的伸展、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)程度進(jìn)行評價(jià)，對比其伸展、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的角度判斷其恢復(fù)情況：術(shù)后關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度與正常人相應(yīng)關(guān)節(jié)一般運(yùn)動(dòng)最大角度的比例高于90%的視為對關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力無明顯影響，比例在80%-89%的視為有輕微影響，比例在70%-79%的視為有明顯影響，比例在69%以下的視為有嚴(yán)重影響。

依照皮瓣、血管恢復(fù)等情況進(jìn)行綜合評價(jià)：植皮皮瓣存活且組織完全愈合，血行通暢，植皮區(qū)域無明顯色差的視為顯效;植皮皮瓣存活且組織完全愈合，血行通暢，植皮區(qū)域有略微色差或的縫合位置偏硬的視為有效;皮瓣壞死或皮膚攣縮未改善，并存在血行不通暢的視為無效。同時(shí)觀察嚴(yán)重植皮恢復(fù)過程中是否出現(xiàn)明顯感染、血腫、撕脫等情況，并做記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

按照統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)級量資料，使用SPSS 19.0軟件對兩組患者計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方校驗(yàn)，P<0.05說明組間存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 基本療效對比

兩組患者術(shù)后瘢痕組織恢復(fù)的基本療效對比如表1所示，結(jié)果表明觀察組患者瘢痕組織恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組，說明術(shù)后植皮的瘢痕恢復(fù)效果十分顯著。

患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況如表2所示，結(jié)果表明觀察組患者恢復(fù)質(zhì)量更佳，也說明了切除術(shù)聯(lián)合植皮術(shù)更有利于消除關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 植皮存活水平 術(shù)后觀察組患者植皮恢復(fù)水平整體較好，有30例植皮存活顯效，1例有效，1例無效情況，該例無效僅出現(xiàn)了皮膚攣縮改善不佳的情況，植皮皮瓣未壞死、血管恢復(fù)正常且無顯著的瘢痕殘留，同時(shí)治療期間未出現(xiàn)感染、血腫、撕脫等情況。

3 討論

人的皮膚有再生功能，但很難恢復(fù)到初始水平，而是恢復(fù)部分僅有不完全皮膚功能的結(jié)締組織，這是燒傷后瘢痕形成的主要原因，瘢痕限制患者運(yùn)動(dòng)并有可能導(dǎo)致其痛苦。所以一般瘢痕切除術(shù)并不能有效解決燒傷患者皮膚外觀及累及關(guān)節(jié)的恢復(fù)質(zhì)量，一般預(yù)后不佳，而附加自體中厚皮移植術(shù)則避免了相應(yīng)組織的結(jié)締化修復(fù)，能夠進(jìn)一步還原患者燒傷部位的皮膚外觀和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，本文研究也充分證明了這一方案的有效性（100%，相對于單一瘢痕切除術(shù)效果提升顯著，P<0.05）;同時(shí)研究過程中未發(fā)現(xiàn)感染、血腫、撕脫等情況，當(dāng)然這也與后期護(hù)理工作的完善性有一定關(guān)系。此外，近兩年人工真皮聯(lián)合自體薄皮的應(yīng)用率有所增加，這更有利于患者瘢痕恢復(fù)，且能夠大大降低新瘢痕形成率，建議燒傷科在完善燒傷自體植皮能力的前提下積極探索人工真皮聯(lián)合自體薄皮的植皮方案，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的解決方案。

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