重癥肌無力外科治療注意事項(xiàng)

廖偉

重癥肌無力這一疾病嚴(yán)重危害患者的身心健康，其主要一種因補(bǔ)體參與、細(xì)胞免疫依賴以及抗體介導(dǎo)引發(fā)的自身免疫性疾病，而人體內(nèi)的胸腺在其中發(fā)揮著重要影響，其是導(dǎo)致重癥肌無力的重要因素。近年來，我國的醫(yī)療技術(shù)水平在不斷進(jìn)步，越來越多的新型治療手段被廣泛應(yīng)用于臨床之上，胸腺切除手術(shù)就是治療重癥肌無力的有效微創(chuàng)外科手段。利用外科手術(shù)方式治療重癥肌無力在醫(yī)學(xué)上被廣泛推崇，且得到了患者們的一致好評。因此，為促進(jìn)治療的有效性，下面就來介紹一下外科治療重癥肌無力的注意事項(xiàng)。

一、重癥肌無力的外科手術(shù)方式分類

1.經(jīng)頸胸腺切除術(shù)。

這一手術(shù)主要包括兩種手段，即標(biāo)準(zhǔn)切除方式以及擴(kuò)大切除的方式。其中，標(biāo)準(zhǔn)切除主要是只經(jīng)過患者的頸部切口，將包膜中的胸腺取出，這種方式一般只可以將胸腺中央?yún)^(qū)位置的頸-縱隔葉進(jìn)行切除，因顯露不完善的緣故，所以對縱隔脂肪無法進(jìn)行徹底的清掃，僅僅可以清除患者體內(nèi)40% ～ 50%的胸腺，且很容易將異位胸腺殘留在其中。手術(shù)中要特別注意出血的情況，因一旦出血則會無法控制。這種手術(shù)方式現(xiàn)今在臨床上已沒落。

而擴(kuò)大切除則主要需運(yùn)用到特殊的胸骨牽開器，這樣可以對縱隔顯露進(jìn)行改善，一般在包膜之外就可以將胸腺完整切除，同時還可將縱隔脂肪進(jìn)行清掃，通常能夠?qū)?5% ～ 80%的胸腺清除干凈，療效較為顯著。這一手術(shù)方式和開胸術(shù)比較，存在恢復(fù)更快且創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢，與胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可相提并論。但是仍需注意殘留率的情況，為防止意外發(fā)生，臨床上通常用此方式治療無法耐受開胸、肺功能差、胸腺瘤直徑低于3cm的患者。

2.經(jīng)胸腔鏡胸腺切除術(shù)。

這一手術(shù)同樣分為標(biāo)準(zhǔn)切除和擴(kuò)大切除。其中，標(biāo)準(zhǔn)切除的方式僅僅能夠?qū)蝹?cè)胸腔顯露出來，所以只能清除表面的縱隔脂肪以及胸腺，還可在一定程度上將上訪的頸部胸腺和其周圍的脂肪進(jìn)行清除，大概可以將80% ～ 85%的胸腺組織清除掉。

而擴(kuò)大切除則要將雙側(cè)胸腔進(jìn)行顯露，將縱隔內(nèi)的胸腺和周圍的脂肪進(jìn)行清除，同時還可結(jié)合頸部的切口將頸部的胸腺以及氣管前的脂肪進(jìn)行切除。這種切除方式和開胸術(shù)相比，存在切口美觀、恢復(fù)快、痛感小、創(chuàng)傷小以及操作術(shù)野清晰等優(yōu)勢，所以在臨床上被廣泛應(yīng)用。近年來，還有研究人員嘗試?yán)媒?jīng)劍突肋緣下入路胸腔鏡進(jìn)行重癥肌無力的治療，這種在一定程度上不會損傷肋間神經(jīng)、手術(shù)后的痛感也較輕、切口較為隱蔽，無論是在清掃的范圍還是切除率等方面都有較為顯著的效果。

3.T-3術(shù)式。

同樣地，這一手術(shù)也分為標(biāo)準(zhǔn)切除及擴(kuò)大切除。其中標(biāo)準(zhǔn)切除主要是將部分或者全部的胸骨劈開，而后對頸部以及縱隔內(nèi)的胸腺進(jìn)行切除。

但擴(kuò)大切除的要求則更高，這一方式要將頸部以及縱隔胸腺進(jìn)行完整地切除，同時還要將縱隔脂肪進(jìn)行清除，一般可以將85% ～ 95%的胸腺組織進(jìn)程切除。這種手術(shù)方式具有操作方便、顯露清楚等優(yōu)點(diǎn)，但是也存在一定的缺點(diǎn)，如術(shù)后恢復(fù)較慢、美觀性較差、疼痛較為明顯、創(chuàng)傷較大、影響胸骨的完整性等。除此之外，T-3術(shù)式對徹底清楚胸腺周圍的脂肪具有推動作用，因其顯露效果較好的原因，所以在治療明顯的腫瘤外侵、體積較大的胸腺體積以及合并胸腺瘤的情況時，療效較為顯著，所以現(xiàn)今仍受到諸多外科醫(yī)生的推崇。

4.經(jīng)頸-胸骨聯(lián)合切口胸腺切除術(shù)。

這一手術(shù)方式主要利用完全胸骨從中間劈開以及頸部切口的方式，將頸部和縱隔胸腺進(jìn)行整塊的切除，并將雙側(cè)的縱隔胸膜切開，將心包、頸部與縱隔周圍的脂肪進(jìn)行徹底地清除，這樣可以在一定程度上避免胸腺殘留的形成，這種方式所達(dá)到的清除胸腺概率為98% ～ 100%，而手術(shù)的有效率也可達(dá)到75% ～ 95%左右。但是因該手術(shù)方式造成的創(chuàng)傷比較大，所以很多研究人員嘗試?yán)媒?jīng)胸腔鏡合并頸部切口進(jìn)行重癥肌無力的治療，發(fā)現(xiàn)療效與經(jīng)頸-胸骨聯(lián)合切口胸腺切除術(shù)相似，并且經(jīng)胸腔鏡合并頸部切口的治療方式比其他方式能夠多清除頸部胸腺1.3g，且降低了頸部胸腺的殘留量，一般手術(shù)操作只需要23 ～ 35分鐘，同時一般不會引發(fā)并發(fā)癥。另外，研究人員利用經(jīng)劍突下入路合并頸部切口的方式對胸腺進(jìn)行擴(kuò)大清除，其清除率以及疾病的緩解率都和開胸術(shù)類似。

二、重癥肌無力外科治療的注意事項(xiàng)

一旦確診重癥肌無力之后，患者應(yīng)及時去神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行檢查治療，主要的治療方式有血漿與免疫球蛋白置換、免疫抑制劑以及膽堿酯酶抑制劑，同時還應(yīng)根據(jù)具體的情況決定患者是否需要進(jìn)行手術(shù)以及介入治療。如果患者患重癥肌無力且伴隨胸腺瘤疾病、或沒有伴隨胸腺瘤疾病的美國重癥肌無力分型（MGFA）II型以上的患者，則應(yīng)及時采取手術(shù)治療，其中沒有胸腺瘤疾病的I型，也就是眼肌型患者存在約30%的自然緩解率，對于這種情況需不需要進(jìn)行手術(shù)治療還有待考量。

還需要注意的是，重癥肌無力發(fā)病年齡處于1 ～ 19歲的青少年重癥肌無力患者約占亞洲患病人群的50%左右，其中有75%左右的單純眼肌癥狀患者，這些患者中有超過50%的人群于兩年之內(nèi)發(fā)展為全身型重癥肌無力，而后醫(yī)院應(yīng)根據(jù)具體情況選擇采取何種治療方式對其進(jìn)行治療。外科手術(shù)治療方式在一定程度較藥物治療效果更佳，但其存在一定爭議，可能影響兒童的免疫功能及發(fā)育生長。

胸腺切除在近年來被廣泛應(yīng)用，但其也存在切除不徹底的情況，正是因?yàn)檫@一弊端可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸腺殘留的情況，進(jìn)而引發(fā)疾病復(fù)發(fā)。所以經(jīng)過不斷地完善和改進(jìn)，現(xiàn)今臨床上已經(jīng)開始嘗試多種手術(shù)治療方式，爭取降低復(fù)發(fā)的概率。主要需要注意的就是，在選擇治療方式時，應(yīng)根據(jù)具體的病癥情況進(jìn)行選擇，將胸腺進(jìn)行徹底的清除非常長重要，手術(shù)后如果出現(xiàn)病情反復(fù)的情況應(yīng)再進(jìn)行胸腺切除的外科手術(shù)治療，但在手術(shù)中應(yīng)慎之又慎，以免對神經(jīng)、血管等臟器器官產(chǎn)生不必要的損傷。

綜上所述，外科手術(shù)治療重癥肌無力的方式較為久遠(yuǎn)，現(xiàn)今臨床上比較常見的就是胸腺切除手術(shù)，且已經(jīng)進(jìn)入到微創(chuàng)時代。但在進(jìn)行治療的過程中，這一手術(shù)方式也存在著一定的弊端，這就需要注意許多問題，如考慮手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)的時間、是否需要擴(kuò)大頸部切口等方面。為提高清除率，應(yīng)根據(jù)具體情況采取多種方式進(jìn)行治療，本文主要據(jù)此介紹了幾種常見的手術(shù)方式及注意事項(xiàng)，以期幫助患者早日康復(fù)。