“無抓持”系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃在單操作孔肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用

蔡南 張志鋒 洪祎純

[摘要] 目的 探討“無抓持”系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃在單操作孔肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用。 方法 選取2019年1～12月在我院進(jìn)行肺癌治療的94例患者為研究對象，隨機(jī)分為研究組與對照組。研究組采用單操作孔胸腔鏡操作并進(jìn)行“無抓持”系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，對照組采用常規(guī)的單操作孔胸腔鏡操作，不要求避免鉗夾淋巴結(jié)。比較兩組的臨床指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及淋巴結(jié)清掃情況。 結(jié)果 兩組各項臨床指標(biāo)均無較大差異（P>0.05）;術(shù)后并發(fā)癥及淋巴結(jié)清掃情況也無較大差異（P>0.05）。 結(jié)論 對肺癌患者進(jìn)行單操作孔胸腔鏡手術(shù)的過程中采用“無抓持”技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，操作方便、快捷及安全，并符合外科腫瘤原則，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 無抓持;肺門縱隔淋巴結(jié)清掃;單操作孔;肺癌根治術(shù)

[中圖分類號] R655;R734.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）12-0054-03

[Abstract] Objective To investigate the application of "non-grasping" systemic mediastinal lymph node dissection in the uniportal radical operation of lung cancer. Methods A total of 94 lung cancer patients who were treated in our hospital from January 2019 to December 2019 were selected as study subjects， and they were randomly divided into the study group and the control group. The study group was given uniportal thoracoscopy plus "non-grasping" systemic mediastinal lymph node dissection， while the control group was given a conventional uniportal thoracoscopy to remove the lymph nodes. The clinical indicators， postoperative complications， and lymph node dissection were compared between the two groups. Results There were no significant differences in clinical indicators between the two groups （P>0.05）; there were no significant differences in postoperative complications and lymph node dissection （P>0.05）. Conclusion In the course of uniportal thoracoscopy surgery for lung cancer patients， the application of "non-grasping" systemic mediastinal lymph node dissection features ease of use， speediness， and high safety， and is in line with the principles of surgical tumors， which is worthy of promotion.

[Key words] Non-grasping; Hilar mediastinal lymph node dissection; Uniportal; Radical lung cancer surgery

臨床中，肺癌是一種較為常見的惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率及病死率均相對較高，解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是可切除非小細(xì)胞肺癌包括Ⅰ～Ⅱ期和某些III期患者的最有效治療方法，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸應(yīng)用及發(fā)展，胸腔鏡下手術(shù)亦成為早期肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一[1-3]。而為了最大限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷，“三孔”、“二孔（單操作孔）”、“單孔”胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)成為肺癌手術(shù)中研究的重點內(nèi)容[4-5]，其主要爭議之一在于系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的徹底性。我院自2017年1月開始，在胸腔鏡單操作孔下進(jìn)行“無抓持”系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，則是由吸引器推吸配合的情況下完成的清掃區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除的操作，無需進(jìn)行淋巴結(jié)抓持，具備所需器械較少、手術(shù)視野相對清晰及淋巴結(jié)破碎較少等的特點[6]，進(jìn)而探討對手術(shù)治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月在我院診斷為肺癌的94例患者為研究對象，符合肺癌診療規(guī)范的手術(shù)指征，并符合：（1）術(shù)前未行放化療，術(shù)前輔助檢查排除轉(zhuǎn)移性病變存在，無嚴(yán)重合并癥、可耐受手術(shù);（2）術(shù)前通過纖維支氣管鏡或CT引導(dǎo)下穿刺活檢，或術(shù)中快速冰凍切片，均明確病理為非小細(xì)胞肺癌。排除：（1）術(shù)前影像學(xué)評估肺門縱隔淋巴結(jié)明顯腫大，鈣化，“門釘淋巴結(jié)”;（2）胸膜腔廣泛粘連;（3）患有精神類疾病或認(rèn)知功能障礙者。

按以上標(biāo)準(zhǔn)，研究組中，男29例，女18例，年齡55～70歲，平均（59.1±4.3）歲，其中依據(jù)肺癌的國際分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲa期12例;對照組中，男28例，女19例，年齡51～69歲，平均（58.6±4.5）歲，其中依據(jù)肺癌的國際分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期15例，Ⅲa期9例。兩組患者的基本資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

麻醉均行靜脈全麻及雙腔氣管插管，術(shù)中對側(cè)肺單肺通氣。手術(shù)均行單操作孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，操作孔根據(jù)切除肺葉不同選擇腋前線第4或5肋間切口，長約3～5 cm，腔鏡孔選擇腋中線第7肋間，長約1.5 cm。切口均使用軟質(zhì)切口保護(hù)套。所有操作由術(shù)者經(jīng)單一操作孔完成。

系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃包括至少4站淋巴結(jié)， 其中包括肺門淋巴結(jié)在內(nèi)的N1組淋巴結(jié)至少1站，包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的N2組淋巴結(jié)至少3站。保證根治性腫瘤手術(shù)的規(guī)范及質(zhì)量。

研究組在此基礎(chǔ)上采用無抓持系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，具體為：采用卵圓鉗或雙關(guān)節(jié)腔鏡器械鉗夾小紗布將肺組織進(jìn)行推擠從而有助于手術(shù)視野能夠清楚顯示。手術(shù)操作者右手持電鉤或超聲刀，左手持彎頭吸引器，進(jìn)行邊吸引顯露配合切割離斷的相關(guān)操作。采用“片層法”、“選切法”、“條塊切割法”無抓持技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，在整個清掃過程中優(yōu)化手術(shù)流程，僅采用能量器械及彎頭吸引器，而不采用淋巴結(jié)鉗等進(jìn)行淋巴結(jié)鉗夾。將各清掃區(qū)域內(nèi)的脂肪組織及淋巴結(jié)整塊切除，使解剖結(jié)構(gòu)骨骼化，不遺留淋巴結(jié)，并注意對迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)功能的保護(hù)。

對照組采用傳統(tǒng)的肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體為：將患者胸部進(jìn)行稍微墊高，然后在其腋前線第4或5肋間做10～15 mm胸壁切口，將開胸器經(jīng)肋間經(jīng)胸后放置，使其肋骨牽開，經(jīng)胸腔鏡輔助或直視對患者胸腔內(nèi)的病變情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，剪斷其支氣管及肺葉血管，但仍需注意盡量避免淋巴結(jié)破損，最大限度符合腫瘤外科無瘤原則，手術(shù)完成后進(jìn)行傷口縫合并留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄兩組手術(shù)相關(guān)的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及胸管拔除時間。（2）觀察并記錄兩組淋巴結(jié)清掃情況，包括清掃淋巴結(jié)數(shù)目、站數(shù)、N2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目。（3）觀察并記錄兩組淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥情況，包括喉返神經(jīng)損傷、乳糜瘺、氣道瘺、食管瘺、術(shù)后出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組各項臨床指標(biāo)比較

兩組各項臨床指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較

兩組在淋巴結(jié)清掃總數(shù)目和站數(shù)、N2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)氣管瘺、食管瘺、術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組喉返神經(jīng)損傷、乳糜瘺方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且并發(fā)癥患者均于治療后恢復(fù)，未造成不可逆性損傷。見表3。

3 討論

解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是中早期非小細(xì)胞肺癌的重要治療方式之一，隨著胸腔鏡技術(shù)的引入及成熟發(fā)展，由于具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、不破壞胸壁完整性、對心肺功能反應(yīng)小等優(yōu)點，更被廣泛接受[7]。目前三孔、二孔（單操作孔）、單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在不同中心均得到成熟的應(yīng)用。

胸腔鏡肺癌手術(shù)同樣需要遵循“不切割”、“整塊切除”、“無瘤技術(shù)”這些腫瘤手術(shù)的原則，但胸腔鏡的二維視野、有限的切口對角度和器械空間的限制卻無疑增加了這種手術(shù)的難度[8-9]，特別是在系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃的操作上，易對淋巴結(jié)直接鉗夾造成淋巴結(jié)破碎出血，甚至造成轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的播散[10-11]。

近幾年，隨著“無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)切除法”[12]的臨床實踐，由于其操作的模塊程序化，較為安全快捷，且更符合腫瘤外科的原則，得到了更多的應(yīng)用。無抓持縱隔淋巴結(jié)清掃主要是采用超聲刀或電鉤與吸引器，通過切、凝、吸、推等操作的同時配合，充分發(fā)揮各器械一專多能的作用，避免在單操作孔中過多的器械造成的空間及角度的限制[13-14]，同時，不鉗夾淋巴結(jié)及整塊切除最大程度降低了淋巴結(jié)破碎出血及播散轉(zhuǎn)移的可能[15]。

經(jīng)過對兩組患者手術(shù)各臨床相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況及淋巴結(jié)清掃的情況比較顯示：研究組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），“無抓持”系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃是安全可行的，且符合清掃要求。采用無抓持系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，不會增加單控操作肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，且術(shù)后并發(fā)癥情況較少，有助于患者術(shù)后的身體恢復(fù)及生活質(zhì)量水平的提升。與此同時，采用胸腔鏡進(jìn)行操作期間，由于其高像素及光導(dǎo)纖維列陣傳輸，進(jìn)而有助于保證光源良好，手術(shù)操作者能夠在高分辨率的情況下對患者的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)觀察，且通過鏡頭變焦放大的功能，使其淋巴結(jié)附近的解剖組織能夠準(zhǔn)確且清晰顯示，從而更加有助于保證手術(shù)操作者在進(jìn)行淋巴結(jié)切除中的準(zhǔn)確性[16-17]。通過對腔鏡技術(shù)的熟練操作及掌握，主治醫(yī)師完全能夠通過單控操作鏡而完成肺門及縱隔淋巴結(jié)的徹底清掃，對于肺癌患者的預(yù)后具有積極的促進(jìn)作用[18-19]。依據(jù)臨床經(jīng)驗顯示，在進(jìn)行單孔胸腔鏡操作過程中采用無抓持技術(shù)是較為安全且可行的，能夠有效降低器械間的相互干擾進(jìn)而更加有助于保證清晰的手術(shù)視野，與此同時能夠有效降低對肺組織等由于牽拉、鉗夾而導(dǎo)致的損傷[20]。但采用單孔胸腔鏡無抓持技術(shù)期間對于操作技術(shù)的要求相對較高，需要左右手能夠同時實施手術(shù)操作與配合。此外，本研究由于樣本量較少以及研究時間等的限制，關(guān)于無抓持技術(shù)對患者的遠(yuǎn)期影響，仍需在后期臨床工作中通過擴(kuò)大樣本量及研究時間而進(jìn)行進(jìn)一步的評估與確定。

綜上所述，對肺癌患者進(jìn)行單操作孔胸腔手術(shù)的過程中，采用“無抓持”技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，操作方便、快捷及安全，并符合外科腫瘤原則，值得推廣。

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（收稿日期：2020-1-13）