建立有限采樣法估算天皰瘡口服霉酚酸酯血藥濃度-時間曲線下面積的模型

郭生紅 何文麗

[摘要]目的 探討建立有限采樣法（LSS）估算天皰瘡患者口服霉酚酸酯（MMF）血藥濃度-時間曲線下面積（area under the concentration-time curve，AUC）的模型。方法 采集2016年10月～2018年12月收治的28例天皰瘡患者口服MMF服藥前和服藥后0.5、1、2、4、6、8、12 h外周靜脈血，用酶放大免疫測定技術(shù)（EMIT）檢測血漿霉酚酸（MPA）濃度，用線性梯形法計算服藥后0～12 h的MPA-AUC，用SPSS軟件擬合估算MPA-AUC 0～12 h的回歸方程及相關(guān)系數(shù)，并用預測誤差評價模型準確性。結(jié)果 28例天皰瘡患者的MPA血藥濃度-時間曲線形態(tài)基本相同;其中1點和2點擬合的復相關(guān)系數(shù)較低，3～5點擬合的復相關(guān)系數(shù)較高，共遴選出復相關(guān)系數(shù)較高的9個模型，其中模型3至模型9精準性遞加。結(jié)論 考慮可操作性和檢測成本，推薦3點、4點的數(shù)學模型可用于臨床估算天皰瘡患者服用MMF后MPA-AUC 0～12 h，指導個體化給藥。

[關(guān)鍵詞]有限采樣法;血藥濃度-時間曲線下面積;天皰瘡;霉酚酸

[中圖分類號] R758.66? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（b）-0008-07

Establishment of area of limited sampling strategies for the estimation of Mycophenolic acid area under the concentration-time curve in pemphigus patients

GUO Sheng-hong? ?HE Wen-li▲

Department of Dermatology， the First People′s Hospital of Ziyang City in Sichuan Province， Ziyang? ?641300， China

[Abstract] Objectives To investigate the establishment of area of limited sampling strategies for the estimation of Mycophenolic acid area under the concentration-time curve （AUC） in pemphigus patients. Methods The peripheral venous blood of 28 patients with pemphigus admitted into our hospital from October 2016 to December 2018 were collected before taking MMF and after taking MMF at 0.5， 1， 2， 4， 6， 8 and 12 h. The concentration of mycophenolic acid （MPA） in plasma was measured by enzyme amplification immunoassay （EMIT）. The MPA-AUC was calculated by linear trapezoid method at 0-12 h after administration. The regression equation and correlation coefficient of MPA-AUC 0-12 h were estimated by SPSS software， and the accuracy of the model was evaluated by prediction error. Results A total of 28 patients with pemphigus had the same shape of MPA blood concentration time curve. Among them， the complex correlation coefficient of 1 point and 2 point fitting was lower， and the complex correlation coefficient of 3-5 point fitting was higher. A total of 9 models with high complex correlation coefficient were selected， among which the accuracy of model 3 to model 9 was increased. Conclusion Considering the operability and cost of detection， it is recommended that the mathematical model of 3 and 4 points can be used to estimate the MPA-AUC 0-12 h after taking MMF in pemphigus patients.

[Key words] Limited sampling strategies; Area under the concentration-time curve; Pemphigus; Mycophenolic acid

霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）是一種具有很強免疫抑制作用的系統(tǒng)性免疫抑制劑，其活性代謝產(chǎn)物是霉酚酸（mycophenolic acid，MPA），已被廣泛用于預防各種移植產(chǎn)生的排斥反應(yīng)，也被逐漸應(yīng)用于自身免疫性疾病領(lǐng)域，如用于皮膚科天皰瘡患者的治療[1-5]。已有研究觀察到在天皰瘡患者的治療中，MMF的應(yīng)用可以減少糖皮質(zhì)激素的累積使用量，能夠加快糖皮質(zhì)激素的減量。但是不可否認MMF帶來的不良反應(yīng)沒有比單用糖皮質(zhì)激素治療有明顯改善[3]，而且服用MMF后產(chǎn)生的治療效果、安全性都與其代謝產(chǎn)物MPA的血藥濃度-時間曲線下面積（area under the concentration-time curve，AUC）是密切相關(guān)的，且藥效和不良反應(yīng)的個體差異大，所以，監(jiān)測MPA-AUC可以有效降低藥物副作用風險，得到更佳的治療效果[6-9]。國內(nèi)已有研究曾首次應(yīng)用有限采樣法（limited sampling strategy，LSS）估算不同采樣點預測MPA-AUC 0～12 h的數(shù)學模型，推導出采血點為服藥后1、4、8、12 h的模型1個，但其采血時間跨度大，依然有大量患者會漏采，影響模型的使用，實際臨床應(yīng)用仍難以很好實施，無法完成預測MPA-AUC0～12 h[10]，從而無法很好指導臨床用藥，難以預測藥物副作用風險;且該研究采血數(shù)據(jù)來源有患者重復用藥后監(jiān)測現(xiàn)象。因此，本研究意義在于選取確診后患者第1次服用MMF后MPA血藥濃度，用以推導LSS模型，且擴大推導模型數(shù)量，提供多樣化模型方案，便于采血點漏采或依從性差的患者使用，用于靈活指導臨床個體化給藥，供臨床實踐參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年12月我院診治的28例天皰瘡患者，其中男17例，女11例;年齡23～64歲，平均（19.11±13.561）歲;體重52～95 kg，平均（68.07±12.545）kg;病程1～12個月，平均（5.15±4.647）個月;尋常型天皰瘡19例，落葉型天皰瘡9例;每人MMF使用劑量1.0～3.0 g/d，平均（1.97±0.416）g/d。納入標準：診斷明確并首次接受診治的18～70歲的非妊娠或哺乳期的天皰瘡患者[11]。排除標準：病情較重或具有嚴重并發(fā)癥（如嚴重感染、肝、腎、心功能不全）;患有影響受試藥物的吸收和腸肝循環(huán)的胃腸道疾病;對受試藥物或者其代謝成分過敏者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

根據(jù)患者的體重和病情[11-14]，給予口服霉酚酸酯膠囊（商品名：驍悉，規(guī)格：250 mg/粒，瑞士巴塞爾豪夫邁·羅氏制藥有限公司制造，上海羅氏制藥有限公司分裝，國藥準字 H20031240），餐前口服，q 12 h，初始劑量為1.0～3.0 g/d。

1.3檢測指標

分別采集患者服藥前和服藥后0.5、1、2、4、6、8、12 h的外周靜脈血2 ml，置于肝素抗凝管中，Eppendorf Centrifuge 5810型臺式大容量高速離心機2500 r/min離心5 min后取血漿備檢。采用酶放大免疫測定技術(shù)（enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT）分析血漿中MPA的濃度，按照西門子公司的標準操作規(guī)范，使用V-Twin全自動藥物分析儀測定（V-Twin自動藥物濃度檢測分析儀、離心機及試劑均由西門子公司提供）。

1.4統(tǒng)計學方法

服藥后所測數(shù)據(jù)及藥動學參數(shù)采用DAS 2.1藥代動力學軟件處理。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行多元線性回歸分析（公式：AUC0～t=intercept+M1×ct1+M2×ct2+……+Mi×cti），擬合LSS數(shù)學模型，用均數(shù)±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述。采用逐步向前多元回歸法考察AUC0～t與ct1、ct2、……和cti任意1點和多點間的相關(guān)性（決定系數(shù)，R2），選出R2較好的回歸方程，作相關(guān)性散點圖。以預測誤差[（prediction error，PE），公式：PE（%）=（AUC預測值-AUC實測值）/AUC實測值×100%）]、平均預測誤差[（mean prediction error，MPE），公式：MPE=1/n∑PEi]和絕對平均預測誤差[（absolute mean prediction error，MAE），公式：MAE（%）=AUC預測值-AUC實測值-AUC實測值×100%]評價模型的準確性。以R2越大、PE和MAE越小、±15% PE內(nèi)數(shù)量越多的回歸模型為更佳。

2結(jié)果

2.1藥動學參數(shù)

28例天皰瘡患者口服霉酚酸酯測得28條MPA血藥濃度-時間曲線，其藥動學參數(shù)AUC（0～t）為（59.514±21.845）mg/（L·h），AUC（0～∞）為（76.827±32.282）mg/（L·h），半衰期為（5.306±2.922）h，達峰時間為（1.446±1.474）h，清除率為（23.493±11.472）L/h，表觀分布容積為（161.257±90.433）L，峰濃度為（20.029±8.501）mg/L。28例MPA血藥濃度-時間曲線均與藥動學參數(shù)相符合，隨時間推移，藥物逐漸代謝消耗，其散點圖見圖1，其平均MPA血藥濃度-時間曲線見圖2。

2.2 LSS方案

選擇1個或多個采血點MPA血漿濃度測值，用多元逐步回歸分析預測MPA-AUC0～12 h擬合數(shù)學模型公式。1個及多個采血點擬合的模型公式、相關(guān)系數(shù)（r）及復相關(guān)系數(shù)（R2）分別見表1～6。不同采血點，可擬合不同的數(shù)學模型，其r及R2均不同，但隨著采血點個數(shù)的增加，所擬合的數(shù)學模型r及R2逐漸增加。

2.3篩選及評價模型

再根據(jù)擬合模型的R2高低，篩選出1～5個采血點擬合的R2較高的模型公式，具體見表6。表格顯示，從模型1到模型9，R2值越大，其模型的精確度越好。繪制各個模型的AUC預測值與AUC實測值相關(guān)性散點圖，具體見圖3，隨著R2值越大，其相關(guān)性越好。各模型的預測效果見表7，由表可看出，從模型1到模型9，MAE值越低，±15% PE內(nèi)數(shù)量越多，模型的準確度越高。

3討論

MMF是MPA的前體藥物，有很強的免疫抑制作用，主要抑制T和B淋巴細胞，已被廣泛用于預防各種移植產(chǎn)生的排斥反應(yīng)，也逐漸被應(yīng)用于自身免疫性疾病領(lǐng)域，如聯(lián)合糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于皮膚天皰瘡患者的治療[1-3]，其具有良好的療效和安全性[1，15-17]。

因MMF復雜的藥物代謝動力學特點，受多重因素影響，如種族、腎功能、血清清蛋白、聯(lián)合用藥情況等，因此，監(jiān)測MPA-AUC0～12 h有很重要的臨床意義，是藥物在體內(nèi)暴露程度的重要參數(shù)，與其療效和不良反應(yīng)密切相關(guān)。監(jiān)測MPA-AUC0～12 h對MMF進行個體化給藥，可以有效降低藥物副作用風險，提高免疫抑制效果[18-19]。但傳統(tǒng)方法計算AUC0～12 h采血點多，患者痛苦，故依從性差，監(jiān)測成本高，費時，且增加醫(yī)護工作量，臨床上難以實施。

LSS指的是用有限的采血點數(shù)據(jù)推導建立數(shù)學模型，對所監(jiān)測藥物的藥代動力學參數(shù)AUC進行估算的一種統(tǒng)計學方法，可用于指導臨床合理用藥[20-22]。因減少了采血點，故減少了患者的痛苦，提高了患者依從性，相應(yīng)減少了醫(yī)護人員的工作，降低了監(jiān)測和分析成本，節(jié)省了時間，同時還可以處理采血點數(shù)據(jù)缺失的情況。臨床上，通過監(jiān)測AUC作為調(diào)整治療移植患者的給藥方案參考的方法已被大量使用。但是，因MMF藥代動力學復雜，雖已有針對臟器移植患者預測MPA-AUC0～12 h的數(shù)學模型公式[23-24]，但不適用于皮膚科天皰瘡患者，而天皰瘡患者服用MMF的相關(guān)報道國外極少，查閱文獻，國內(nèi)僅見1篇研究報道，且推導模型公式數(shù)量較少，時間跨度長，臨床應(yīng)用大量患者依從性差，有漏采的情況[10]。

故本研究目的在于擴大推導模型數(shù)量，采樣點覆蓋時間方案靈活，提供多樣化模型，用于指導臨床個體化給藥。本研究顯示，隨著采樣點數(shù)量的增多，其擬合的模型的R2逐漸升高，其相關(guān)性更高，以此類推;且隨著采樣點數(shù)量的增多，AUC預測值與AUC實測值線性關(guān)系更好。共篩選出不同采樣點下R2較高的數(shù)學模型9個，對此9個模型均進行評價，顯示隨著采血點個數(shù)增加，MPE和MAE越小、±15%預測誤差內(nèi)個數(shù)越多，模型的精準度越高。但考慮到增加采血個數(shù)后，醫(yī)護工作、分析、監(jiān)測成本，實際可操作性及給患者造成的身心財產(chǎn)傷害等因素，故本研究旨在提供可靠的LSS數(shù)學模型，同時提供更多LSS模型供臨床靈活選用。如果考慮監(jiān)測成本和準確性，我們推薦3點或4點的采血點模型。

本研究目前尚屬于國內(nèi)領(lǐng)先研究，利用數(shù)學模型來解決實際臨床問題，利用所推導模型為后續(xù)天皰瘡患者服用MMF期間預測藥物藥效和不良反應(yīng)提供的省時省力的解決途徑。但因天皰瘡患者少見，重癥且能接受MMF治療者更少見。此外，受試患者需多次定時采血，但采血點設(shè)計不夠密集，樣本不夠大，故該研究仍需提高并注意可增加采血點來提高所推導模型的精準性，且仍可增加樣本量，以達到更優(yōu)化的模型。

[參考文獻]

[1]Bardsley-Elliot A，Noble S，F(xiàn)oster RH.Mycophenolate mofetil：a review of its use in the management of solid organ transplantation[J].Bio Drugs，1999，12（5）：363-410.

[2]Eskin-Schwartz M，David M，Mimouni D.Mycophenolate mofetil for the management of autoimmune bullous diseases[J].Dermatol Clin，2011，29（4）：555-559.

[3]郭生紅，李薇，夏登梅.單用潑尼松及聯(lián)用嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤治療天皰瘡近期臨床觀察[J].臨床皮膚科雜志，2014，43（3）：143-147.

[4]盧曉紅，王培光.皮肌炎治療研究進展[J].中國臨床藥理學與治療學，2018，23（7）：836-840.

[5]魯靜浩，李明.系統(tǒng)性硬皮病相關(guān)間質(zhì)性肺病的藥物治療進展[J].復旦學報（醫(yī)學版），2018，45（5）：740-743，747.

[6]Doukaki S，Pistone G，Aricò M，et al.Pharmacokinetic evaluation of mycophenolate mofetil for pemphigus[J].Expert Opin Drug Metab Toxicol，2011，7（2）：237-244.

[7]Filler G，Mai I.Limited sampling strategy for mycophenolic acid area under the curve[J].Ther Drug Monit，2000，22（2）：169-173.

[8]謝文慧，張卓莉.治療藥物監(jiān)測在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中的研究現(xiàn)狀[J].中國臨床藥理學雜志，2019，35（1）：87-90.

[9]曾維勝，李珍，宋秘，等.性別對腎移植受體霉酚酸血藥濃度影響的臨床分析[J].器官移植，2018，9（5）：385-389.

[10]郭生紅，鄒遠高，李薇，等.有限采樣法估算天皰瘡患者霉酚酸AUC模型的建立[J].四川大學學報（醫(yī)學版），2015，46（4）：633-637.

[11]Harman KE，Brown D，Exton LS，et al.British association of dermatologists′ guidelines for the management of pemphigus vulgaris 2017[J].Br J Dermatol，2017，177（5）：1170-1201.

[12]Cholera M，Chainani-Wu N.Management of pemphigus vulgaris[J].Adv Ther，2016，33（6）：910-958.

[13]Witte M，Zillikens D，Schmidt E.Diagnosis of autoimmune blistering diseases[J].Front Med，2018，5（1）：296.

[14]Murrell DF，Pena S，Joly P，et al.Diagnosis and management of pemphigus：recommendations by an international panel of experts[J].J Am Acad Dermatol，2018，2（21）：S019096221830207X.

[15]Beissert S，Mimouni D，Kanwar AJ，et al.Treating pemphigus vulgaris with prednisone and mycophenolate mofetil：a multicenter，randomized，placebo-controlled trial[J].J Invest Dermatol，2010，130（8）：2041-2048.

[16]Baskan EB，Yilmaz M，Tunali S，et al.Efficacy and safety of long-term mycophenolate sodium therapy in pemphigus vulgaris[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（12）：1432-1434.

[17]Esmaili N，Chams-Davatchi C，Valikhani M，et al.Treatment of pemphigus vulgaris with mycophenolate mofetil as a steroid-sparing agent[J].Eur J Dermatol，2008，18（2）：159-164.

[18]Zwerner J，F(xiàn)iorentino D.Mycophenolate mofetil[J].Dermatol Ther，2007，20（4）：229-238.

[19]張致慶.基因多態(tài)性對兒童霉酚酸酯個體化治療的意義[J].臨床兒科雜志，2018，36（5）：384-388.

[20]Brenda CM，van Gelder T，Ron AA，et al.Limited sampling strategies drawn within 3 hours postdose poorly predict mycophenolic acid area-under-the-curve after enteric-coated mycophenolate sodium[J].Ther Drug Monit，2009，31（5）：585-591.

[21]楊冬愛，陳琳琳.治療藥物監(jiān)測的方法學研究進展[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（8）：38-40，113.

[22]李納，朱振峰，豐貴文，等.有限采樣法估算麥考酚鈉藥-時曲線下面積及其藥動學[J].醫(yī)藥導報，2016，35（11）：1177-1180.

[23]Katherine A，Nicole M，Michael E，et al.Evaluation of limited sampling strategies for mycophenolic acid after mycophenolate mofetil intake in adult kidney transplant recipients[J].Ther Drug Monit，2010，32（6）：723-733.

[24]Dickinson L，Back D，Posniak A，et al.Limited-sampling strategy for the prediction of boosted hard-gel saquinavir exposure at a dosage of 1000/100 mg twice daily in human immunodeficiency virus infected individuals[J].Ther Drug Monit，2007，29（3）：361-367.

（收稿日期：2019-09-12? 本文編輯：祁海文）