當(dāng)前鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的問題及對(duì)策分析

鄒霞

摘要：鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是鐵路企業(yè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)形式。涉及到廣大職工的切身利益，也關(guān)系到鐵路企業(yè)的安全、穩(wěn)定和發(fā)展。文章通過對(duì)S局企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，總結(jié)目前所存在的問題：基金管理不到位、數(shù)據(jù)共享不通暢、異地業(yè)務(wù)辦理時(shí)效不高、政策宣傳力度不足等，并提出通過優(yōu)化資金管理、加強(qiáng)信息化建設(shè)、開發(fā)專屬App和加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)等措施來完善鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理，以加大鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障力度。

關(guān)鍵詞：鐵路企業(yè);補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);對(duì)策分析

為提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中國(guó)鐵路總公司關(guān)于規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的指導(dǎo)意見》（鐵總勞衛(wèi)〔2014〕98號(hào)），S鐵路局自2016年起對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法進(jìn)行修訂。按照“普惠覆蓋、規(guī)范管理、服務(wù)職工、持續(xù)發(fā)展”的原則，S鐵路局兩年來結(jié)合省內(nèi)實(shí)際，在完成企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地移交的基礎(chǔ)上，不斷完善待遇支付方式，積極優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)管，努力提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，全力做好職工的醫(yī)療保障工作。新修訂的辦法取得了明顯成效，但在實(shí)施過程中，也產(chǎn)生了新的問題，本文以S鐵路企業(yè)為例，針對(duì)目前企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在資金管理、數(shù)據(jù)共享、異地醫(yī)療報(bào)銷辦理效率和政策宣傳等方面存在的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

一、當(dāng)前S鐵路局企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況

1. 覆蓋人數(shù)顯著增長(zhǎng)

隨著降起付、增門診等優(yōu)惠政策的實(shí)施，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，職工滿意度與獲得感穩(wěn)步提升。2018年，S鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助人員占參保人數(shù)的41%，同比增幅6%以上。

2. 補(bǔ)助水平穩(wěn)步提高

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，加大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)重病、慢病的補(bǔ)助力度，有效減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2018年全年，企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入15692.18萬元，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金11780.77萬元。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)普通門診就診31.32萬人次，發(fā)生企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)助3511.56萬元;零星報(bào)銷普通門診0.17萬人次，發(fā)生企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)助238.83萬元;住院、門診慢性病就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助19362人，需支付補(bǔ)助4244.62萬元。

3. 支付方式多樣化

2018年度省內(nèi)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付分三類，一是通過建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)職工普通門診就醫(yī)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算;二是對(duì)職工門診轉(zhuǎn)診、異地安置門診及職工家屬住院自付費(fèi)用等企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，實(shí)行零星報(bào)銷結(jié)算;三是對(duì)職工在屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院、門診慢性病就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，按照企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，實(shí)行年終一次性補(bǔ)助。

4. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全覆蓋

2018年末，省內(nèi)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議定點(diǎn)結(jié)算機(jī)構(gòu)36家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)29家，定點(diǎn)藥店7家，分布于管內(nèi)京九、滬昆、浙贛、鷹廈線沿線，極大地方便了職工看病就醫(yī)。同時(shí)，由于點(diǎn)多線長(zhǎng)，在很多偏遠(yuǎn)的地區(qū)，沿線小站都會(huì)有企業(yè)的職工，為了解決職工就醫(yī)問題，S鐵路局采取就近就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的模式來解決這一問題。

二、S鐵路局企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問題

1. 資金管理制度尚存不足

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源主要有二個(gè)渠道，即：提取職工繳納的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息收益。資金的管理主要按照《企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》、《企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診就醫(yī)管理規(guī)定》等制度執(zhí)行，在運(yùn)行過程中逐漸呈現(xiàn)出當(dāng)前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度中對(duì)離休的人群、特別的條款項(xiàng)目，在醫(yī)藥費(fèi)用的起點(diǎn)、報(bào)銷比例及醫(yī)療報(bào)銷的封頂線的設(shè)計(jì)等方面，存在科學(xué)性不足的問題，從而導(dǎo)致這部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用時(shí)的監(jiān)管難度較大，難以得到有效利用，使得少量特定人群看病難、看病貴。

2. 數(shù)據(jù)共享不夠通暢

目前，職工住院及門診慢性病就醫(yī)的屬地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇數(shù)據(jù)，需要通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與省本級(jí)信息系統(tǒng)之間建立“中間庫(kù)”實(shí)現(xiàn)共享，由于省本級(jí)信息系統(tǒng)升級(jí)、網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定等原因，使得數(shù)據(jù)共享出現(xiàn)中斷或延遲等問題，導(dǎo)致職工待遇補(bǔ)助滯后，需要改為人工審核，給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理增加了不少難度，導(dǎo)致有的政策條款難以落地，給報(bào)銷工作帶來較大的困難。因此項(xiàng)工作涉及S鐵路局近10萬職工家屬，工作量巨大且耗時(shí)長(zhǎng)，信息化建設(shè)升級(jí)迫在眉睫。

3. 異地醫(yī)療報(bào)銷辦理效率不高

雖說目前在省內(nèi)各市、縣都有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，但很多醫(yī)院卻不能直接進(jìn)行刷卡支付，而是先墊付再報(bào)銷，這些門診費(fèi)用只能通過手工報(bào)賬，手續(xù)繁瑣，職工跑腿次數(shù)多，報(bào)銷時(shí)效不高。

4. 政策宣傳不力

由于經(jīng)辦人員的素質(zhì)良莠不齊，少數(shù)專業(yè)知識(shí)和專業(yè)能力不強(qiáng)的員工很難在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的過程中傳達(dá)正確的信息以確保工作質(zhì)量。加之政策傳達(dá)方式存在局限性，僅靠印發(fā)政策文件和辦事指南不足以讓職工實(shí)時(shí)掌握社保政策規(guī)定，導(dǎo)致職工醫(yī)療救助意識(shí)薄弱。

三、完善鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策建議

1. 優(yōu)化資金管理

要充分利用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，需進(jìn)一步完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助的政策條款，努力提高職工醫(yī)療保障水平。比如：在補(bǔ)助范圍中增加參保人員住院多次產(chǎn)生費(fèi)用，累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用的補(bǔ)助;提高重大疾病職工住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助比例，如惡性腫瘤、器官移植等重大疾病，幫助職工順利度過難關(guān)，切實(shí)解決大病重病職工因病致困的問題。企業(yè)要充分的調(diào)研，認(rèn)真分析，廣泛征求意見和建議，合理確定補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)“健康鐵路”建設(shè)的相關(guān)要求，不斷減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。努力實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)助醫(yī)，提高職工醫(yī)療保障水平，讓職工看得起病，為促進(jìn)企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展凝聚強(qiáng)大的合力。例如：根據(jù)年底資金的結(jié)余水平，按照累進(jìn)式階梯補(bǔ)助的方法設(shè)置補(bǔ)助比例，讓綜合負(fù)擔(dān)越重的職工補(bǔ)助比例越高，即可大幅緩解困難職工因病至貧的情況。

2. 構(gòu)建信息共享平臺(tái)

加快推進(jìn)社保管理信息化建設(shè)，進(jìn)一步完善社保信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)公司社保與站段之間、與屬地社保的網(wǎng)絡(luò)無縫連接，信息數(shù)據(jù)共享，提供政策咨詢和個(gè)人賬戶查詢等服務(wù)，最終達(dá)到“流程統(tǒng)一、軟件統(tǒng)一、數(shù)據(jù)統(tǒng)一、運(yùn)行安全高效”，推進(jìn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、管理和服務(wù)高度信息化，進(jìn)一步提高經(jīng)辦效率。要確保各類補(bǔ)充醫(yī)療相關(guān)信息的更新，保證各項(xiàng)審批渠道通暢無阻，并方便項(xiàng)目能夠準(zhǔn)確、高效地查詢。同時(shí)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行有效監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行“三大目錄”，使醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)相符，保證相關(guān)記錄完整無缺，通過如實(shí)準(zhǔn)確錄入患者醫(yī)療費(fèi)用各項(xiàng)明細(xì)及金額，對(duì)無指征檢查和重復(fù)過量檢查及無指征用藥和過量開藥實(shí)施監(jiān)管。

3. 開發(fā)App線上業(yè)務(wù)辦理平臺(tái)

傳統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)院手工辦理所需資料繁瑣，復(fù)印病歷材料、等待遞交資料耗時(shí)，職工無法掌握?qǐng)?bào)銷進(jìn)度，也無法在第一時(shí)間得到結(jié)果反饋，如果使用線上服務(wù)平臺(tái)就能實(shí)時(shí)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)和得到反饋。通過建設(shè)、開發(fā)專屬App，涵蓋繳費(fèi)、查詢、認(rèn)證和申報(bào)四個(gè)快速通道，不僅可以及時(shí)更新相關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，簡(jiǎn)化經(jīng)辦流程，拓寬服務(wù)渠道，還可以簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診、報(bào)銷手續(xù)，優(yōu)化補(bǔ)助發(fā)放的方式，減少職工跑腿，縮短職工報(bào)銷的周期，再加上智能App能夠?qū)崿F(xiàn)24小時(shí)網(wǎng)上服務(wù)，審批程序由“人工審批”變成了“智能審批”，與屬地建立數(shù)據(jù)共享，可使審批效率能得到極大提升，一方面讓職工不排隊(duì)，即報(bào)即批，另一方面提高了服務(wù)水平，真正解決了業(yè)務(wù)辦理效率不高的問題。

4. 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)職能

制度化、常態(tài)化開展內(nèi)部業(yè)務(wù)交流和知識(shí)技能培訓(xùn)，提高社保部干部隊(duì)伍專業(yè)化水平和服務(wù)水平。抓好站段社保經(jīng)辦人員培訓(xùn)，制訂培訓(xùn)計(jì)劃，嚴(yán)格按計(jì)劃完成站段社保經(jīng)辦人員的全面培訓(xùn)工作，提高社保經(jīng)辦隊(duì)伍整體綜合素質(zhì)和工作能力，并繼續(xù)抓好干部安全履責(zé)考核評(píng)價(jià)和站段社保經(jīng)辦人業(yè)務(wù)考核工作。深化“走訪促”活動(dòng)，深入開展走訪促“管理服務(wù)年”活動(dòng)，完善走訪機(jī)制，豐富活動(dòng)內(nèi)涵，加強(qiáng)政策宣傳， 指導(dǎo)參保單位及時(shí)做好問題梳理、處置、反饋、回訪。深入開展調(diào)查研究，充分聽取職工意見建議，不斷改進(jìn)工作。及時(shí)總結(jié)推廣“走訪促”活動(dòng)的典型經(jīng)驗(yàn)和好的做法，真正實(shí)現(xiàn)管理融入服務(wù)，服務(wù)落到基層，著力解決職工群眾的實(shí)際困難，切實(shí)增強(qiáng)“走訪促”活動(dòng)的實(shí)效性、創(chuàng)新性，不斷發(fā)展社保服務(wù)品牌，更好地滿足職工群眾日益增長(zhǎng)的美好生活需要，增強(qiáng)職工的獲得感、幸福感。同時(shí)，也要充分利用網(wǎng)絡(luò)新媒體做好政策、經(jīng)辦的宣傳，注重企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)屬地醫(yī)療保險(xiǎn)政策的補(bǔ)充方面，講明鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)卡與社會(huì)保障卡的使用范圍等，及時(shí)印發(fā)宣傳手冊(cè)、辦事指南，方便職工及時(shí)了解掌握社保政策規(guī)定。

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（作者單位：中國(guó)鐵路南昌局集團(tuán)有限公司社保部）