2011—2015年北京市海淀區(qū)高校本科入學(xué)新生結(jié)核病篩查及隨訪情況

劉曦 李婕

高校學(xué)生因個(gè)人體質(zhì)不同、生活習(xí)慣改變、身體缺乏鍛煉等原因，極易造成身體抵抗力低下。而高校學(xué)生相對(duì)集中，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核患者，極易造成校內(nèi)傳播。大學(xué)的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式主要有新生入學(xué)篩查、密切接觸者篩查及主動(dòng)就診等，其中新生入學(xué)篩查是結(jié)核病校內(nèi)傳播防控的重要關(guān)卡。北京市海淀區(qū)高校數(shù)量多，新生數(shù)量大，生源來自全國各地，高校肺結(jié)核防控工作歷來為本區(qū)的工作重點(diǎn)。因此，為了解高校新生入學(xué)時(shí)結(jié)核病患病情況及在校學(xué)習(xí)期間的發(fā)病情況，筆者選取北京市海淀區(qū)2011—2015年高校入學(xué)新生結(jié)核病篩查資料及截至2019年的發(fā)病患者及密切接觸者追蹤隨訪資料進(jìn)行分析。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：選取北京市海淀區(qū)30所高校2011—2015年本科入學(xué)新生作為調(diào)查對(duì)象，共266 770 名。調(diào)查對(duì)象入學(xué)結(jié)核病篩查工作均在北京市海淀區(qū)進(jìn)行，收集其基本信息，以及結(jié)核病篩查信息，包括結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)結(jié)果和胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查結(jié)果和隨訪信息。共263 021名學(xué)生完成結(jié)核病篩查，其中262 742 名學(xué)生完成PPD試驗(yàn)和胸片檢查篩查，279名學(xué)生僅進(jìn)行了胸片檢查。未接受篩查者在集中篩查后，進(jìn)行補(bǔ)篩，對(duì)確因故不能進(jìn)行PPD篩查和胸片檢查篩查者，由學(xué)校開具說明。

2.PPD試驗(yàn)：PPD試驗(yàn)試劑為成都生物制品研究所出品的TB-PPD(5 U/0.1 ml)。注射部位為左前臂背側(cè)1/3處，皮內(nèi)注射0.1 ml。48～72 h由專業(yè)人員測量反應(yīng)的最大硬結(jié)縱徑和橫徑，如有水皰、丘疹等同時(shí)記錄。判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)平均直徑<5 mm為陰性，5～14 mm為陽性，≥15 mm或出現(xiàn)水皰、丘疹、雙圈、淋巴管炎為強(qiáng)陽性。

3.胸片檢查：攝影參數(shù)為電壓75～95 kV，電流10～20 mA，掃描成像時(shí)間2～5 s；均攝正位胸片，必要時(shí)加攝側(cè)位胸片。

4.患者確診及管理：胸片診斷疑似肺結(jié)核者需進(jìn)一步進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)等細(xì)菌學(xué)檢查。細(xì)菌學(xué)檢查陽性者診斷為肺結(jié)核；細(xì)菌學(xué)檢查陰性者，需經(jīng)專家討論后診斷是否為肺結(jié)核。調(diào)查對(duì)象確診肺結(jié)核后，按照學(xué)校相應(yīng)管理規(guī)定進(jìn)行休學(xué)、在校隔離等。僅PPD試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)陽性但胸片檢查無異常者，按照知情同意的原則自愿進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療。

5.隨訪觀察：對(duì)完成結(jié)核病篩查正常入學(xué)的學(xué)生隨訪觀察至其本科畢業(yè)，觀察期截至2019年。觀察期間對(duì)有可疑癥狀者督促其及時(shí)就診。對(duì)肺結(jié)核患者密切接觸者進(jìn)行篩查，確診肺結(jié)核者進(jìn)行休學(xué)或在校隔離；僅PPD反應(yīng)強(qiáng)陽性但胸片檢查無異常者，按照知情同意的原則自愿進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療。

結(jié) 果

1.篩查情況：266 770名調(diào)查對(duì)象中完成結(jié)核病篩查者263 021名，其中，PPD試驗(yàn)和胸片檢查同時(shí)進(jìn)行篩查者262 742名，僅采用胸片檢查篩查者279名，篩查率為98.59%，以18～19歲者最多，占57.27%(150 631/263 021)，漢族占86.85%(228 430/263 021)，非北京戶籍生源占80.84%(212 623/263 021)，生源地以東部為主[47.44%(124 776/263 021)]。

2.感染情況：262 742名行PPD試驗(yàn)篩查者中強(qiáng)陽性14 357名，強(qiáng)陽性率為5.46%。女生、少數(shù)民族、西部地區(qū)及非北京戶籍學(xué)生強(qiáng)陽性率較高；隨年齡增長，強(qiáng)陽性率逐漸升高；強(qiáng)陽性率呈逐年下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3.患者檢出情況：接受結(jié)核病篩查的調(diào)查對(duì)象中胸片檢查異常者310名，共檢出肺結(jié)核患者189例，檢出率為71.86/10萬(189/263 021)。其中，29例未接受PPD試驗(yàn)篩查，直接行胸片檢查。16例患者在篩查前已確診肺結(jié)核并進(jìn)行規(guī)范治療，未計(jì)算入篩查檢出患者中。接受PPD試驗(yàn)篩查的調(diào)查對(duì)象中，共檢出患者160例，檢出率為60.90/10萬(160/262 742)；其中PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者中檢出患者121例，檢出率為842.79/10萬(121/14 357)。按照不同人口學(xué)特征對(duì)患者檢出率進(jìn)行分析，檢出率隨年齡增長波動(dòng)上升；少數(shù)民族、西部地區(qū)、非北京戶籍者檢出率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

4.隨訪情況：2011—2015年新生經(jīng)過結(jié)核病篩查，檢出的189例肺結(jié)核患者進(jìn)行休學(xué)管理后，共266 581名學(xué)生正常入學(xué)(其中包括未篩查者3749名)。本科學(xué)習(xí)期間，共419例確診肺結(jié)核，其中7例患者在入學(xué)時(shí)未進(jìn)行結(jié)核病篩查，4例在就讀本科期間2次確診肺結(jié)核(1例2次確診間隔2年，2例為未完成療程隱瞞病情復(fù)課后再次出現(xiàn)癥狀確診，1例為密切接觸者篩查時(shí)再次發(fā)現(xiàn))。截至本科畢業(yè)，共累積確診肺結(jié)核423例，累積發(fā)病率為158.68/10萬(423/266 581)。男性、西部地區(qū)、少數(shù)民族、非北京戶籍學(xué)生累積發(fā)病率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入學(xué)行PPD試驗(yàn)篩查者除外160例確診患者，共262 582名學(xué)生入學(xué)；PPD篩查強(qiáng)陽性者在學(xué)習(xí)期間累積發(fā)病率最高，且隨著PPD試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)度增加，累積發(fā)病率升高，趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。按照年級(jí)劃分，大三年級(jí)學(xué)生累積發(fā)病率最高[49.14/10萬(131/266 581)]，其次為大四年級(jí)[44.26/10萬(118/266 581)]、大二年級(jí)[32.64/10萬(87/266 581)]、大一年級(jí)[25.51/10萬(68/266 581)]；按照季度劃分，第二季度的累積發(fā)病率最高[58.14/10萬(155/266 581)]，其次為第一季度[39.76/10萬(106/266 581)]、第四季度[38.26/10萬(102/266 581)]、第三季度[22.51/10萬(60/266 581)]。

表1 2011—2015年北京市海淀區(qū)不同人口學(xué)特征大學(xué)入學(xué)新生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性情況分析

表2 2011—2015年北京市海淀區(qū)不同人口學(xué)特征大學(xué)入學(xué)新生肺結(jié)核檢出情況

續(xù)表2

表3 2011—2015年北京市海淀區(qū)不同人口學(xué)特征正常入學(xué)本科生學(xué)習(xí)期間肺結(jié)核發(fā)病情況

截止到本科畢業(yè)，共350例調(diào)查對(duì)象確診肺結(jié)核，其中295例進(jìn)行密切接觸者篩查，未做密切接觸者篩查者均開具說明。篩查密切接觸者16 788名，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者69例。篩查的密切接觸者中，共發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情28起，涉及指示病例31例，篩查密切接觸者4751名，進(jìn)行PPD試驗(yàn)篩查3069名，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)陽性者319名，確診患者69例，續(xù)發(fā)率為1.45%(69/4751)。平均單起聚集性疫情密切接觸者中確診肺結(jié)核患者2.5例，最多為6例，最少為1例。其中，3起疫情的指示病例為復(fù)學(xué)后再次確診肺結(jié)核患者。

討 論

本次調(diào)查中，2011—2015年海淀區(qū)高校新生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率為5.46%，較郭建麗等[1]于2006年對(duì)海淀區(qū)高校新生的調(diào)查結(jié)果(14.63%)明顯降低，分析可能與生活水平提高，結(jié)核病防控工作見效等有關(guān)。調(diào)查顯示，入學(xué)結(jié)核病篩查肺結(jié)核患者檢出率為71.86/10萬，高于孫閃華等[2]對(duì)于北京市結(jié)核病疫情的調(diào)查結(jié)果(46.23/10萬)，其研究中海淀區(qū)的肺結(jié)核疫情在北京市16個(gè)區(qū)(縣)中排11位。本次研究結(jié)果與北京市及海淀區(qū)的疫情水平比較，說明海淀區(qū)大學(xué)新生給海淀區(qū)的結(jié)核病防控帶來了較大挑戰(zhàn)。通過入學(xué)新生結(jié)核病篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生中的肺結(jié)核患者，可以有效減少結(jié)核病患者進(jìn)入學(xué)校，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。

從不同人口學(xué)特征看，本次調(diào)查顯示男生PPD試驗(yàn)篩查的強(qiáng)陽性率低于女生，但患者檢出率及累積發(fā)病率均高于女生，考慮可能與在本科階段男生較女生生活習(xí)慣變化大，游戲、抽煙、喝酒、飲食或生活不規(guī)律等都會(huì)造成男生的抵抗力降低，風(fēng)險(xiǎn)高于女性，從而造成發(fā)病[3]。西部地區(qū)和少數(shù)民族學(xué)生中PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率及患者檢出率均較高，與陳卉等[4]研究結(jié)果相似，分析原因，可能與西部地區(qū)或少數(shù)民族生活地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較低，人群結(jié)核病疫情水平較高等有關(guān)。外地學(xué)生無論是新生結(jié)核病篩查的患者檢出率還是隨訪期間累積發(fā)病率均高于本地，與對(duì)上海的研究結(jié)果相似[5]；分析原因可能為調(diào)查地區(qū)均為高校聚集地、外地求學(xué)學(xué)生比例高，外地學(xué)生中，部分學(xué)生生源地為高疫情地區(qū)[6]，提示高校應(yīng)加強(qiáng)入學(xué)管理，針對(duì)外地來京學(xué)生、高疫情地區(qū)學(xué)生采取有針對(duì)性措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的患者。

在本科學(xué)習(xí)期間，學(xué)生在大三年級(jí)時(shí)累積發(fā)病率較高，與王文琴等[7]的研究結(jié)果類似，分析原因可能為該年級(jí)學(xué)生面臨考研、找工作等問題，精神壓力增加，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重，缺乏休息，致使其免疫力下降，從而易感染結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致發(fā)病。入學(xué)篩查時(shí)PPD試驗(yàn)結(jié)果為強(qiáng)陽性者累積發(fā)病率最高，且隨著PPD試驗(yàn)反應(yīng)程度增加而增加。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性提示既往感染結(jié)核分枝桿菌；而大學(xué)生在校期間，因生活集中、生活不規(guī)律、飲食不規(guī)律等原因極易造成抵抗力降低，導(dǎo)致發(fā)病[8]。現(xiàn)行的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》要求對(duì)于PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性的學(xué)生在知情自愿的原則下進(jìn)行預(yù)防性治療以降低其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而實(shí)際工作中，同意預(yù)防性服藥并完成治療療程者比例極低[9]。本次調(diào)查未對(duì)強(qiáng)陽性學(xué)生預(yù)防性治療配合度及完成情況進(jìn)行分析，對(duì)分析預(yù)防性服藥與發(fā)病之間的關(guān)系有所欠缺。

本次調(diào)查中，有4例學(xué)生在本科就讀期間2次發(fā)病，其中1例2次確診間隔2年，2例為未完成療程隱瞞病情復(fù)課后再次出現(xiàn)癥狀確診，1例為密切接觸者篩查時(shí)再次發(fā)現(xiàn)。按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》，確診學(xué)生按照學(xué)校要求，需要休學(xué)并進(jìn)行規(guī)范治療。而這一措施對(duì)于學(xué)生來講會(huì)嚴(yán)重影響其學(xué)業(yè)，個(gè)別學(xué)生可能面臨留級(jí)，從而會(huì)出現(xiàn)隱瞞病情以求復(fù)學(xué)現(xiàn)象，導(dǎo)致肺結(jié)核在校內(nèi)的廣泛傳播，發(fā)生聚集性疫情。對(duì)此，筆者建議學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)肺結(jié)核休學(xué)學(xué)生管控，強(qiáng)化復(fù)課管理，復(fù)學(xué)需按照《北京市學(xué)校肺結(jié)核疫情監(jiān)測與處置工作規(guī)范》到屬地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)開具標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)課證明。對(duì)于因病休學(xué)學(xué)生，應(yīng)適度放寬相應(yīng)政策[10]。

在本科就讀期間，共發(fā)生聚集性疫情28起，肺結(jié)核患者續(xù)發(fā)率1.45%。分析可能為在校期間學(xué)生對(duì)結(jié)核病未重視，生活不規(guī)律、缺乏體育鍛煉，學(xué)校對(duì)學(xué)生的癥狀監(jiān)測措施未有效執(zhí)行，在學(xué)生出現(xiàn)癥狀后對(duì)學(xué)校隱瞞等原因，而此極易導(dǎo)致校內(nèi)聚集性疫情的發(fā)生[11]。續(xù)發(fā)率較其他研究高的原因可能為海淀區(qū)在高校完成密切接觸者篩查后6個(gè)月對(duì)疫情所涉密切接觸者進(jìn)行再次篩查，以盡可能發(fā)現(xiàn)無癥狀患者，從而導(dǎo)致海淀區(qū)的患者續(xù)發(fā)率較高[12]。

本次調(diào)查中，有279名學(xué)生因故未進(jìn)行PPD試驗(yàn)篩查。未進(jìn)行PPD試驗(yàn)篩查的原因主要有幾類，第一類學(xué)生為入學(xué)前已確診肺結(jié)核并規(guī)范治療，經(jīng)學(xué)校綜合考慮，未進(jìn)行結(jié)核病篩查；第二類學(xué)生在PPD試驗(yàn)篩查時(shí)因疾病、過敏等未進(jìn)行，此類學(xué)生身體抵抗力較差，部分是既往結(jié)核病患者，容易感染結(jié)核。因此，這兩類學(xué)生未做PPD試驗(yàn)篩查，直接進(jìn)行了胸片檢查，檢出肺結(jié)核患者29例。在隨訪期間確診肺結(jié)核的學(xué)生中，有7例患者未進(jìn)行結(jié)核病篩查，原因如下：4例患者為入學(xué)前已確診肺結(jié)核故未進(jìn)行篩查，3例因其他原因未進(jìn)行篩查。提示在進(jìn)行新生結(jié)核病篩查時(shí)應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行充分動(dòng)員，以增加其配合度；對(duì)于因故未進(jìn)行PPD試驗(yàn)篩查的學(xué)生應(yīng)在條件允許的情況下對(duì)其再次進(jìn)行PPD試驗(yàn)。對(duì)于在入學(xué)前已確診患者需加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行隨訪，了解其治療情況，確保全程、規(guī)范完成治療，嚴(yán)格復(fù)學(xué)管理，避免其帶病復(fù)學(xué)，降低其在校就讀期間復(fù)發(fā)的概率。

綜上，北京市海淀區(qū)學(xué)校結(jié)核病防控工作近年來取得了部分成效，但西部地區(qū)、少數(shù)民族、男生以及PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者仍為防控重點(diǎn)人群。為進(jìn)一步加強(qiáng)高校肺結(jié)核防控工作，建議學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)校醫(yī)、班主任、學(xué)生健康教育；落實(shí)入學(xué)結(jié)核病篩查工作，加強(qiáng)動(dòng)員力度，提高新生結(jié)核病篩查的完成率；學(xué)生在校期間做好癥狀監(jiān)測，尤其對(duì)西部地區(qū)、少數(shù)民族及入學(xué)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性的學(xué)生做好相關(guān)肺結(jié)核癥狀監(jiān)測工作；建議在大三入學(xué)前開展肺結(jié)核篩查工作；對(duì)確診肺結(jié)核患者及時(shí)開展密切接觸者篩查，必要情況下對(duì)密切接觸者再次篩查。