呼吸訓練干預對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能和生活質量的影響

劉思梅 奚修鳳 李冰

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，呼吸困難和活動受限是COPD患者的主要癥狀，而這些癥狀隨病情進展不斷加重，以致日常活動、甚至休息時也感到氣短、疲乏，給患者自身、家庭及社會帶來巨大的經濟負擔[1]。其中，焦慮和抑郁是COPD患者最常見的心理共病，對COPD患者的發(fā)病率和死亡率有顯著的不利影響[2]。焦慮可以引發(fā)呼吸頻率過快，從而導致患者的支氣管收縮和肺部急性膨脹。肺部急性膨脹增加了呼吸工作量并降低了吸入氣體的存儲能力。本研究旨在探討呼吸訓練干預對COPD急性加重住院患者肺功能和生活質量的影響。

資料和方法

一、一般資料

收集2019年6月至2019年12月在山東省棗莊市胸科醫(yī)院呼吸科住院治療的COPD急性加重患者，共82例，所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會提出的COPD診斷標準[3]。排除標準：(1)嚴重心血管疾病，如不穩(wěn)定期心絞痛、心力衰竭、近期心肌梗死、頻發(fā)房性或室性早搏、重度肺動脈高壓、嚴重肝腎功能異常者，并發(fā)肺結核、惡性腫瘤患者；(2)嚴重認知功能障礙及不配合者。本研究根據入組時序號的單雙號進行分組，41例患者為接受呼吸訓練干預，作為觀察組；41例患者采用常規(guī)護理方法，作為對照組。其中，剔除病情加重患者5例，實際完成77例，最終觀察組患者為40例，對照組為37例。兩組患者的一般人口學特征差異無統(tǒng)計學意義(表1)。本隨機試驗的研究得到了棗莊市胸科醫(yī)院倫理委員會的批準，并且所有的受試者都簽署了知情同意書。

二、方法

成立呼吸訓練干預小組，由護士長任組長，由訓練有素的呼吸科護士2名，主管醫(yī)生2名為組員。全員經過呼吸訓練干預技術培訓，考試合格通過。護士長負責質量控制、訓練過程管理、患者依從性管理；醫(yī)生負責呼吸訓練技術安全評估，突發(fā)狀況的評估；護士負責實施呼吸訓練干預方案，填寫訓練日志，健康教育等。干預組和對照組均接受標準藥物治療并吸氧，干預前和干預后分別對其狀態(tài)進行測量，患者病情平穩(wěn)，干預組患者在血氧飽和度達到93%及以上時進行干預。

表1 兩組患者基本情況的比較

(一)對照組采取常規(guī)護理干預

健康教育方式及內容與觀察組相同，所有患者均給予常規(guī)健康教育，床旁懸掛健康教育指引單，醫(yī)護人員給予用藥指導、心理護理、呼吸功能鍛煉指導。

(二)干預組的干預方法

觀察組的患者在對照組的基礎上，進行時長為10 d的呼吸訓練干預。COPD患者在專門的康復訓練室，每日進行2次呼吸訓練干預，該過程時間為30 min。呼吸訓練干預程序包括放松練習、縮唇呼吸、縮唇腹式呼吸、呼吸訓練器訓練。具體方式如下：(1)放松練習：播放舒緩的音樂，囑患者取舒適體位，放松全身肌肉，隨音樂節(jié)奏進行深呼吸，注意感受身體感覺，確保呼吸節(jié)奏平靜穩(wěn)定。放松練習的目的是進行深慢呼吸，減少呼吸頻率，增加每次呼吸的換氣量，從而提高呼吸效率，每次練習 5 min。(2)縮唇呼吸鍛煉：指導患者用鼻作深吸氣動作，縮唇至吹口哨狀、盡量收縮腹部緩慢呼氣，吸氣用時為2～3 s/次，呼氣用時為4～6 s/次，使患者有效掌握，呼氣至無法繼續(xù)呼氣為止，以便將肺底部氣體完全呼出，每次練習 5 min。(3)縮唇腹式呼吸鍛煉：同時配合開展上述縮唇及腹式呼吸鍛煉?？s唇-腹式呼吸訓練法:患者取放松體位，用縮唇呼氣、鼻吸氣的同時，膈肌收縮，腹壁向外突出，呼吸頻率 8～12 次/min，呼氣時腹壁內收，膈肌松弛，每次練習 5 min。(4)呼吸訓練器訓練(三球訓練)：輔助患者取端坐臥位， 背部緊貼椅子，將訓練器置于眼水平同高位置，連接訓練器和吸氣軟管，確認連接裝置無漏氣，指導其將訓練器含嘴中并咬住，右手放置上腹部，感受腹部的起伏，用鼻子緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內壓增加而上移，手感到腹部下降。左手托住訓練器，緩慢吸氣后再緩慢呼氣，使得訓練球逐漸升起，通過幾次訓練后逐漸拉長吸氣和呼氣時間使訓練球升起更高，指導患者調整好呼吸節(jié)奏，呼吸頻率減少至8次/min[4]，單次呼氣、吸氣訓練 15 min。

三、評價指標及測量工具

1. 檢測兩組患者治療前后的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值百分比(FEV1%)、FEV1與用力肺活量比值(FEV1/FVC)，來評價其肺功能情況。

2. 負性情緒采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[5]進行評價，SAS量表包括緊張、害怕、驚恐等心理因素和神經衰弱、心跳加快，臉紅發(fā)熱等生理因素；SDS量表包括悶悶不樂、情緒低沉、覺得不安而平靜下來、我對將來抱有希望、我的生活很有意思、便秘的苦惱、疲乏等生理、心理問題。兩表均包含20個條目，每個條目0～4分，總分0～80分，50分為臨界值，得分超過50分表明存在焦慮和抑郁癥狀，分值越高表明焦慮、抑郁情況越嚴重。

3. 采用COPD患者自我評估測試問卷(CAT)[6-7]進行癥狀改善效果評價，包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運動耐力和日常運動影響8個方面。每項0～5分，總分為40分，分數越低說明癥狀改善越顯著。采用改良版英國醫(yī)學研究會呼吸困難量表(mMRC))[8]分級標準進行呼吸困難評分，評分范圍0～4分。0分：除劇烈運動外，一般不感到呼吸困難；1分：平地急行時氣短或上坡時氣短；2分：因氣短平地行走時慢于同齡人或以自己的步速平地行走時須停下來喘氣；3分：平地行走100 m幾分鐘后會感到氣短；4 分：因氣短而無法離開房間。分值越高表示患者呼吸困難程度越嚴重，疾病改善情況越差。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組患者肺功能比較

干預前兩組患者的FEV1(L)、FEV1(%)和FEV1/FVC的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組患者的FEV1(L)、FEV1(%)和FEV1/FVC的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表2。

二、兩組患者焦慮、抑郁變化比較

干預前，觀察組與對照組患者的SAS和SDS分值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組與對照組患者的SAS和SDS分值均優(yōu)于干預前(P<0.05)。具體見表3。

三、兩組患者CAT和mMRC評分比較

干預后，觀察組患者的CAT和mMRC分值明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。具體見表4。

表2 兩組患者干預前后肺功能比較

注FEV1： 第1秒用力呼氣容積；FEV1%：FEV1占預計值百分比；FEV1/FVC：FEV1與用力肺活量(FVC)比值

表3 兩組患者護理干預前后焦慮抑郁情緒評分比較

注SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

表4 兩組患者CAT和mMRC評分比較

注CAT：COPD患者自我評估測試問卷；mMRC：改良版英國醫(yī)學研究會呼吸困難量表

討 論

本研究結果顯示觀察組患者焦慮、抑郁情緒相較于對照組顯著改善，說明了呼吸訓練干預對提高COPD患者肺功能，緩解焦慮和抑郁改善臨床癥狀等問題有較好效果。COPD是一種軀體心理疾病，焦慮、抑郁在COPD中并存，呼吸困難的患者更易出現焦慮或抑郁癥狀[9]，對COPD患者的發(fā)病率和死亡率有明顯的不利影響，與COPD患者死亡風險增加密切相關。呼吸放松訓練是近年來興起的一種心理干預措施，能起到放松身心及舒緩應激反應的作用，有助于患者有效轉移對疾病的注意力，通過調節(jié)神經系統(tǒng)功能緩解其焦慮抑郁心理[10]。通過放松呼吸功能訓練、減少動態(tài)肺過度充氣、改善氣體交換、增強呼吸肌的力量和耐力以及優(yōu)化胸腹運動狀態(tài)來緩解COPD患者的呼吸困難，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究結果顯示，觀察組患者肺功能、運動耐力和日常運動影響等癥狀、呼吸困難相較于對照組明顯改善。有研究顯示，對COPD急性加重住院患者實施呼吸訓練干預，可達到減慢呼吸頻率，增加患者潮氣量及肺泡內有效通氣量，減少其功能殘氣量等以達到改善肺功能的目的[11-12]。COPD患者急性發(fā)作時會出現肺部過度膨脹、氣道阻塞、肺及胸廓順應性下降等癥狀，使得膈肌活動力下降、受壓、低平等改變[13]，導致呼吸功能下降，患者由于長時間呼氣氣道塌陷，影響肺泡氣體有效排出，嚴重影響患者生活質量和體力耐力[14]?？s唇緊閉式呼吸通過主動延長呼吸時長和防止氣道坍塌來使縮唇緊閉呼吸(鼓肋式呼吸)受試者通過嘴唇緊閉式呼吸進行主動呼氣，與自然呼吸相比，嘴唇緊閉式呼吸減少了呼吸頻率、呼吸困難程度,提高了患者休息時每次呼吸的換氣量和氧飽和度。呼吸訓練器的應用優(yōu)點：COPD 患者的年齡一般較大，其對呼吸訓練相關要點掌握度不佳，而通過呼吸訓練器的應用能提高個體使用積極性，協(xié)助其自主開展呼吸訓練。在呼吸訓練過程中，借助呼吸訓練器上面的刻度能更直觀地了解呼氣、吸氣所引起的變化，進而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。觀察組通過呼吸訓練干預，增加深呼吸阻力和胸腔負荷壓力，改變腹肌、膈肌、肋間協(xié)調性，且縮唇呼吸可有效增加深呼吸阻力效應，促進支氣管擴張，降低外周小氣道提前閉合和塌陷，增加肺容量，促進肺內氣體交換，逐漸恢復肺功能[15]。

綜上所述，運用放松療法、縮唇緊閉呼吸、腹式呼吸配合呼吸訓練器等呼吸訓練干預措施，可逐漸恢復患者肺功能，緩解COPD患者的焦慮、抑郁問題，改善患者生活質量，減輕呼吸困難，提高患者治療疾病的信心。