203例腸結(jié)核營養(yǎng)風險篩查結(jié)果及影響因素分析

劉欣 李健 沈生榮

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。20世紀60至70年代腸結(jié)核比較常見，20世紀80年代后逐漸減少，但在有些發(fā)展中國家和我國近年來發(fā)病率呈上升趨勢，可能與艾滋病疫情蔓延，HIV/TB雙重感染患者增加，以及耐藥結(jié)核病患者增多有關(guān)[1-2]。腸結(jié)核作為一種累及消化道的慢性非特異性炎癥，會出現(xiàn)各種并發(fā)癥(出血、狹窄、梗阻、膿腫、穿孔等)，是內(nèi)科住院良性疾病患者中營養(yǎng)風險發(fā)生率較高的疾病。營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風險[3]。本研究旨在通過對腸結(jié)核患者的營養(yǎng)風險篩查，分析腸結(jié)核患者臨床特點與營養(yǎng)風險發(fā)生率之間的關(guān)系，指導(dǎo)臨床合理選擇需要營養(yǎng)治療的患者，及時給予針對性治療。

資料和方法

一、研究對象

收集2016年1月至2019年1月新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院收治住院確診的腸結(jié)核患者203例。腸結(jié)核診斷參照《中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南：消化系統(tǒng)疾病分冊》[4]制定的診斷標準。納入標準：(1)腸結(jié)核診斷明確者；(2)入院已常規(guī)完成營養(yǎng)風險篩查者。排除標準：(1)有嚴重臟器功能損傷者；(2)并發(fā)其他感染、創(chuàng)傷等嚴重疾病者；(3)入院無法完成營養(yǎng)風險篩查者。其中男98例，女105例，男∶女=1∶0.93。入組年齡16～74歲，中位年齡31歲。患者病程3～18個月，中位病程5個月。203例患者中血紅細胞沉降率增快168例，腹痛121例，腹瀉64例，血便24例，腹部壓痛116例，腹部包塊25例，腹腔積液114例，有腸切除史34例。并發(fā)活動性肺結(jié)核92例，并發(fā)結(jié)核性腹膜炎132例，并發(fā)其他肺外結(jié)核42例。

二、方法

采用歐洲《營養(yǎng)風險篩查2002》(《NRS 2002》)進行評估。《NRS 2002》評分分為3部分：營養(yǎng)狀況受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分。根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)的削弱程度和疾病的嚴重程度進行評分；如果患者年齡≥70歲，應(yīng)在總分的基礎(chǔ)上再加1分作為校正。3部分總分之和為總評分，如總評分≥3分，則確定存在營養(yǎng)風險(表1)。對確診的腸結(jié)核患者于住院時均進行《NRS 2002》評分。

三、腸結(jié)核的臨床分組、病理分型及活動度分期

(一)確診時年齡分組情況

依據(jù)WHO[5]年齡分段：青年組(A1組)：<44歲年齡組，97例；中年組(A2組)：45～歲年齡組， 64例；老年組(A3組)：>60歲年齡組，42例。

(二)確診時病變部位分組情況

依據(jù)內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查，以及手術(shù)探查來確定腸結(jié)核的病變部位，并分為5組：單純累及回腸末段組(L1組)，38例；單純累及結(jié)腸組(L2組)，23例；同時累及回腸和結(jié)腸組(L3組)，68例；單純累及上消化道組(L4組)，20例；同時累及上消化道與回腸末段或結(jié)腸或回結(jié)腸組(L4+L1/L2/L3組)，54例。

(三)確診時病理分型情況

潰瘍型(B1型)，95例；增生型(B2型)，47例；混合型(B3型)，61例。

表1 營養(yǎng)狀況與疾病情況評分

注計算總分的步驟：(1)根據(jù)營養(yǎng)受損程度(選擇最差的數(shù)值作為評分的基礎(chǔ))和疾病程度(應(yīng)激代謝會增加營養(yǎng)需求)進行評分。(2)將2項評分相加(總分)。(3)如果患者年齡≥70歲，應(yīng)在總分的基礎(chǔ)上再加1分作為校正。評分標準中疾病嚴重程度為1分：慢性病患者由于并發(fā)癥的發(fā)生而住院，雖然身體很虛弱，但可以規(guī)律下床活動，患者的蛋白需求增加量可以通過日常飲食或其他方式補充；評分標準中疾病嚴重程度為2分：患者由于疾病而臥床，蛋白需求增加，如較大的腹部外科手術(shù)、嚴重的感染，盡管許多患者需要人工喂養(yǎng)輔助，但是仍然可以滿足要求；評分標準中疾病嚴重程度為3分：需要輔助呼吸、正性肌力藥物的危重癥患者的蛋白需求大量增加，大部分患者無法通過人工喂養(yǎng)滿足，蛋白質(zhì)分解和氮損失顯著增加

(四)確診時疾病活動度分期情況

活動度分期的依據(jù)參照文獻[6-7]：(1)有腹痛、腹瀉和(或)便秘、便血、腹部包塊或全身結(jié)核中毒癥狀(至少符合其中兩項)；(2)血紅細胞沉降率增快；(3)有腹腔積液；(4)并發(fā)活動性肺結(jié)核?；顒悠谀c結(jié)核需同時滿足(1)和(2)～(4)中至少一項。反之為穩(wěn)定期腸結(jié)核。本組腸結(jié)核中活動期患者159例，穩(wěn)定期患者44例。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準為0.05。

結(jié) 果

以《NRS 2002》評分≥3分為標準進行篩查，腸結(jié)核患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率為81.28% (165/203)。男性腸結(jié)核患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率為80.61%，女性為81.90%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.056,P=0.813)。不同年齡分組中營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為A1組74.23%，A2組84.38%，A3組92.86%，3組間營養(yǎng)風險發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.274，P=0.026)。不同病變部位分組中營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為L1組81.58%，L2組56.52%，L3組79.41%，L4組90.00%，L4+L1/L2/L3組90.74%，各組間營養(yǎng)風險發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.066，P=0.014)。不同病理分型中營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為B1型89.47%，B2型72.34%，B3型75.41%，各型間營養(yǎng)風險發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.042，P=0.018)。不同疾病活動度中營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為活動期89.31%，穩(wěn)定期52.27%，兩期間營養(yǎng)風險發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.068，P<0.001)(表2)。

不同年齡、不同病變部位、不同病理分型、不同疾病活動度的腸結(jié)核患者中，各組間營養(yǎng)風險的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，為腸結(jié)核營養(yǎng)風險發(fā)生的影響因素(表2)。

討 論

腸結(jié)核患者病變常累及多段腸管，尤其是小腸和結(jié)腸，其主要累及腸黏膜及黏膜下層。腸黏膜屏障是由機械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障等組成。生理條件下，腸道黏膜能夠阻止細菌及毒素侵入血液及組織中，成為人體一道天然屏障，防止疾病的發(fā)生。但是如果人體發(fā)生病變，例如腫瘤、炎癥等，破壞腸道黏膜屏障及其膜結(jié)構(gòu)，就會發(fā)生缺血、缺氧，腸道上皮就會發(fā)生細胞萎縮、凋亡、細胞間緊密連接松弛等系列變化，腸道細胞通透性增加，腸道菌群失調(diào)，胃腸道細菌移位，產(chǎn)生內(nèi)毒素，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)[8-9]。同時隨著病程的發(fā)展，機體對營養(yǎng)物質(zhì)消化與吸收受到很大影響；另外因進食誘發(fā)并加重的腹痛、腹瀉等會導(dǎo)致患者懼怕進食，并發(fā)感染、藥品不良反應(yīng)等。營養(yǎng)不良為腸結(jié)核患者最為常見的全身癥狀之一，營養(yǎng)不良又可降低患者免疫力加重病情，增加感染風險及手術(shù)并發(fā)癥和病死率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。

表2 不同臨床特征的腸結(jié)核患者營養(yǎng)風險發(fā)生情況比較

注年齡組別： A1組=青年組(<44歲年齡組)；A2組=中年組(45～歲年齡組)；A3組=老年組(>60歲年齡組)。病變部位組別：L1組=單純累及回腸末段組；L2組=單純累及結(jié)腸組；L3組=同時累及回腸和結(jié)腸組；L4組=單純累及上消化道組；L4+L1/L2/L3組=同時累及上消化道與回腸末段或結(jié)腸或回結(jié)腸組。疾病病理型別：B1型=潰瘍型；B2型=增生型；B3型=混合型

營養(yǎng)評估方法眾多，如主觀全面評定法、微型營養(yǎng)評定法、營養(yǎng)不良通用篩查工具、營養(yǎng)風險指數(shù)和《NRS 2002》等，其中《NRS 2002》是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會基于128個臨床隨機對照研究制訂的，是目前唯一一個建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營養(yǎng)風險篩查工具，敏感度和特異度較高，可操作性強。有研究顯示，依據(jù)《NRS 2002》篩查結(jié)果，篩選存在營養(yǎng)風險的患者有針對性地實施營養(yǎng)支持治療，將獲得更佳的治療效果[12-14]。

本研究采用《NRS 2002》對腸結(jié)核患者進行營養(yǎng)風險篩查。筆者發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核存在營養(yǎng)風險概率較高(81.28%)，其發(fā)生與下述情況有關(guān)。

1.年齡因素與營養(yǎng)風險發(fā)生率有關(guān)： A3組腸結(jié)核患者營養(yǎng)風險發(fā)生率明顯高于A1組和A2組患者。筆者認為，由于老年人的器官功能出現(xiàn)了不同程度的衰退，其對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收能力下降、利用率降低，同時機體免疫力下降，對疾病的耐受程度低，藥物所致不良反應(yīng)發(fā)生率高等因素，造成患者不思或懼怕飲食，使得營養(yǎng)風險發(fā)生率明顯增高。

2.病變累及部位與營養(yǎng)風險發(fā)生率有關(guān)：本研究顯示，單純上消化道受累的L4組患者營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，可達90.00%；并發(fā)其他上消化道部位病變的L4+ L1/L2/L3組發(fā)生率也高達90.74%；僅累及結(jié)腸的 L2組患者發(fā)生率最低(56.52%)。上述現(xiàn)象與消化道本身的病理生理特點有關(guān)(小腸是營養(yǎng)物質(zhì)吸收的重要部位)，提示臨床需更加關(guān)注上消化道受累腸結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況并給予積極治療。

3.病變的病理分型與營養(yǎng)風險發(fā)生率有關(guān)： B1型與B3型腸結(jié)核患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率明顯高于B2型。筆者認為B1型腸結(jié)核多由于機體感染的菌量多、毒力大、過敏反應(yīng)強，使得病變往往以滲出為主，出現(xiàn)干酪樣壞死并形成潰瘍；同時潰瘍的形成則導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)重、潰瘍面反復(fù)出血等，導(dǎo)致營養(yǎng)風險的發(fā)生率明顯增高。而B2型腸結(jié)核一般感染較輕，當機體免疫力較強時，病變常以肉芽組織增生為主，全身反應(yīng)輕，發(fā)生營養(yǎng)風險的發(fā)生率相對較低。

4.疾病活動度與營養(yǎng)風險發(fā)生率有關(guān)：活動期腸結(jié)核患者存在營養(yǎng)風險的發(fā)生率遠高于穩(wěn)定期患者，提示在臨床工作中針對活動期腸結(jié)核患者，需及時給予營養(yǎng)支持治療。

本研究證實，腸結(jié)核住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率很高，建議常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查。同時，腸結(jié)核營養(yǎng)風險評分與年齡和疾病的活動度呈正相關(guān)關(guān)系。病變部位累及上消化道或有潰瘍及伴增生的腸結(jié)核患者中，營養(yǎng)風險發(fā)生率較高。因此，在對腸結(jié)核患者進行營養(yǎng)風險篩查時應(yīng)著重評估老年、活動期、有上消化受累的患者及潰瘍伴增生的腸結(jié)核患者是否存在營養(yǎng)風險，以便及時對存在營養(yǎng)風險的患者在抗結(jié)核藥品治療的基礎(chǔ)上進行積極的營養(yǎng)干預(yù)治療。