羅 奇 李 鵬 王 宇 沈玉杰 王家雙 肖禮祖
(1 武漢市普仁醫(yī)院疼痛科,武漢 430000;2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬金沙洲醫(yī)院疼痛科,廣州 510000;3 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科,深圳 518000)
帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是帶狀皰疹最嚴重的并發(fā)癥,屬于神經(jīng)病理性疼痛范疇,水痘-帶狀皰疹病毒在某種原因侵襲人體后潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi),當(dāng)人體免疫力低下的時候病毒沿著同階段周圍神經(jīng)快速復(fù)制破壞神經(jīng)并侵襲相應(yīng)皮節(jié),部分病人在皮損消退后,疼痛不緩解,稱之為帶狀皰疹后神經(jīng)痛[1]。通常表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼痛、電擊痛、刀割樣痛等,同時可伴有感覺異常及遲鈍,出現(xiàn)蟻行感、瘙癢,嚴重者還可伴有相應(yīng)運動神經(jīng)功能障礙。美國多項回顧性研究中,PHN 發(fā)病率占帶狀皰疹病人6.5%~18%;前瞻性研究中,發(fā)病率更是高達 30%[2]。PHN 發(fā)病率與年齡成增長趨勢,且主要見于年齡> 50 歲人群,同時與風(fēng)濕免疫疾病等慢性疾病有密切關(guān)系[3]。
目前國內(nèi)針對PHN 的治療方法很多,如皮損區(qū)皮下阻滯、背根神經(jīng)節(jié)脈沖、硬膜外阻滯、椎旁阻滯、交感神經(jīng)阻滯等[4],這些治療可不同程度緩解病人癥狀,但部分病人癥狀反復(fù),遠期療效較差,嚴重影響病人生活質(zhì)量。近年來,脊髓電刺激治療疼痛得到廣泛推廣,國內(nèi)有學(xué)者發(fā)表帶狀皰疹急性期及亞急性期脊髓電刺激治療的報道,但關(guān)于PHN的報道較少[5~7]。因此,我科針對脊髓電刺激治療PHN 進行了一項前瞻性研究,旨在觀察短時程脊髓電刺激治療PHN 的臨床療效,以期找到有效緩解PHN 的方法。
本研究已獲武漢市普仁醫(yī)院倫理委員會批準,并與病人及家屬進行知情告知并簽訂知情同意書。選擇武漢市普仁醫(yī)院2016 年1 月至2017 年12 月間,符合納入標準連續(xù)入組47 例病人,其中男25 例,女22 例。所有病人均經(jīng)過詳細詢問病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查。病人年齡分布40~90 歲,平均年齡68.3 歲,平均病程51.4 天,疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)平均評分7.3 分。皰疹分布于頸部、胸背部、腰部及下肢,且均為單側(cè)神經(jīng)。
納入標準:①既往診斷為帶狀皰疹;②皰疹愈合后,持續(xù)疼痛大于3 個月;③經(jīng)過規(guī)范治療后,疼痛控制不佳,VAS > 4 分。
排除標準:①脊髓電刺激穿刺區(qū)域感染;②凝血功能障礙;③嚴重心肺腎功能障礙;④存在脊柱結(jié)核及腫瘤等;⑤存在心理疾患,無法溝通及無法耐受手術(shù)。
術(shù)前給予病人完善的宣教,使術(shù)中病人能準確描述異感及分布區(qū)域。病人取俯臥位,在介入治療室 (digital subtractive angiograpy, DSA) 下定位合適的穿刺椎間隙作為穿刺點,開放靜脈、進行循環(huán)呼吸檢測,常規(guī)消毒鋪巾,用22G 硬膜外穿刺針穿刺,直到出現(xiàn)突破感,在X 線透視下證實穿刺針進入硬膜外腔,植入8 觸點神經(jīng)刺激測試電極(Medtronic 3873 型),將第3、4 觸點放置于脊髓節(jié)段背側(cè)脊髓后中線旁開2~4 mm 的理想位置,連接電極延長線及脈沖發(fā)生器,給予刺激測試,測試參數(shù)為脈寬60~80 μs、頻率60~80 Hz、刺激強度 0.8~3.2 V,逐步加大刺激強度,直到病人患區(qū)出現(xiàn)麻刺感,且患區(qū)全部覆蓋,皮膚穿刺點處給予縫合線錨定,拔出硬膜外穿刺針,穿刺部位局部敷貼。植入電極影像圖見圖1。
圖1 圖中黑色箭頭所示連續(xù)黑色虛線為電極,X 線示電極正位(A)位于脊髓后中線旁開2 ~4 mm,側(cè)位(B)位于脊髓背側(cè)
術(shù)后給予2 周以內(nèi)的連續(xù)體外測試程控。術(shù)后24 h 限制病人起床及劇烈的彎腰活動,避免電極移位,如出現(xiàn)電極移位,應(yīng)通過改變體位及調(diào)整程控參數(shù)給予處理;加強切口換藥護理,避免出現(xiàn)感染;定期復(fù)查X 線,確定電極是否移位;術(shù)中及術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。
(1)采用VAS 評定術(shù)前、術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月疼痛改善情況。
(2)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)評定睡眠質(zhì)量,由19 個自評條目及5 個他評條目構(gòu)成,PSQI 總分0~21 分,得分越高,睡眠質(zhì)量越差,測試者須在5~10 分鐘內(nèi)完成測試。測試包括術(shù)前、術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月睡眠質(zhì)量改善情況。
(3)術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月治療療效評價,療效顯著:VAS 下降大于75%;良好:50%~75%;中等:30%~50%;無效:< 30%。若VAS 下降大于50%,視為有效治療。
統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示,以O(shè)ne-way ANOVA 方差分析進行統(tǒng)計學(xué)處理。P < 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月VAS評分較術(shù)前比較有顯著性差異(P < 0.001,見表1),整體疼痛評分走向呈快速持續(xù)下降趨勢;術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月PSQI 評分較術(shù)前比較有顯著性差異(P < 0.001,見表2),整體睡眠質(zhì)量呈逐漸變好的趨勢。
術(shù)后1 天有效21 例,有效率為44.68%;術(shù)后3 天有效25 例,有效率為53.19%;術(shù)后1 周有效29 例,有效率為61.70%;術(shù)后1 個月有效39 例,有效率為82.97%;術(shù)后3 個月有效41 例,有效率為87.23%(見表2)。
所有病例未出現(xiàn)腦脊液滲漏、感染、較大程度的電極移位、電極線折斷、明顯的神經(jīng)根刺激痛、過敏反應(yīng)等。
1965 年,Ron Melzack 和Patrick Wall 首次提出了閘門學(xué)說,為SCS 神經(jīng)調(diào)控鎮(zhèn)痛提供了理論基礎(chǔ)。該假設(shè)提出痛覺信號通過脊髓后角細胞向中樞傳導(dǎo)是經(jīng)過周圍神經(jīng)系統(tǒng)中粗、細神經(jīng)纖維平衡調(diào)控的,細纖維興奮時,痛覺上傳信號的閘門被打開,粗纖維興奮時,閘門被關(guān)閉,疼痛及得到抑制。粗纖維的興奮閾值低于細纖維,當(dāng)脊髓電刺激選擇性興奮粗纖維時,閘門關(guān)閉,阻滯了痛覺信息的傳遞通路,達到了緩解疼痛的效果[7]。還有學(xué)者研究提出了脊髓電刺激治療疼痛的神經(jīng)遞質(zhì)機制:SCS 刺激脊髓后柱增加γ-氨基丁酸 (aminobutyric acid, GABA) 的釋放,進而明顯抑制觸覺性痛覺過敏,同時使興奮性氨基酸(谷氨酸、天冬氨酸等)在脊髓后角的釋放減少,并在不同程度上促進內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放[8]。此外,對于缺血性疼痛,SCS 通過兩種途徑:①刺激脊髓后根和周圍神經(jīng)纖維,促進血管舒張因子釋放;②通過神經(jīng)節(jié)煙堿受體和腎上腺素受體,間接調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能;抑制血管收縮,改善疼痛[9]。
表1 治療前后不同時間點VAS、PSQI 評分(±s)
表1 治療前后不同時間點VAS、PSQI 評分(±s)
*P < 0.001,與治療前相比
項目治療前治療后 1 d3 d1 w1 m3 m VAS7.3±0.83.5±1.2*2.1±1.4*1.3±0.7*1.1±0.5*0.8±0.7*PSQI16.2±1.39.0±1.9*6.8±1.5*6.2±1.6*5.5±1.0*5.2±0.7*
表2 治療后不同時間點有效率
目前關(guān)于PHN 的發(fā)病機制尚未明確。當(dāng)人體免疫平衡失衡時,原本潛伏在背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的帶狀皰疹病毒因其噬神經(jīng)性,開始大量破壞周圍神經(jīng)纖維,破壞了脊髓上行抑制性傳導(dǎo),導(dǎo)致過量興奮性信號傳入中樞,引起交感傳出纖維激活了外周感受器,使初級感受器的興奮性增高[10]。有學(xué)者提出帶狀皰疹病毒對周圍神經(jīng)纖維破壞;神經(jīng)纖維的再生、修復(fù);以及中樞投射纖維的病變引起的中樞敏化是產(chǎn)生疼痛的主要原因[11]。還有人提出在PHN 發(fā)生發(fā)展的過程中,其周圍敏化和中樞敏化機制是產(chǎn)生疼痛的直接原因[12]。
雖然國外使用SCS 治療PHN 已經(jīng)多年,且大部分為永久性植入,但由于各種原因國內(nèi)開展較少。有研究針對101 例PHN 病人給予SCS,術(shù)后回訪3個月,病人癥狀緩解明顯,且不同年齡段治療周期隨年齡增長而上升[13]。有學(xué)者針對PHN 病人給予脊髓電刺激治療和背根節(jié)脈沖射頻治療各20 例,觀察術(shù)后不同時間段疼痛程度及睡眠質(zhì)量,結(jié)果顯示兩組治療后各時間段簡化 McGill 評分 (short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ) 均較術(shù)前顯著降低,睡眠治療評分較治療前顯著增加,脊髓電刺激治療組療效優(yōu)于背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療組[14]。本研究通過對47 例PHN 病人術(shù)前、術(shù)后1 天、3 天、1 周、1 個月、3 個月不同時間節(jié)點的疼痛評分及睡眠質(zhì)量評分,做了系統(tǒng)的統(tǒng)計分析,統(tǒng)計結(jié)果表明術(shù)后不同時間節(jié)點疼痛及睡眠質(zhì)量均得到明顯改善,說明SCS 對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛有顯著療效。
同時術(shù)后不同時間節(jié)點治療療效的統(tǒng)計顯示,術(shù)后第1 天治療有效率就達44.68%,說明SCS 有著良好的即時鎮(zhèn)痛療效,這可能與SCS 的神經(jīng)電生理機制有關(guān),選擇性興奮粗纖維,關(guān)閉了神經(jīng)傳導(dǎo)閘門,阻滯了痛覺信息向中樞傳導(dǎo),從而快速緩解了病人疼痛癥狀。術(shù)后1 周,治療有效率上升到61.70%,術(shù)后1 個月治療有效率更是上升到了82.97%,考慮到硬膜外植入物放置過久容易引起感染問題,本研究給予所有病人SCS 治療周期均不超過2 周,但病人的癥狀緩解在2 周以后持續(xù)存在,這說明SCS 的鎮(zhèn)痛效果存在延時效應(yīng),這可能與SCS 的神經(jīng)遞質(zhì)機制有關(guān),一些抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,抑制了感受傷害性刺激的神經(jīng)元活性,激活了疼痛的中樞下行抑制通路,并促進一些內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的持續(xù)釋放,達到持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果。有學(xué)者提出SCS 鎮(zhèn)痛效應(yīng)常常會滯后,會在術(shù)后2~3 周出現(xiàn),其鎮(zhèn)痛持久性要優(yōu)于背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻[14],與本研究結(jié)果是一致的。
年齡大于60 歲為帶狀皰疹高發(fā)年齡,PHN 的發(fā)生也與高齡因素存在正向關(guān)系,且治療難度更大[15]。本研究中,大于60 歲病人共35 例,平均治療周期為12.3 天,小于60 歲病人共12 例,平均治療周期為10.7 天,明顯低于年齡大于60 歲病人,說明高齡可能是治療PHN療效的重要相關(guān)因素。本研究中,病程大于6 個月的病人共6 例,屬于頑固性PHN,經(jīng)過SCS 治療后,VAS 和PSQI 評分均下降大于50%,說明SCS 對于病程較長的頑固性PHN 也有不錯的療效。
綜上所述,脊髓電刺激療法能有效緩解PHN,改善病人睡眠質(zhì)量。對于一些年齡較大、病程較長的病人也有顯著療效,且其安全性高。本研究也有其局限性,僅觀察了SCS 術(shù)后3 個月內(nèi)療效,須進一步進行后期回訪;不同術(shù)者操作水平不同,不同工程師術(shù)后電刺激程控能力不同,均會導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差,另外,由于SCS 臨床費用較高,各地醫(yī)保存在差異,臨床樣本較少,其有效率、復(fù)發(fā)率及遠期療效有待進一步觀察和研究。