不同手術(shù)入路對肱骨髁骨折術(shù)后鍛煉時間及遠(yuǎn)期功能康復(fù)的影響

黃晨陽，謝澄鋮，張亮，薛俊偉，王俊

（江陰市中醫(yī)骨傷醫(yī)院 骨二科，江蘇江陰 214400）

肱骨髁為肘關(guān)節(jié)主要組成結(jié)構(gòu)， 解剖形態(tài)復(fù)雜，臨床上由于暴力性損傷引起的骨折常合并橈神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷[1]。 肱骨髁骨折只有通過手術(shù)才能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)。 手術(shù)過程中存在諸多問題，如手術(shù)入路選擇、骨折斷端暴露及復(fù)位、鋼板放置及固定，這些問題直接影響遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。 該課題通過比較目前常用的兩種手術(shù)入路，分析不同類型肱骨髁骨折的術(shù)式選擇，研究功能鍛煉時間對遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響， 研究時段為2017 年3 月—2019 年5 月，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該科收入院的肱骨髁骨折患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：病例及隨訪資料完整； 未合并有嚴(yán)重臟器功能障礙；手術(shù)指征明確且無手術(shù)禁忌證；未合并有血管神經(jīng)損傷；患者對該研究知情同意，依從性佳。 共20 例，其中男 12 例，女 8 例，年齡 26～70 歲，平均年齡（43.2±5.8歲），左 12 例、右 8 例，車禍傷 5 例、摔傷 13 例、砸壓傷 2 例，均為閉合性骨折。 按照 OA 分型：4 例 C1 型、10 例 C2 型、6 例 C3 型。 按照手術(shù)入路不同分 A 組、B組，各 10 例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。

1.2 治療方法

所有患者入院后進(jìn)行患肢牽引使骨折斷端初步復(fù)位，需動作輕柔、切忌暴力，避免血管神經(jīng)繼發(fā)性損傷。 可減少斷端對軟組織的刺激并減輕疼痛、利于退腫，予患肢自然位（肘關(guān)節(jié)屈曲 20°～30°）石膏固定制動，冰敷退腫。 完善術(shù)前準(zhǔn)備，待皮膚條件（無紅腫、無張力性水泡、皮膚完整且出現(xiàn)皺褶）滿足手術(shù)要求后進(jìn)行手術(shù)。

A 組為肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口： 分別以肱骨內(nèi)外上髁嵴為骨性標(biāo)志，作切口并延長至肱骨中下三分之一。 外側(cè)自肱橈肌與肱三頭肌外側(cè)頭之間的肌間隙分離進(jìn)入，內(nèi)側(cè)自肱二頭肌內(nèi)側(cè)頭與肱三頭肌頭肌內(nèi)側(cè)頭之間的肌間隙分離進(jìn)入。 分別暴露骨折斷端后，剝離部分伸屈肌腱止點(diǎn)，便于鋼板放置。 內(nèi)外側(cè)配合同時復(fù)位肱骨髁骨折塊，予1.5 mm 克氏針臨時固定。復(fù)位滿意后選擇合適長度的鎖定鋼板放置于肱骨髁內(nèi)外側(cè)并用螺釘牢固固定，透視復(fù)位滿意后，拔除克氏針。 創(chuàng)口沖洗，逐層縫合至皮膚層。

B 組為后側(cè)正中切口行尺骨鷹嘴 “V” 形截骨入路：以尺骨鷹嘴確定肘后正中切口位置，自肱骨遠(yuǎn)端至尺骨近端骨嵴作切口，經(jīng)過尺骨鷹嘴時切口少許偏向外側(cè)延續(xù)。 暴露內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)并分離保護(hù)，然后在鷹嘴背側(cè)呈“V”形進(jìn)行截骨，提前在截骨線上予電刀做好標(biāo)記，便于最后復(fù)位時能夠解剖對位。 將截骨塊連同肱三頭肌向近端翻開，此時可充分暴露肱骨髁及髁上骨折塊。 復(fù)位滿意后同A 組完成鋼板內(nèi)固定。 復(fù)位鷹嘴，予帶孔骨針及鋼絲作張力帶固定。 透視復(fù)位滿意后，創(chuàng)口沖洗，逐層縫合至皮膚層。

術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗炎、退腫等補(bǔ)液治療，患肢3～5 d后進(jìn)行被動功能鍛煉，1 周后進(jìn)行主動功能鍛煉。 骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴(yán)重、術(shù)中固定不滿意的患者，術(shù)后可適當(dāng)延長制動時間，必要時行支具或石膏保護(hù)2～3 周。

1.3 評價方法

（1）術(shù)中比較：手術(shù)時間及術(shù)中出血量。 （2）術(shù)后比較：術(shù)后切口并發(fā)癥及功能鍛煉開始時間。 （3）遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能比較：術(shù)后1 個月，通過改良Cassebaum 法進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評分（如表1 所示），此評分法主要評價肘關(guān)節(jié)活動度、疼痛及功能障礙情況，分為優(yōu)、良、可、差 4 個維度[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

予SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料用配對樣本 t 檢驗(yàn)，用（）表示；計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，用百分率（%）表示。 顯著性差異 α=0.05，即 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

表1 改良Cassebaum 評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中比較

如表2 所示。 無論何種手術(shù)方式，骨折粉碎程度越高， 手術(shù)時間及術(shù)中出血越多。 對于C1 型骨折，A組手術(shù)時間及術(shù)中出血明顯少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對于 C2、C3 型骨折，B 組手術(shù)時間及術(shù)中出血明顯少于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明：對于C1 型骨折患者，B 組需要完成尺骨鷹嘴截骨及手術(shù)結(jié)束時的重新復(fù)位固定過程，因此需要的手術(shù)時間及術(shù)中出血較多； 對于C2、C3 型骨折，A 組手術(shù)入路并不能很好地進(jìn)行骨折斷端暴露及復(fù)位，因此需要的手術(shù)時間及術(shù)中出血較多。 從這點(diǎn)來講，C1 型骨折選擇A 組具有一定優(yōu)勢，而C2、C3 型骨折患者可選擇B 組手術(shù)入路。

表2 兩組術(shù)中情況比較(n，)

表2 兩組術(shù)中情況比較(n，)

組別 術(shù)中情況OA 分型C1 C2 C3 A 組（n=10）B 組（n=10）t1/t2 P1/P2手術(shù)時間(min)術(shù)中出血(mL)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血(mL)77.3±10.8 116.3±19.7 95.8±10.3 135.4±25.6 5.283/6.117 0.000/0.000 117.1±15.9 163.2±25.1 106.9±9.6 142.7±24.3 2.317/4.834 0.024/0.000 125.8±16.5 170.5±26.3 115.3±10.0 155.2±23.9 4.985/6.132 0.000/0.000

2.2 術(shù)后比較

兩組術(shù)后切口未有明顯炎癥反應(yīng)，均2 周內(nèi)順利拆線。 A 組開始功能鍛煉時間為（13.9±2.7）天，主要是部分C2 型及C3 型骨折患者，術(shù)中固定欠穩(wěn)妥，因此術(shù)后制動時間較長。 B 組開始功能鍛煉時間為 （4.7±1.2）d，明顯低于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.392，P=0.000）。 從這點(diǎn)來講，B 組使患者提前術(shù)后功能鍛煉方面具有一定優(yōu)勢。

2.3 遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能比較

如表3 所示。 術(shù)后 1 月復(fù)查，B 組優(yōu)良率（90.0%）明顯高于 A 組（40.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因，B 組患者早期功能鍛煉存在一定優(yōu)勢，避免了因長時間制動引起的關(guān)節(jié)僵硬表現(xiàn)，說明B 組更利于患者遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 另外，A、B 兩組中的C1 型患者肘關(guān)節(jié)功能基本無明顯差異， 因病例數(shù)較少，仍需遠(yuǎn)期進(jìn)一步探討。

表3 兩組遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能情況比較

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見損傷，占所有肘關(guān)節(jié)骨折30.0%，其中96.0%以上為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即屬于AO分型C 型骨折。 肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)節(jié)面粉碎、手術(shù)暴露范圍有限、老年骨質(zhì)疏松等，給臨床治療提出較大挑戰(zhàn)[4]。 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位是肱骨髁骨折復(fù)位滿意、固定牢靠的最重要標(biāo)準(zhǔn)，能夠較大范圍暴露關(guān)節(jié)面對于骨折復(fù)位有巨大幫助。 對于累及關(guān)節(jié)面的肱骨髁骨折，選擇一種創(chuàng)傷小、暴露好的手術(shù)入路非常關(guān)鍵。 有學(xué)者[5]通過尸體解剖比較前、后（鷹嘴截骨）、內(nèi)、外4 種手術(shù)入路對暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的大小，比較精確地計(jì)算出了顯露關(guān)節(jié)面的面積分別為（45.7±2.0）%、（53.9±7.1）%、（20.6±4.9）%、（28.5±6.3）%，因此前、后入路能夠暴露更多的關(guān)節(jié)面，其中前入路由于豐富的血管神經(jīng)叢存在，手術(shù)風(fēng)險較大。 而內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路對于增大暴露范圍具有一定幫助。 通過該次研究得出， 肱骨髁骨折C1 型推薦使用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，而C2、C3 型骨折推薦使用后側(cè)正中切口行尺骨鷹嘴“V”形截骨入路。 而盡早的功能鍛煉有利于遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 總而言之，術(shù)前通過CT 及三維重建充分地評估骨折類型，從而選擇合理的、創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式， 完成骨折的解剖對位及牢固固定，實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期功能鍛煉，這是盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的最佳路徑。