半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)護(hù)理效果的臨床觀察

高波

（吉林省人民醫(yī)院，吉林長春 130021）

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)。 半月板損傷主要由外傷或關(guān)節(jié)退行性病變等引起，可見于各個年齡段，為膝關(guān)節(jié)常見多發(fā)病。 臨床主要表現(xiàn)為患肢疼痛，無法正常穩(wěn)定載荷，嚴(yán)重影響患者的生活健康。 切開關(guān)節(jié)腔修復(fù)或切除半月板是傳統(tǒng)治療方法，創(chuàng)傷大、病程長等缺點而逐漸被關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)所取代。 微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、美觀、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，為半月板損傷的首選治療方法。 術(shù)后康復(fù)護(hù)理對患者預(yù)后和手術(shù)具有同等重要意義，因為膝關(guān)節(jié)損傷后可較早出現(xiàn)纖維化，若術(shù)后未及時進(jìn)行康復(fù)鍛煉，隨著時間的延長可使膝關(guān)節(jié)活動受限，結(jié)締組織增生纖維粘連，關(guān)節(jié)功能喪失，不僅延長恢復(fù)時間，還會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尤為重要[1]。為此，以2018 年1月—2019 年12 月為研究段， 觀察分析半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)護(hù)理效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自該院經(jīng)MRI 檢查確診的90 例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者，均有膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、關(guān)節(jié)絞鎖和彈響等臨床表現(xiàn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。

常規(guī)護(hù)理組中，男性 27 例，女性18 例；年齡在14～59 歲之間，中位年齡 38.5 歲；病程在 1 個月～4 年之間，中位病程2.0 年；從半月板損傷位置看，左膝24例，右膝 21 例。 內(nèi)側(cè)損傷 18 例，外側(cè) 20 例，雙側(cè) 7例?？祻?fù)護(hù)理組中，男性28 例，女性17 例；年齡在15～60 歲之間，中位年齡 40.0 歲；病程在 1.5 個月～5 年之間，中位病程2.5 年；從半月板損傷位置看，左膝23例，右膝 22 例。 內(nèi)側(cè)損傷 19 例，外側(cè) 18 例、雙側(cè) 8例。兩組性別比例、年齡和病程中位數(shù)、半月板損傷位置比例以及術(shù)前疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、肌力和關(guān)節(jié)活動度等一般資料具有可比性，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理措施

兩組患者分別給予常規(guī)護(hù)理和康復(fù)護(hù)理，后者包括對癥康復(fù)護(hù)理、增加肌力訓(xùn)練、持續(xù)被動活動和出院康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)等措施。

1.3 觀察項目

觀察分析兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 月疼痛（VAS）、膝關(guān)節(jié)功能(Lysholm)和膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)。

1.4 統(tǒng)計方法

兩組患者 VAS、Lysholm 和 ROM 評分以 （）表示，用 t 或 t′檢驗比較其差異性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS 疼痛評分的比較

兩組患者VAS 疼痛評分的比較見表1。 假設(shè)檢驗表明，兩組患者術(shù)后1 個月疼痛程度較治療前均得到改善，且康復(fù)護(hù)理組改善程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者 VAS 疼痛評分的比較[（），分]

表1 兩組患者 VAS 疼痛評分的比較[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后 1 個月 t(t′)康復(fù)護(hù)理組（n=45）常規(guī)護(hù)理組（n=45）t 值4.82±0.54 4.80±0.51 0.18 1.02±0.22 2.11±0.35 17.69 43.72 29.17

2.2 兩組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分的比較

兩組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分的比較見表2。假設(shè)檢驗表明，兩組患者術(shù)后1 月膝關(guān)節(jié)功能較治療前均得到改善，且康復(fù)護(hù)理組改善程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分的比較[（），分]

表2 兩組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分的比較[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后 1 個月 t(t′)康復(fù)護(hù)理組（n=45）常規(guī)護(hù)理組（n=45）t 值40.78±9.13 41.73±8.32 0.28 88.42±7.15 80.91±6.92 5.06 27.24 24.29

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度的比較

兩組患者ROM 的比較見表3。 假設(shè)檢驗表明，兩組患者術(shù)后1 個月膝關(guān)節(jié)活動度較治療前均得到改善，且康復(fù)護(hù)理組改善程度均高于對照組（康復(fù)護(hù)理組術(shù)前術(shù)后曲度 t′=6.05，伸直 t′=19.00；常規(guī)護(hù)理組術(shù)前術(shù)后曲度 t′=3.09， 伸直 t′=14.70； 兩組術(shù)后曲度 t=2.72，伸直 t′=21.91，P＜0.05）。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度的比較[（），°]

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度的比較[（），°]

組別 屈曲（度）術(shù)前 術(shù)后1 月伸直（度）術(shù)前 術(shù)后1 月康復(fù)護(hù)理組（n=45）常規(guī)護(hù)理組（n=45）117.22±12.14 116.67±11.98 136.89±18.12 126.58±17.87 10.53±3.32 10.67±3.45 1.09±0.24 3.02±0.54

3 討論

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較少影響膝關(guān)節(jié)正常生理功能，業(yè)已成為半月板損傷最有效的治療方式，為醫(yī)生和患者所接受。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的重要因素包括心理護(hù)理良好，術(shù)前準(zhǔn)備周密，術(shù)后觀察細(xì)致，關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練及早，出院康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)正確。 在康復(fù)訓(xùn)練中，為避免和降低關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮的發(fā)生，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，應(yīng)強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理知識健康教育，使患者掌握正確的系統(tǒng)的功能鍛煉方法和基本技能，盡快評估并與醫(yī)生溝通康復(fù)過程中存在的護(hù)理問題，針對患者實際及時調(diào)整治療方案，促使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 手術(shù)是成功救治患者的首要因素，要獲得良好療效必須重視術(shù)后的精心護(hù)理和有效康復(fù)功能鍛煉，進(jìn)一步促使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

術(shù)后疼痛能使快肌纖維功能鍛煉得到顯著抑制，膝關(guān)節(jié)ROM 鍛煉為關(guān)節(jié)周圍腫脹所抑制，半月板損傷術(shù)后康復(fù)護(hù)理應(yīng)貫穿疼痛控制和腫脹消除。冷敷是一種價廉效高的止痛消腫措施，能收縮局部微血管，降低痛覺神經(jīng)末梢敏感性。 術(shù)后立即用大棉墊加壓包扎，用冰袋冷敷膝關(guān)節(jié)兩側(cè)術(shù)區(qū)，3 次/d，30 min/次。 若關(guān)節(jié)積液較多可及時穿刺抽液，疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛藥。

半月板術(shù)后早期康復(fù)的重點是恢復(fù)慢肌纖維，從股四頭肌和繩肌等長鍛煉開始。 為減輕局部水腫，護(hù)士應(yīng)于術(shù)后麻醉消失后，鼓勵患者行背伸、跖屈、環(huán)轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動。 根據(jù)耐受程度的不同，早期行股四頭肌原位等長收縮，逐漸過渡至直腿抬高和漸進(jìn)性抗阻等鍛煉方式， 其具體方法為：（1） 股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。 患者處于平臥體位，足尖向上，大腿前側(cè)肌肉持續(xù)5～10 s 用力繃緊后放松，不增加疼痛程度時盡可能多做，頻次在 300 次/d 以上。 （2）繩肌等長訓(xùn)練。 患者處于平臥體位，足尖朝上，患腿用力下壓所墊枕頭，大腿后側(cè)肌肉持續(xù)5～10 s 繃緊后放松，頻次在300 次/d 以上。（3）直腿抬高訓(xùn)練?？稍鰪?qiáng)股四頭肌、繩肌肌力，增強(qiáng)患肢穩(wěn)定性。 可在平臥、側(cè)臥、俯臥和坐位等體位下完成，這里僅介紹前兩種體位的鍛煉方法：一是患者取平臥體位， 足尖朝上， 伸膝后腿至足跟離床15cm處， 堅持10～15 s 慢慢放下 （可產(chǎn)生可耐受的切口疼痛），連續(xù)訓(xùn)練 10 次，同一天內(nèi)再做 2～3 次訓(xùn)練；二是患者處于側(cè)臥體位，伸膝后側(cè)抬腿練習(xí)10 次，同一天內(nèi)再做2～3 次訓(xùn)練。若患者在早期訓(xùn)練不會直腿抬起，護(hù)士應(yīng)在床旁站立，將小腿托起后慢慢放松，或指導(dǎo)患者行健側(cè)直腿抬高， 領(lǐng)悟鍛煉的基本技能和技巧，進(jìn)而進(jìn)行科學(xué)鍛煉。（4）漸進(jìn)抗阻鍛煉。是股四頭肌直腿抬高鍛煉的增強(qiáng)方式，可使股四頭肌及繩肌肌力得到進(jìn)一步提升。 即附加重物于踝關(guān)節(jié)附近，增加負(fù)荷。

半月把手術(shù)治療的目的在于保持或恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?。 術(shù)后關(guān)節(jié)活動是否適度與腫脹之間是對立統(tǒng)一的矛盾體，活動適度可促進(jìn)局部靜脈回流并消除肢體腫脹， 相反活動過度可增加肢體腫脹程度。術(shù)后2～3 d 膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉可借助CPM 機(jī)完成，頻次為 2 次/d，30 min/次， 每天循序漸進(jìn)增加屈膝 5～10 組鍛煉。 術(shù)后借助CPM 機(jī)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，早期可使痛覺信號上傳過程得到抑制， 術(shù)后疼痛程度得到緩解，在無痛或疼痛緩解至患者可接受的狀態(tài)進(jìn)行訓(xùn)練。 滑膜為關(guān)節(jié)活動所刺激，模擬正常關(guān)節(jié)活動微環(huán)境，關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)與代謝得到進(jìn)一步強(qiáng)化，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)并轉(zhuǎn)化為正常關(guān)節(jié)透明軟骨，避免制動所造成的關(guān)節(jié)軟骨退變和組織粘連，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。主動和被動牽伸適用于膝關(guān)節(jié)伸屈畸形者，主動牽伸是墊高患肢踝下，患膝盡量伸直，患者自己主動施加持續(xù)的中等強(qiáng)度的壓力，頻次為 4～6 次/d，每次持續(xù) 5～10 min；被動牽伸是維持重量2～3 kg 皮牽引患肢，在短期內(nèi)糾正膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。

出院時，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者行以發(fā)展體力和耐力為目的的院外膝關(guān)節(jié)耐力醫(yī)療訓(xùn)練活動，此類患者可選擇游泳、水療、騎自行車、中速跑。 為減少騎自行車時患膝的屈曲度，應(yīng)抬高車座，盡可能地將髕骨間作用力得到降低； 患者達(dá)到正常肌力和ROM 后可選擇游泳和中速跑等康復(fù)鍛煉項目，應(yīng)避免深度下蹲、患肢旋轉(zhuǎn)等高對抗性體育活動。

膝關(guān)節(jié)鏡半月板損傷手術(shù)圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理可降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]；于樺等[3]將常規(guī)護(hù)理加階梯式康復(fù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于半月板關(guān)節(jié)鏡治療，較常規(guī)護(hù)理干預(yù)能有效改善病人的膝關(guān)節(jié)功能，提升病人滿意度；快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)對半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者護(hù)理效果明確，縮短住院時間，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，臨床應(yīng)用推廣前景較廣[4]。

為觀察分析半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)護(hù)理效果， 隨機(jī)選擇并按隨機(jī)數(shù)字表法將該院2018 年1月—2019 年12 月經(jīng)MRI 檢查確診的90 例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者分為兩組，分別給予常規(guī)護(hù)理（常規(guī)護(hù)理組）和康復(fù)護(hù)理（康復(fù)護(hù)理組）措施，結(jié)果表明兩組術(shù)后 1 月 VAS、Lysholm 和 ROM 均優(yōu)于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且康復(fù)護(hù)理組改善程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與鐘曉華[5]所得結(jié)論完全一致。

綜上所述，半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更能有效減輕疼痛程度，顯著改善膝關(guān)節(jié)功能和活動度，值得臨床推廣應(yīng)用。