基于文獻計量學(xué)探討上巨虛的臨床應(yīng)用

范鴻穎，張子憶，徐偉晨，陳采益，王 晅

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 針灸學(xué)院，福建 福州 350122)

近年來，“合治內(nèi)府”之“合”指代下合穴已被學(xué)者們普遍接受，但查閱資料仍可發(fā)現(xiàn)存在少部分文獻[1-2]應(yīng)用“合治內(nèi)府”理論來解釋合穴治療相應(yīng)六腑疾病的論述。追溯關(guān)于合穴的記載可見于《靈樞·本輸》，其詳細載述了除手少陰心經(jīng)外其余各經(jīng)五腧穴具體名稱和位置。而下合穴的相關(guān)內(nèi)容最早則是見于《靈樞·邪氣藏府病形》所載：“胃合于三里，大腸合入于巨虛上廉，小腸合入于巨虛下廉，三焦入合于委陽，膀胱合入于委中央，膽合入于陽陵泉?！彪m未直接出現(xiàn)相關(guān)定義，但結(jié)合行文即可明確“合”之所指為下合穴，然而由于同篇“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府”一言所致的理解誤區(qū)，加之胃、膀胱、膽三腑的下合穴與對應(yīng)經(jīng)脈的合穴相同，故在閱讀時容易造成一定的分歧。筆者將主要從大腸腑下合穴上巨虛的現(xiàn)代臨床應(yīng)用的文獻及腧穴配伍規(guī)律入手，總結(jié)主治疾病譜，再結(jié)合曲池的現(xiàn)代臨床應(yīng)用，從中探尋二者與大腸腑的聯(lián)系。

1 文獻資料

1.1 文獻資料來源

收集自2000-2019年公開發(fā)表在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫中的文章。

1.2 文獻檢索方式

高級檢索，選擇中文期刊，選擇醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫，檢索項為主題，檢索詞分別為：上巨虛、曲池，檢索年限均限定為2000-2019年。

1.3 納入標準

①臨床療效觀察類論文，治療觀察組包含上巨虛、曲池；②有兩組及以上組間平行或自身前后對照的療效比較。

1.4 排除標準

①動物實驗類、綜述類、評述性研究、個案、驗案類報道；②治療觀察組中，上巨虛、曲池并非處方中必用穴位(如二穴為隨證加減)；③無法獲得全文的文獻；④其他非臨床療效觀察類；⑤重復(fù)發(fā)表：保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。

1.5 統(tǒng)計方法

兩位評定員依據(jù)上述文獻的納入及排除標準分別獨立對文獻進行初篩，勾選文獻導(dǎo)出選擇NoteExpress(文件管理器，北京愛琴海之技術(shù)有限公司，版本號V3.2.0.7409，以下簡稱NE)格式，利用軟件分別對作者、篇名進行查重，并進行全文閱讀，對存在分歧或難以確定能否納入的文獻再由第三人討論并判斷是否納入，同時，檢索上巨虛相關(guān)文獻時導(dǎo)出作者、篇名及治療處方并如實記錄，分別統(tǒng)計所配伍的每個穴位出現(xiàn)的頻次以及相應(yīng)的主治病譜。

2 文獻檢索結(jié)果

本研究通過摘要初步篩選共得到相關(guān)文獻共1 327篇，經(jīng)NE分項查重后剔除重復(fù)題錄276篇，通過閱讀全文，嚴格按照納入標準和排除標準篩選：綜述類28篇、作為對照組使用135篇、重復(fù)發(fā)表16篇和無法獲得全文11篇，共排除190篇。最后納入分析的現(xiàn)代臨床應(yīng)用文獻共861篇(上巨虛297篇，曲池592篇，重復(fù)28篇)。

3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果

3.1 上巨虛、曲池的針灸病癥譜分析

杜元灝[3]教授將病癥按照世界衛(wèi)生組織有關(guān)疾病和健康問題的統(tǒng)計分類(ICD10)，結(jié)合針灸臨床特點，共分成16個系統(tǒng)，將上巨虛、曲池二穴的臨床應(yīng)用按照疾病系統(tǒng)的分類統(tǒng)計方法歸類：上巨虛臨床主治多集中于消化系統(tǒng)等6個系統(tǒng)病癥，相比之下，曲池涉及范圍更為廣泛，共12個系統(tǒng)，頻次較高的有神經(jīng)系統(tǒng)病癥、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病癥等。具體病癥見表1。

表1 上巨虛、曲池主治病癥頻次

3.2 上巨虛常見配伍分析

文獻分析中發(fā)現(xiàn)，臨床中較少單用上巨虛，按照病癥譜構(gòu)成比(指病癥譜中針灸某組配伍穴位治療該病占針灸上巨虛治療該病所有文獻的比例)的高低進行排序，列舉出前十個穴位，可看出常見的穴位依次是：足三里、天樞、大腸俞、中脘、下巨虛、合谷、支溝、關(guān)元、曲池、氣海等。細化來看，上巨虛與足三里合用多用于治療術(shù)后胃腸諸癥、便秘、結(jié)腸炎等；在治療便秘、術(shù)后胃腸諸癥、結(jié)腸炎等病癥多合天樞穴；配伍大腸俞則多用于便秘、結(jié)腸炎、腹瀉等；與中脘合用以治療術(shù)后胃腸諸癥、結(jié)腸炎、腹瀉為主；上巨虛與下巨虛合用雖較前諸穴使用頻次為少，但亦集中于術(shù)后胃腸諸癥、便秘、腹瀉等病癥?？傮w而言，上巨虛配伍用穴多涉及腹部各種手術(shù)后引起的胃腸功能紊亂等主治范疇，具體文獻構(gòu)成及疾病譜構(gòu)成比見表2。

表2 上巨虛常見配伍疾病譜

4 討論

4.1 上巨虛、曲池與大腸腑的聯(lián)系

按照病變部位，可將疾病分為兩大類，陽病(體外病、軀體病)和陰病(體內(nèi)病、臟腑病)。杜元灝[4]指出陽病多以經(jīng)絡(luò)辨證，病機為經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，或經(jīng)筋受損、功能失調(diào)，表現(xiàn)為疼痛、麻木、腫脹、運動障礙等；陰病病機是內(nèi)外等各種因素導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)，多表現(xiàn)為復(fù)雜的內(nèi)外癥狀和癥候群。如表1所示，上巨虛常被用于治療消化系統(tǒng)疾病，以便秘、術(shù)后胃腸諸癥、結(jié)腸炎、腹瀉、肥胖癥、腸梗阻、腸易激綜合征等病種較為常見，尤其從文獻內(nèi)容上看，對便秘的主治應(yīng)用方面確為突顯。上巨虛的治療范圍基本都是圍繞大腸腑的病癥展開，主治多為陰病，占主治內(nèi)容的94.95%，循經(jīng)治療外經(jīng)病(周圍性面神經(jīng)麻痹、術(shù)后疼痛、腓總神經(jīng)麻痹、蕁麻疹、肩周炎等)僅占了5.05%；而曲池在現(xiàn)代臨床研究中，與大腸腑的聯(lián)系并不十分緊密，主治范圍以陽病為主，多用于治療神經(jīng)系統(tǒng)病癥尤其是腦血管病及后遺癥，以及肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病癥上的使用。

其中最易引起“合治內(nèi)府”爭議的莫過于曲池用于治療消化系統(tǒng)病癥。大部分的文獻對此理論性闡釋主要從曲池為多氣多血的手陽明大腸經(jīng)的合土穴入手，從經(jīng)氣流注來看，“所入為合”，古人認為十二經(jīng)經(jīng)氣流注合穴時猶如水流涌入大海，說明合穴處的經(jīng)氣具有多、深、涌的特點，刺激合穴更易調(diào)動本經(jīng)經(jīng)氣。如此，似乎是對“合治六腑”的理論指導(dǎo)地位作出了高度精煉的概括，而臨床取穴為何出現(xiàn)表1統(tǒng)計數(shù)據(jù)所示之出入？對此，沈雪勇[5]教授指出，手三陽經(jīng)合穴少用于腑病的治療原因主要有：從手足陽經(jīng)與臟腑配屬位置關(guān)系看手三陽經(jīng)所屬內(nèi)腑位于腹腔而不是胸腔，故手三陽經(jīng)所屬內(nèi)腑的腑氣均下合于足陽經(jīng)，同時這也是《靈樞·經(jīng)脈》所載有關(guān)手三陽經(jīng)主治病候所述，手三陽經(jīng)主“外經(jīng)病”，而不主“內(nèi)腑病”的根源；另外，從表里屬絡(luò)關(guān)系分析，陽經(jīng)屬腑絡(luò)臟，陰經(jīng)屬臟絡(luò)腑，十二經(jīng)別又進一步加強了十二經(jīng)脈表里相合的聯(lián)系作用，而手足三陰三陽經(jīng)依據(jù)表里關(guān)系所形成之“六合”使得經(jīng)脈循行聯(lián)系和經(jīng)穴的主治范圍得以擴大，即手三陽經(jīng)有穴通路在四肢、頭面，而不經(jīng)過內(nèi)腑，但無穴通路是通于內(nèi)腑的。這種“六合”理論不僅將頭面部與十二經(jīng)脈的聯(lián)系反復(fù)強調(diào)，從本文立場出發(fā)，更重要的是進一步突出了陰、陽經(jīng)各有其主治部位，陰陽表里之優(yōu)勢所在亦是臨床辨病取穴之基準之一?？梢姡夭⒎峭耆c六腑及其相應(yīng)病癥沒有聯(lián)系，只是聯(lián)系的緊密程度遠不如上巨虛。

再者，同樣的方法檢索小海和天井，小海穴臨床應(yīng)用病癥為：頸椎病(4篇)、臂叢神經(jīng)損傷(3篇)、腦血管病及后遺癥(2篇)、肱骨外上髁炎(1篇)、關(guān)節(jié)扭傷(1篇)；天井穴為：腦血管病及后遺癥(9篇)、頸椎病(2篇)、臂叢神經(jīng)損傷(1篇)、落枕(1篇)、強直性脊柱炎(1篇)、關(guān)節(jié)扭傷(1篇)，可見兩穴主治內(nèi)容并未涉及小腸腑或三焦腑的相應(yīng)病癥，可進一步佐證“合治內(nèi)府”之“合”并非五輸穴之“合”。

4.2 上巨虛及其常見配伍

劉立公等[6]總結(jié)古醫(yī)籍中提到上巨虛的功效有：健脾和胃，疏通下肢，調(diào)腹，祛風(fēng)，清熱。六腑泄而不藏，以通為用，以降為順。氣機升降失常，是六腑病癥的基本病機，上巨虛，為大腸下合穴，從部位上看，上巨虛位于下肢膝關(guān)節(jié)以下，大腸腑以下，因勢利導(dǎo)，引導(dǎo)大腸濁氣通降，有助于清氣上升，進而恢復(fù)中焦氣機?，F(xiàn)代研究中上巨虛調(diào)節(jié)的作用機理[7]有：通過直接對腸道的調(diào)節(jié)、通過對脊髓的調(diào)節(jié)以及對脊髓上中樞調(diào)節(jié)起到緩解內(nèi)臟痛敏的作用，調(diào)整異常的腸道活動。這在一定程度上表明，針刺上巨虛可從多個水平對機體進行調(diào)節(jié)。

如表2所示，上巨虛常用的配伍有足三里、天樞、大腸俞、中脘、下巨虛等，涉及多種配伍方法。穴位配伍后，針灸病譜會隨配伍穴位特點而相應(yīng)稍有改變，或是加強對某一病癥的治療效應(yīng)，以追求獲得最大療效。在上巨虛與足三里或下巨虛或中脘的搭配使用中，都最常用于治療腹部各種手術(shù)后引起的胃腸功能紊亂，主要臨床表現(xiàn)是：惡心、腹脹、納差等。足三里、下巨虛同為下合穴，中脘為胃募穴、腑之會，有研究[8]表明：初時對于腹部病癥的治療并未分胃病腸病，皆首選足三里，直到上巨虛和下巨虛的出現(xiàn)才開始區(qū)分，但胃、腸一同論治的診療思路仍對后世臨床實踐有著重要的指導(dǎo)意義。于是在足三里取穴習(xí)慣搭配上、下巨虛不斷嘗試，總結(jié)出“氣街，三里，巨虛上下廉，此八者以瀉胃中之熱也”，胃腸下合穴配伍規(guī)律也在后世中不斷發(fā)展至今仍在沿用?，F(xiàn)代研究中，陳靜等[9]發(fā)現(xiàn)針刺盲腸切除術(shù)后的大鼠的上巨虛和足三里對大鼠胃腸功能恢復(fù)具有明顯促進作用，且胃黏膜中胃泌素較模型組顯著增高，調(diào)節(jié)機制可能與胃泌素的調(diào)節(jié)有關(guān)。陳儀琳[10]發(fā)現(xiàn)針刺上巨虛除了對大腸、直腸的能量變化有影響外還能影響胃和小腸的能量，足三里與下巨虛只能影響胃和小腸的能量，但從起效時間上看足三里又遠快于上、下巨虛，從一方面闡釋了配伍的相關(guān)意義，另一方面針刺三穴也均可影響腦的能量變化，從腦腸軸[11]的角度詮釋了胃腸下合穴配伍治療的機理。同上，在胃、腸一同論治的診療模式指導(dǎo)下，中脘——胃腑腑氣聚集在腹部的穴位，在腹部病癥的治療中也顯得尤為重要，具有疏利中焦氣機、和胃降逆之功。程艷婷等[12]檢索治療腸病的古文獻發(fā)現(xiàn)上巨虛同中脘的配伍最早可見于《普濟方》：“治傷寒胃中熱不已，穴中脘、三里、上廉、下廉?！笨梢娢?、腸一同論治的思想在腸病亦或是上巨虛的配伍應(yīng)用中都有一定的參考價值。

上巨虛與天樞、大腸俞配伍最常用于便秘的治療。中醫(yī)認為便秘病位主要在大腸，涉及多個臟腑共同調(diào)控，基本病因是大腸傳導(dǎo)失常[13]，上巨虛、天樞、大腸俞分別為大腸的下合穴、募穴、背俞穴，都與大腸密切相關(guān)。天樞是大腸腑氣由內(nèi)向外募集在腹部的腧穴，大腸俞是大腸腑氣輸注于腰部的腧穴，都接近大腸腑所在，上巨虛位于脛骨前緣，部位偏下，上巨虛與其相伍，一為取其主治共性，二為上下相貫，有利于溝通上下經(jīng)氣，以期達到協(xié)同增效之功。

5 結(jié)語

穴位現(xiàn)代臨床應(yīng)用是基于古代經(jīng)驗不斷形成發(fā)展的，由于這個經(jīng)驗的總結(jié)不是一步完成的，故在總結(jié)過程中，穴位主治內(nèi)容在不斷發(fā)生變化，療效作為評判的唯一金標準決定著主治內(nèi)容的更替。對腧穴臨床應(yīng)用病譜的歸納，可反映人們對腧穴主治特征認識的方法學(xué)和將腧穴與五臟六腑、經(jīng)脈氣血聯(lián)系后的診療思維模式，這也提示總結(jié)腧穴現(xiàn)代應(yīng)用以更好服務(wù)臨床的必要性。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在針灸方面的應(yīng)用越來越廣泛，但多數(shù)在針灸治療某一疾病取穴配伍方面的應(yīng)用，較少運用在歸納腧穴治療的主治方面。筆者認為歸納疾病選穴規(guī)律有助于臨床取穴參考，歸納腧穴主治內(nèi)容有助于理論理解，并為臨床診療提供新思路，兩者各有側(cè)重，但又相輔相成。然而，臨床應(yīng)用上中西醫(yī)病名混雜，歸類難度較大，有待更完善的病名歸類以及擴展數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在腧穴主治方面的應(yīng)用，以期更好服務(wù)于臨床。