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    湘西自治州某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)和臨終關(guān)懷知信行的相關(guān)性

    2020-07-02 07:37:56李青鋒向新元左波李赟許葉王冬華
    中國(guó)老年學(xué)雜志 2020年13期
    關(guān)鍵詞:預(yù)先專(zhuān)科醫(yī)院態(tài)度

    李青鋒 向新元 左波 李赟 許葉 王冬華

    (長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410219)

    預(yù)先指示是指有決定能力的患者對(duì)自身將來(lái)喪失表達(dá)能力時(shí)接受何種醫(yī)療照護(hù)而事先做出的一種合理、合法的安排和指示〔1〕,是為了建立臨終病人選擇何種治療的優(yōu)先權(quán),包括生前預(yù)囑和預(yù)立醫(yī)療代理人兩部分〔2〕。預(yù)先指示的應(yīng)用有利于避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)、減少患者的身心痛苦、減輕患者家屬在做醫(yī)療決策時(shí)的情感負(fù)擔(dān)〔3〕。臨終關(guān)懷是為瀕死患者及其家屬全面的心身照顧和支持〔4〕,是人類(lèi)文明進(jìn)步的標(biāo)志〔5〕,我國(guó)臨終關(guān)懷的服務(wù)對(duì)象以晚期癌癥患者為主〔6〕,醫(yī)護(hù)人員在臨終關(guān)懷工作中承擔(dān)著重要角色〔7〕。腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期接觸危重和終末期患者,是預(yù)先指示、臨終關(guān)懷教育和實(shí)踐的主力軍。本研究旨在通過(guò)對(duì)湖南省湘西自治州某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查,了解腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)、臨終關(guān)懷知信行的現(xiàn)狀并分析其相關(guān)性。

    1 對(duì)象與方法

    1.1調(diào)查對(duì)象 于2018年10月,采取便利取樣的方法,對(duì)湖南省湘西自治州某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的179名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):注冊(cè)在崗醫(yī)護(hù)人員;在科室工作滿(mǎn)1年及以上的在職醫(yī)護(hù)人員;知情并同意參加本次問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修及休假不在崗的醫(yī)護(hù)人員。

    1.2調(diào)查工具 ①一般資料問(wèn)卷包括:民族、工作年限、性別、職業(yè)、年齡、學(xué)歷、月收入、婚姻狀況、居住情況、贍養(yǎng)子女?dāng)?shù)、有無(wú)接受過(guò)臨終關(guān)懷培訓(xùn)、宗教信仰等。②預(yù)先指示知識(shí)問(wèn)卷采用張訊滔〔8〕結(jié)合文化背景調(diào)整后的預(yù)先指示知識(shí)問(wèn)卷。 預(yù)先指示知識(shí)得分問(wèn)卷共10個(gè)條目,選項(xiàng)分為;是、否、不知道,回答正確計(jì)1分,回答錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分,總分0~10分。本研究中該問(wèn)卷的Cronbach α系數(shù)為0.817。③臨終關(guān)懷知信行量表采用楊洪菊等〔9〕研制的醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷調(diào)查量表,選用臨終關(guān)懷知識(shí) 、態(tài)度和行為3個(gè)維度共39個(gè)條目進(jìn)行調(diào)查,量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,1~5分表示“非常同意/了解”~“非常不同意/了解”,標(biāo)準(zhǔn)分=平均分/總分×100,標(biāo)準(zhǔn)分以60分為及格,80分為良好〔10〕。本研究中臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度、行為的Cronbach α系數(shù)分別為:0.955、0.800、0.719。

    1.3調(diào)查方法 對(duì)課題組成員進(jìn)行集中和統(tǒng)一的培訓(xùn),統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ);取得醫(yī)院相關(guān)部門(mén)的同意和支持并商量時(shí)間后,分批次進(jìn)入科室,研究者向本次調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員解釋本次的研究目的及調(diào)查結(jié)果的保密性,解釋問(wèn)卷填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng),采用不記名方式當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)問(wèn)卷,有疑問(wèn)可隨時(shí)咨詢(xún)研究者,填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)收回。本次共發(fā)放問(wèn)卷190份,剔除數(shù)據(jù)缺失的無(wú)效問(wèn)卷,回收有效問(wèn)卷179份(94.2%)。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析及多元線性逐步回歸分析。

    2 結(jié) 果

    2.1腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)得分 腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)的總得分為(5.05±3.98)分,各條目得分:只有當(dāng)患者確切理解預(yù)先指示中醫(yī)療狀況的含義,才被視為有效得分為(0.60±0.48)分;預(yù)先指示須注明日期,簽署時(shí)須有兩名見(jiàn)證人,其中至少1名醫(yī)生(0.57±0.80)分;預(yù)先指示只有當(dāng)患者進(jìn)入終末期或者陷入無(wú)法恢復(fù)的昏迷才能啟用(0.56±0.80)分;預(yù)先指示包括生前預(yù)屬及醫(yī)療代理人持久授權(quán)書(shū)(0.54±0.49)分;預(yù)先指示一旦制定,不能取消(0.53±0.80)分;老年癡呆是預(yù)先指示最常用的情境(0.52±0.80)分;預(yù)先指示允許拒絕生命維持治療(0.50±0.49)分;預(yù)先指示既可以是紙質(zhì)的也可是口頭的(0.48±0.50)分;只有老年人(≥60)歲允許訂立預(yù)先指示(0.42±0.49)分;執(zhí)行預(yù)先指示是另一種形式的安樂(lè)死(0.22±0.41)分。

    2.2腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行現(xiàn)狀 腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)得分為(46.95±0.74)分,態(tài)度得分為(42.14±3.56)分,行為得分為(52.55±4.51)分。不同民族腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行得分、不同月收入腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)得分、不同居住情況態(tài)度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 不同特征腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行得分情況分)

    續(xù)表1 不同特征腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行得分情況分)

    2.3腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)與臨終關(guān)懷知信行的相關(guān)性 腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)總分與臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度、行為得分均呈顯著正相關(guān)(r=0.242、0.208、0.175,均P<0.01)。

    2.4腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行的多元線性逐步回歸分析 將臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度、行為分別作為因變量,將單因素分析有意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析,結(jié)果顯示:民族、預(yù)先指示知識(shí)是臨終關(guān)懷知識(shí)、行為的影響因素,民族、工作年限、預(yù)先指示知識(shí)是臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素(賦值方式:漢族=1,其他民族=0;工作年限:1~5=1,6~10=2,≥11=3)。見(jiàn)表2。

    表2 腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知信行的多元線性逐步回歸分析(n=179)

    知信行回歸方程分別為R2=0.099,F(xiàn)=9.716,P=0.000;R2=0.087,F(xiàn)=5.557,P=0.000;R2=0.056,F(xiàn)=5.174,P=0.000

    3 討 論

    本研究中醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)處于中等偏下水平,與Booth等〔11〕研究結(jié)果不同,Booth等〔11〕研究顯示美國(guó)肯塔基州的醫(yī)務(wù)人員的預(yù)先指示知識(shí)得分為(4.5±0.7)分,滿(mǎn)分為5分,遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)水平。這可能跟美國(guó)預(yù)先指示的應(yīng)用時(shí)間較早且已經(jīng)建立起了比較完整的相關(guān)法律體系,而在我國(guó)預(yù)先指示并未通過(guò)立法程序〔12〕。也有可能由于我國(guó)倫理觀念,預(yù)先指示在我國(guó)的推廣緩慢,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示的知識(shí)水平不樂(lè)觀〔13,14〕。本研究結(jié)果顯著高于張汛滔等〔15〕研究的醫(yī)護(hù)人員預(yù)先指示知識(shí)得分〔(2.73±1.98)分〕,這可能與研究對(duì)象不同有關(guān),腫瘤科醫(yī)護(hù)人員與癌癥、瀕死患者相處的時(shí)間較多,故醫(yī)院可能較重視對(duì)腫瘤科醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷等臨終護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。相比其他科室醫(yī)護(hù)人員接觸的安寧療護(hù),臨終關(guān)懷的相關(guān)培訓(xùn)較少,從而導(dǎo)致不同科室的醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)先指示知識(shí)得分有差異。本研究可見(jiàn)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)先指示的基本概念、適用人群范圍不清楚。這可能由于醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期接觸終末患者,但在中國(guó)死亡被看作是生命的毀滅,而不是生命過(guò)程中的必然階段〔16〕,腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在治療和護(hù)理終末患者的同時(shí),為避免因與患者討論死亡觀念而使患者產(chǎn)生焦慮、對(duì)死亡的恐懼等不良情緒,影響患者病情的恢復(fù),從而選擇避而不談或不愿做過(guò)多的學(xué)習(xí)和了解。預(yù)先指示的應(yīng)用能加強(qiáng)患者治療的自主性,在一定程度上能減少醫(yī)療糾紛和過(guò)度治療的發(fā)生〔17,18〕,腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工作特殊性,更應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)先指示制度的認(rèn)知,為危重患者、臨終患者及其家屬的自主權(quán)和尊嚴(yán)的選擇貢獻(xiàn)更多的力量。故建議積極開(kāi)展死亡教育,引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員和患者科學(xué)理性地了解死亡,并接納死亡,通過(guò)對(duì)有關(guān)死亡的哲學(xué)教育及生與死的醫(yī)學(xué)、心理、社會(huì)、宗教、倫理等方面知識(shí)的宣傳,倡導(dǎo)人們珍惜生命,正視死亡〔19〕。

    本研究結(jié)果與張若柏等〔5〕對(duì)長(zhǎng)沙市腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)士研究中臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度處于及格水平的研究結(jié)果一致,這可能跟研究對(duì)象的工作性質(zhì)和環(huán)境相同有關(guān),腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員與癌癥患者接觸的時(shí)間較多,故可能腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院比較重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷的相關(guān)培訓(xùn),導(dǎo)致其對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)掌握的相對(duì)較好、且對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度較積極。本研究臨終關(guān)懷行為得分處于及格水平,低于張若柏等〔5〕對(duì)長(zhǎng)沙市腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)士臨終關(guān)懷行為標(biāo)準(zhǔn)分82.17分,與其研究中行為與知識(shí)、態(tài)度存在分離現(xiàn)象的結(jié)果一致,該研究是以省會(huì)城市的三甲腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)士為研究對(duì)象,三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理意識(shí)及創(chuàng)新服務(wù)意識(shí)優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院〔20〕,院等級(jí)、醫(yī)院所在城市會(huì)導(dǎo)致所接受的培訓(xùn)和相關(guān)教育存在差異。因此腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)重視樹(shù)立臨終關(guān)懷理念,加強(qiáng)對(duì)臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí),三級(jí)醫(yī)院應(yīng)通過(guò)業(yè)務(wù)聯(lián)系、學(xué)術(shù)交流、針對(duì)性扶持等多種途徑,提高邊遠(yuǎn)地區(qū)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知,強(qiáng)化其臨終關(guān)懷知識(shí)的學(xué)習(xí),促進(jìn)態(tài)度的轉(zhuǎn)變和規(guī)范臨終關(guān)懷的行為標(biāo)準(zhǔn),為更多邊遠(yuǎn)地區(qū)臨終患者提供更加優(yōu)質(zhì)和全面的臨終關(guān)懷服務(wù)。

    本文結(jié)果表明,工作時(shí)間越久的醫(yī)護(hù)人員其臨終關(guān)懷態(tài)度越積極,但對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)、行為無(wú)影響??赡茈S工作年限的增長(zhǎng),醫(yī)護(hù)人員的工作閱歷越豐富〔21〕,豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)使醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的溝通交流技巧,能夠正確處理臨終患者的各種問(wèn)題,特別是患者死亡和心理障礙等〔22〕,能根據(jù)患者的心理需求,正向面對(duì)患者的死亡問(wèn)題,因而臨終關(guān)懷的態(tài)度積極。而臨終關(guān)懷知識(shí)、行為是需要經(jīng)過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)來(lái)提高和改善,因此腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院因重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)、行為的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),同時(shí)應(yīng)重視高年資護(hù)理人員對(duì)低年資護(hù)理人員的傳幫帶作用,從而端正對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度。

    本研究顯示,其他民族的醫(yī)護(hù)人員比漢族的醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度、行為的得分高,與張若柏等〔5〕和吳茜等〔23〕研究中結(jié)果不同。這可能跟本研究中研究地域的特殊性導(dǎo)致其他民族的醫(yī)務(wù)人員占多數(shù),且各民族之間風(fēng)俗習(xí)慣不同、文化存在差異有關(guān)〔24〕。湘西自治區(qū)屬于少數(shù)民族聚居地,本研究中絕大部分少數(shù)民族的醫(yī)務(wù)人員為當(dāng)?shù)鼐用瘢赡茌^漢族的醫(yī)務(wù)人員對(duì)當(dāng)?shù)氐奈幕尘?、風(fēng)俗習(xí)慣更加了解〔25〕,結(jié)合當(dāng)?shù)匚幕尘罢{(diào)節(jié)和學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷的相關(guān)知識(shí)更加透徹,更加了解當(dāng)?shù)鼗颊叩男睦硇枨?,從而正向的引?dǎo)死亡觀念,因此對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度會(huì)越來(lái)越積極,同時(shí)能夠根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院癌癥患者的文化習(xí)俗及對(duì)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、掌握相適應(yīng)的臨終關(guān)懷行為標(biāo)準(zhǔn)。故腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容的同時(shí),要注重結(jié)合當(dāng)?shù)匚幕尘?,同時(shí)加強(qiáng)其他民族與漢族醫(yī)護(hù)人員之間的互動(dòng)交流以增強(qiáng)其臨終關(guān)懷的相關(guān)認(rèn)知和態(tài)度,通過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)規(guī)范其臨終關(guān)懷的行為準(zhǔn)則,讓當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院的患者享受到符合當(dāng)?shù)亓?xí)慣更加優(yōu)質(zhì)的臨終關(guān)懷服務(wù)。本文中預(yù)先指示得分越高的醫(yī)務(wù)人員其臨終關(guān)懷知識(shí)、態(tài)度、行為的得分越高。這可能跟預(yù)先指示和臨終關(guān)懷都注重患者的自主性,尊重患者自己對(duì)疾病治療方案的控制有關(guān)。預(yù)先指示得分越高的醫(yī)護(hù)人員其臨終護(hù)理經(jīng)驗(yàn)會(huì)相對(duì)豐富〔26,27〕,接受的死亡教育較全面,對(duì)死亡教育的相關(guān)內(nèi)容也掌握的更好,所以臨終關(guān)懷的知識(shí)得分會(huì)越高,同時(shí)接受的死亡教育越多,對(duì)死亡的了解更加透徹,進(jìn)而對(duì)待死亡的態(tài)度會(huì)更加積極〔28〕,最終可能會(huì)促進(jìn)其臨終關(guān)懷行為的規(guī)范。研究表明,醫(yī)護(hù)人員生命教育及人文知識(shí)的培養(yǎng)應(yīng)從醫(yī)學(xué)生開(kāi)始,這樣才能內(nèi)化成其理念的一部分〔29〕,醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容,將預(yù)先指示最新理念及時(shí)納入教育及培訓(xùn)系統(tǒng)中,各大醫(yī)學(xué)院校應(yīng)繼續(xù)完善相關(guān)課程改革,更新觀念,腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院可以舉辦多層次、多模式、多渠道的預(yù)先指示相關(guān)的交流會(huì)、專(zhuān)家講座及培訓(xùn)等,在全院醫(yī)護(hù)人員中普及預(yù)先指示的相關(guān)內(nèi)容,為將來(lái)在臨床上推廣及實(shí)施預(yù)先指示奠定良好的基礎(chǔ)。同時(shí)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院還應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展死亡教育,引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員科學(xué)理性地了解死亡,并接納死亡,通過(guò)對(duì)有關(guān)死亡的哲學(xué)教育及生與死的醫(yī)學(xué)、心理、社會(huì)、宗教、倫理等方面知識(shí)的宣傳,倡導(dǎo)人們珍惜生命,正視死亡〔30〕,積極有效地宣傳推進(jìn)預(yù)先指示和臨終關(guān)懷,使臨終關(guān)懷服務(wù)和預(yù)先指示為醫(yī)療工作人員、患者及家屬了解和接受。

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