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    脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后并發(fā)癥分析

    2020-07-02 06:12:08申明奎李軍偉
    臨床骨科雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:矯形術(shù)特發(fā)性線片

    李 寧,申明奎,王 杰,白 玉,劉 磊,李軍偉,夏 磊

    從病因?qū)W上,脊柱側(cè)凸可分為先天性、特發(fā)性、神經(jīng)肌肉型、神經(jīng)纖維瘤病等。其中,先天性與特發(fā)性脊柱側(cè)凸是常見(jiàn)的脊柱畸形。先天性脊柱側(cè)凸往往伴隨脊柱椎體發(fā)育不良或分節(jié)不全,如半椎體或椎體畸形融合;特發(fā)性脊柱側(cè)凸發(fā)病原因至今仍不明確。無(wú)論先天性或特發(fā)性脊柱側(cè)凸,均存在三維平面上的脊柱畸形。當(dāng)側(cè)凸度數(shù)45°時(shí),建議手術(shù)治療。長(zhǎng)期以來(lái),后路椎弓根螺釘矯形術(shù)已成為治療脊柱側(cè)凸的有效手段[1]。但手術(shù)治療脊柱畸形風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、對(duì)患者耐受要求高,術(shù)后會(huì)出現(xiàn)因螺釘誤置、截骨端合攏壓迫致神經(jīng)牽拉損傷以及斷釘或斷棒等相關(guān)并發(fā)癥。2011年8月~2015年8月,我科行后路全椎弓根螺釘系統(tǒng)治療106例脊柱側(cè)凸患者,本研究對(duì)脊柱側(cè)凸患者以及不同性別患者的并發(fā)癥進(jìn)行比較,并提出預(yù)防和補(bǔ)救措施,報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料本組106例,男31例,女75例,年齡4~20歲。先天性脊柱側(cè)凸69例,特發(fā)性脊柱側(cè)凸37例?;颊呔姓玖⑽蝗怪?、側(cè)位X線檢查,并在X線片上測(cè)量患者側(cè)凸及后凸Cobb角,術(shù)前主彎Cobb角60°~130°,后凸Cobb角50°~80°。

    1.2 手術(shù)方法靜脈復(fù)合全身麻醉?;颊吒┡P位。常規(guī)顯露后,在責(zé)任椎體分別置入椎弓根螺釘,釘棒旋轉(zhuǎn)矯形后,患者均行喚醒試驗(yàn),明確有無(wú)脊髓神經(jīng)損傷。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩種脊柱側(cè)凸及不同性別脊柱側(cè)凸的術(shù)后并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    患者均獲得隨訪,時(shí)間2.5~6.5年。共13例患者發(fā)生并發(fā)癥:11例(15.9%)為先天性脊柱側(cè)凸患者, 2例(5.4%)為特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者。兩種側(cè)凸患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。不同性別側(cè)凸患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。末次隨訪時(shí),9例切口滲液與感染患者通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和定期換藥最終切口愈合良好。1例腦脊液漏患者術(shù)后出現(xiàn)低顱內(nèi)壓頭疼,通過(guò)增加補(bǔ)液,床位抬高5 d,頭疼癥狀逐漸消失。2例脊髓神經(jīng)損傷患者CT掃描顯示椎弓根螺釘進(jìn)入椎管,通過(guò)調(diào)整螺釘位置及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,出院時(shí)雙下肢肌力均恢復(fù)至Ⅳ級(jí);術(shù)后3個(gè)月隨訪,患者雙下肢肌力均恢復(fù)至Ⅴ級(jí)。1例斷棒患者行椎弓根連接棒翻修術(shù),術(shù)后2年隨訪,預(yù)后良好。

    表1 兩種脊柱側(cè)凸患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

    表2 不同性別脊柱側(cè)凸患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

    典型病例見(jiàn)圖1~4。

    3 討論

    脊柱側(cè)凸畸形常常伴隨脊柱三維平面畸形,這會(huì)引起后背疼痛、肺功能受限、運(yùn)動(dòng)能力降低。由于先天性與特發(fā)性脊柱側(cè)凸發(fā)病機(jī)制不同,導(dǎo)致手術(shù)方案有所不同,相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能亦有所不同。本研究結(jié)果顯示,先天性和特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.9%和5.4%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    脊柱側(cè)凸矯形術(shù)雖然為Ⅰ類切口,但這類手術(shù)切口長(zhǎng),剝離范圍大,出血多,內(nèi)固定器械使用較多,因此感染風(fēng)險(xiǎn)高,為0.7%~8.5%[2]。本研究結(jié)果顯示,脊柱側(cè)凸患者切口滲液的發(fā)生率為 6.6%,其中先天性為7.2%,特發(fā)性為5.4%。切口滲液與多項(xiàng)因素有關(guān),如患者營(yíng)養(yǎng)狀況及縫線材料。脊柱側(cè)凸患者通常消瘦、貧血,在患者排氣后,鼓勵(lì)患者多食用高蛋白質(zhì)飲食來(lái)促進(jìn)切口愈合,加速患者康復(fù)。過(guò)去關(guān)閉切口我們常規(guī)采用10號(hào)絲線縫合肌肉和深筋膜,4號(hào)絲線縫合皮下及皮膚;近2年來(lái)我們改用1號(hào)可吸收線縫合深筋膜,2-0可吸收線縫合皮下組織。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn),后者切口滲液明顯減少,這可能是因?yàn)榭晌湛p線與人體有更好的組織相容性,青少年患者對(duì)其排異性更小。

    脊柱畸形矯形手術(shù)神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)1.0%~30.8%[3]。神經(jīng)損傷會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙,影響其以后的生活與工作。術(shù)前患者X線、CT、MRI檢查及相關(guān)參數(shù)的測(cè)量,對(duì)椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入非常重要。3D打印技術(shù)、機(jī)器人導(dǎo)航和電生理監(jiān)護(hù)等技術(shù)手段也為脊柱側(cè)凸矯形保駕護(hù)航。如果側(cè)凸矯形術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷,從本研究2例成功經(jīng)驗(yàn)可知,盡早采取補(bǔ)救措施,神經(jīng)損傷預(yù)后往往是良好的。補(bǔ)救措施為:① 迅速查明引起神經(jīng)損傷原因,從根本上將其解決,如調(diào)整誤置椎弓根螺釘位置或糾正過(guò)度矯形;② 及時(shí)應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療;③ 高壓氧療;④ 切口愈合后采取針灸治療。

    本組106例脊柱側(cè)凸患者中,1例16歲男性患者因從1.5 m高處跳下,導(dǎo)致一側(cè)椎弓根螺釘連接棒斷裂。由于男性較女性患者有更高的運(yùn)動(dòng)量,因此男性患者似乎有更高的斷釘或斷棒風(fēng)險(xiǎn)。但本研究顯示,在斷棒發(fā)生率上,男女脊柱側(cè)凸患者并無(wú)明顯差異。這可能與以下2項(xiàng)因素有關(guān):① 術(shù)中椎弓根固定節(jié)段的椎板間制備骨床,行同種異體骨+自體骨植骨,椎板融合降低了側(cè)凸局部應(yīng)力的發(fā)生;② 患者術(shù)后常規(guī)佩戴支具3~6個(gè)月。

    圖1 特發(fā)性脊柱側(cè)凸患兒,女,9歲,行T2~L1椎體后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示脊柱側(cè)凸畸形;B.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示脊柱側(cè)凸得到矯正,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后2年X線片,顯示脊柱內(nèi)固定位置良好 圖2 特發(fā)性脊柱側(cè)凸患兒,女,12歲,行T10~L4椎體后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示脊柱側(cè)凸畸形;B.術(shù)后2周X線片,顯示脊柱側(cè)凸得到矯形,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后2年X線片,顯示脊柱內(nèi)固定位置良好 圖3 重度先天性脊柱側(cè)凸患者,女,20歲,行T2~L5椎體后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示脊柱側(cè)凸畸形;B.術(shù)后2周X線片,顯示脊柱側(cè)凸得到矯形,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3年X線片,顯示脊柱內(nèi)固定位置良好

    圖4 先天性脊柱側(cè)凸患兒,女,4歲,行T6~T10椎體后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示脊柱側(cè)凸畸形,T7、T8椎體部分畸形融合;B.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示脊柱側(cè)凸得到矯形,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3年X線片,顯示脊柱內(nèi)固定位置良好

    脊柱側(cè)凸在人群中的發(fā)生率有性別差異,男女比例約為1 ∶8,但是,在矯形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上,本研究結(jié)果顯示沒(méi)有明顯的性別差異和病因差異。無(wú)論先天性還是特發(fā)性側(cè)凸,術(shù)后并發(fā)癥一般與側(cè)凸程度、伴發(fā)畸形、手術(shù)的復(fù)雜程度、年齡等因素有關(guān)。一般來(lái)講,側(cè)凸程度越高,椎體畸形程度越大,手術(shù)越復(fù)雜,患者年齡越小,則相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高。

    綜上所述,脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,但積極的預(yù)防與處理會(huì)獲得良好的預(yù)后。

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