脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后并發(fā)癥分析

李 寧，申明奎，王 杰，白 玉，劉 磊，李軍偉，夏 磊

從病因?qū)W上，脊柱側(cè)凸可分為先天性、特發(fā)性、神經(jīng)肌肉型、神經(jīng)纖維瘤病等。其中，先天性與特發(fā)性脊柱側(cè)凸是常見(jiàn)的脊柱畸形。先天性脊柱側(cè)凸往往伴隨脊柱椎體發(fā)育不良或分節(jié)不全，如半椎體或椎體畸形融合；特發(fā)性脊柱側(cè)凸發(fā)病原因至今仍不明確。無(wú)論先天性或特發(fā)性脊柱側(cè)凸，均存在三維平面上的脊柱畸形。當(dāng)側(cè)凸度數(shù)45°時(shí)，建議手術(shù)治療。長(zhǎng)期以來(lái)，后路椎弓根螺釘矯形術(shù)已成為治療脊柱側(cè)凸的有效手段[1]。但手術(shù)治療脊柱畸形風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、對(duì)患者耐受要求高，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)因螺釘誤置、截骨端合攏壓迫致神經(jīng)牽拉損傷以及斷釘或斷棒等相關(guān)并發(fā)癥。2011年8月～2015年8月，我科行后路全椎弓根螺釘系統(tǒng)治療106例脊柱側(cè)凸患者，本研究對(duì)脊柱側(cè)凸患者以及不同性別患者的并發(fā)癥進(jìn)行比較，并提出預(yù)防和補(bǔ)救措施，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組106例，男31例，女75例，年齡4～20歲。先天性脊柱側(cè)凸69例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸37例?；颊呔姓玖⑽蝗怪?、側(cè)位X線檢查，并在X線片上測(cè)量患者側(cè)凸及后凸Cobb角，術(shù)前主彎Cobb角60°～130°，后凸Cobb角50°～80°。

1.2 手術(shù)方法靜脈復(fù)合全身麻醉?；颊吒┡P位。常規(guī)顯露后，在責(zé)任椎體分別置入椎弓根螺釘，釘棒旋轉(zhuǎn)矯形后，患者均行喚醒試驗(yàn)，明確有無(wú)脊髓神經(jīng)損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩種脊柱側(cè)凸及不同性別脊柱側(cè)凸的術(shù)后并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間2.5～6.5年。共13例患者發(fā)生并發(fā)癥：11例(15.9%)為先天性脊柱側(cè)凸患者， 2例(5.4%)為特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者。兩種側(cè)凸患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。不同性別側(cè)凸患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。末次隨訪時(shí)，9例切口滲液與感染患者通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和定期換藥最終切口愈合良好。1例腦脊液漏患者術(shù)后出現(xiàn)低顱內(nèi)壓頭疼，通過(guò)增加補(bǔ)液，床位抬高5 d，頭疼癥狀逐漸消失。2例脊髓神經(jīng)損傷患者CT掃描顯示椎弓根螺釘進(jìn)入椎管，通過(guò)調(diào)整螺釘位置及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，出院時(shí)雙下肢肌力均恢復(fù)至Ⅳ級(jí)；術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者雙下肢肌力均恢復(fù)至Ⅴ級(jí)。1例斷棒患者行椎弓根連接棒翻修術(shù)，術(shù)后2年隨訪，預(yù)后良好。

表1 兩種脊柱側(cè)凸患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

表2 不同性別脊柱側(cè)凸患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

脊柱側(cè)凸畸形常常伴隨脊柱三維平面畸形，這會(huì)引起后背疼痛、肺功能受限、運(yùn)動(dòng)能力降低。由于先天性與特發(fā)性脊柱側(cè)凸發(fā)病機(jī)制不同，導(dǎo)致手術(shù)方案有所不同，相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能亦有所不同。本研究結(jié)果顯示，先天性和特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.9%和5.4%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

脊柱側(cè)凸矯形術(shù)雖然為Ⅰ類切口，但這類手術(shù)切口長(zhǎng)，剝離范圍大，出血多，內(nèi)固定器械使用較多，因此感染風(fēng)險(xiǎn)高，為0.7%～8.5%[2]。本研究結(jié)果顯示，脊柱側(cè)凸患者切口滲液的發(fā)生率為 6.6%，其中先天性為7.2%，特發(fā)性為5.4%。切口滲液與多項(xiàng)因素有關(guān)，如患者營(yíng)養(yǎng)狀況及縫線材料。脊柱側(cè)凸患者通常消瘦、貧血，在患者排氣后，鼓勵(lì)患者多食用高蛋白質(zhì)飲食來(lái)促進(jìn)切口愈合，加速患者康復(fù)。過(guò)去關(guān)閉切口我們常規(guī)采用10號(hào)絲線縫合肌肉和深筋膜，4號(hào)絲線縫合皮下及皮膚；近2年來(lái)我們改用1號(hào)可吸收線縫合深筋膜，2-0可吸收線縫合皮下組織。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，后者切口滲液明顯減少，這可能是因?yàn)榭晌湛p線與人體有更好的組織相容性，青少年患者對(duì)其排異性更小。

脊柱畸形矯形手術(shù)神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)1.0%～30.8%[3]。神經(jīng)損傷會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙，影響其以后的生活與工作。術(shù)前患者X線、CT、MRI檢查及相關(guān)參數(shù)的測(cè)量，對(duì)椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入非常重要。3D打印技術(shù)、機(jī)器人導(dǎo)航和電生理監(jiān)護(hù)等技術(shù)手段也為脊柱側(cè)凸矯形保駕護(hù)航。如果側(cè)凸矯形術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷，從本研究2例成功經(jīng)驗(yàn)可知，盡早采取補(bǔ)救措施，神經(jīng)損傷預(yù)后往往是良好的。補(bǔ)救措施為：① 迅速查明引起神經(jīng)損傷原因，從根本上將其解決，如調(diào)整誤置椎弓根螺釘位置或糾正過(guò)度矯形；② 及時(shí)應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療；③ 高壓氧療；④ 切口愈合后采取針灸治療。

本組106例脊柱側(cè)凸患者中，1例16歲男性患者因從1.5 m高處跳下，導(dǎo)致一側(cè)椎弓根螺釘連接棒斷裂。由于男性較女性患者有更高的運(yùn)動(dòng)量，因此男性患者似乎有更高的斷釘或斷棒風(fēng)險(xiǎn)。但本研究顯示，在斷棒發(fā)生率上，男女脊柱側(cè)凸患者并無(wú)明顯差異。這可能與以下2項(xiàng)因素有關(guān)：① 術(shù)中椎弓根固定節(jié)段的椎板間制備骨床，行同種異體骨+自體骨植骨，椎板融合降低了側(cè)凸局部應(yīng)力的發(fā)生；② 患者術(shù)后常規(guī)佩戴支具3～6個(gè)月。

圖1 特發(fā)性脊柱側(cè)凸患兒，女，9歲，行T2～L1椎體后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示脊柱側(cè)凸畸形；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示脊柱側(cè)凸得到矯正，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后2年X線片，顯示脊柱內(nèi)固定位置良好 圖2 特發(fā)性脊柱側(cè)凸患兒，女，12歲，行T10～L4椎體后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示脊柱側(cè)凸畸形；B.術(shù)后2周X線片，顯示脊柱側(cè)凸得到矯形，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后2年X線片，顯示脊柱內(nèi)固定位置良好 圖3 重度先天性脊柱側(cè)凸患者，女，20歲，行T2～L5椎體后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示脊柱側(cè)凸畸形；B.術(shù)后2周X線片，顯示脊柱側(cè)凸得到矯形，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3年X線片，顯示脊柱內(nèi)固定位置良好

圖4 先天性脊柱側(cè)凸患兒，女，4歲，行T6～T10椎體后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示脊柱側(cè)凸畸形，T7、T8椎體部分畸形融合；B.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示脊柱側(cè)凸得到矯形，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3年X線片，顯示脊柱內(nèi)固定位置良好

脊柱側(cè)凸在人群中的發(fā)生率有性別差異，男女比例約為1 ∶8，但是，在矯形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，本研究結(jié)果顯示沒(méi)有明顯的性別差異和病因差異。無(wú)論先天性還是特發(fā)性側(cè)凸，術(shù)后并發(fā)癥一般與側(cè)凸程度、伴發(fā)畸形、手術(shù)的復(fù)雜程度、年齡等因素有關(guān)。一般來(lái)講，側(cè)凸程度越高，椎體畸形程度越大，手術(shù)越復(fù)雜，患者年齡越小，則相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上所述，脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但積極的預(yù)防與處理會(huì)獲得良好的預(yù)后。