組合式外固定架聯(lián)合隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣并腿修復(fù)足踝創(chuàng)面

徐慰凱，李澤龍，肖雁萍，李培浩

2013年1月～2017年12月，我科采用組合式外固定架聯(lián)合隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣并腿修復(fù)13例足踝創(chuàng)面患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組13例，男8例,女5例，年齡28～57歲。車禍傷8例，機(jī)器傷3例，潰瘍創(chuàng)面1例，重物砸傷1例。創(chuàng)面大小4 cm×9 cm～11 cm×19 cm。患者患側(cè)小腿內(nèi)、外側(cè)均無正常軟組織，血管網(wǎng)破壞，不能以同腿切取隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，健腿皮瓣設(shè)計(jì)大小5 cm×11 cm～13 cm×21 cm?；颊邆? h～28 d入院，傷后至手術(shù)時(shí)間為2周～2個(gè)月。

1.2 治療方法腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)健側(cè)隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣大小及雙腿并腿固定位置。創(chuàng)面用3%雙氧水、生理鹽水及1‰ 洗必泰反復(fù)沖洗3次，徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面洗必泰濕敷。再按原設(shè)計(jì)切取健側(cè)隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)以內(nèi)踝前緣與股骨內(nèi)髁連線作為皮瓣軸線，以內(nèi)踝上5～7 cm為逆行切取皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，注意在深筋膜下分離，根據(jù)切取皮瓣張力確定雙腿并腿位置，雙小腿鉆入外固定針，用連接桿、桿-桿夾及針-桿夾進(jìn)行組合固定。將皮瓣與創(chuàng)面在無張力位置縫合，皮瓣下置1條半管引流條。再取大腿中厚皮片移植修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面及橋式蒂筋膜創(chuàng)面。檢查皮瓣血運(yùn)及張力滿意后包扎術(shù)區(qū)部位，留皮瓣觀察窗口。術(shù)后24 h拔除引流條，定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)、張力，皮瓣禁止受壓，適當(dāng)行并腿主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后12～14 d 拆線，根據(jù)皮瓣血運(yùn)重建情況，術(shù)后4～5周斷蒂及拆除并腿外固定架。

2 結(jié)果

13例均獲得隨訪，時(shí)間6個(gè)月～4年。皮瓣均成活，其中1例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端1 cm表皮壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；另1例皮瓣術(shù)后1周暗紅，系氣溫低導(dǎo)致血管痙攣，經(jīng)保溫抗痙攣治療后緩解，一期愈合。

3 體會(huì)

當(dāng)患肢血循環(huán)不佳、軟組織損傷廣泛、血管網(wǎng)破壞、無同腿供轉(zhuǎn)移的皮瓣修復(fù)或無確切可靠可供吻合的血管時(shí)，足踝創(chuàng)面修復(fù)就很棘手。既往的處理辦法多是長期換藥后植皮或行交腿皮瓣、石膏托外固定。近年來，組合式外固定架廣泛應(yīng)用于臨床，我們也將其應(yīng)用于軟組織條件不佳的足踝創(chuàng)面上，利用外固定架將雙腿并攏固定，再利用健腿隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)骨外露創(chuàng)面。通過堅(jiān)實(shí)的固定，患者從既往的交腿及石膏托外固定的痛苦固定方式改變成較為舒適的并腿固定方式，組配靈活自由，可以根據(jù)傷情隨時(shí)調(diào)節(jié)固定長度甚至跨關(guān)節(jié)固定，隨時(shí)增減固定釘數(shù)量，隨意選擇固定點(diǎn)及角度，從而最大限度利用殘留的可把持骨骼組織，達(dá)到良好的固定。

注意事項(xiàng)：手術(shù)通常分期進(jìn)行，一期清創(chuàng)VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，二期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[1]。徹底清創(chuàng)和精確、輕柔的操作關(guān)系到手術(shù)成敗，術(shù)前要求創(chuàng)面潔凈，減少創(chuàng)面單位組織細(xì)菌量，術(shù)中反復(fù)沖洗傷口3次，按“卷地毯”式清創(chuàng)，使之相對(duì)潔凈。選擇好的修復(fù)時(shí)機(jī)可以提高手術(shù)成功率，降低皮瓣感染的概率。切取隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣時(shí)，應(yīng)將神經(jīng)及淺靜脈包含在蒂內(nèi)，不結(jié)扎淺靜脈，由于營養(yǎng)血管伴行在淺靜脈皮神經(jīng)周圍5～10 mm，故蒂部應(yīng)保留約3 cm筋膜組織，不損傷鏈狀血管網(wǎng)。術(shù)中切取的皮瓣覆蓋缺損創(chuàng)面不能有張力，特別是蒂端，以防張力過大影響皮瓣血運(yùn)；如果修復(fù)創(chuàng)面需要充填凹腔隙時(shí)，在皮瓣切取時(shí)亦可攜帶少量肌肉。術(shù)后行保暖、抗痙攣、改善循環(huán)處理，病房禁煙，定期換藥及觀察皮瓣血運(yùn)情況，并做到及時(shí)相應(yīng)處理。

我們體會(huì)，組合式外固定架聯(lián)合隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣帶蒂并腿修復(fù)足踝創(chuàng)面，外固定牢靠，術(shù)后早期可行并腿主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，體位較傳統(tǒng)交腿固定舒適，是修復(fù)患側(cè)小腿周圍無正常軟組織、血運(yùn)條件差的足踝骨外露缺損創(chuàng)面較好的選擇。