雙臂間收縮壓差聯(lián)合脈搏容積圖參數(shù)篩查鎖骨下動(dòng)脈狹窄的研究

鄧宇，華倚虹，陳陽，董徽，馬文韜，何際寧，鄒玉寶，蔣雄京

隨著人口老齡化，鎖骨下動(dòng)脈狹窄的患病率增加，其在心血管臨床上常見[1-3]。鎖骨下動(dòng)脈狹窄通常導(dǎo)致上肢缺血，還可導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征、后循環(huán)腦卒中、冠狀動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈竊血（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者）[4]。此外，鎖骨下動(dòng)脈狹窄也是全身動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷重的反映，與心血管危險(xiǎn)顯著相關(guān)[1-6]。因而，及早發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈狹窄具有重要的臨床意義。但大部分鎖骨下動(dòng)脈狹窄因癥狀不明顯而易被忽視，故如何開展便捷、有效的篩查引起了臨床關(guān)注[4]。

雙臂間收縮壓差（IASBPD）測量作為鎖骨下動(dòng)脈狹窄的一種篩查方法，因其無創(chuàng)、便捷而廣泛用于人群篩查，但其診斷切點(diǎn)的設(shè)置主要基于流行病學(xué)調(diào)查以及小樣本的診斷試驗(yàn)[1-3,5,7-8]，其在大樣本鎖骨下動(dòng)脈狹窄人群，尤其是雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄人群中的診斷價(jià)值并未得到研究。近年來，同步四肢血壓及脈搏波測量儀已廣泛用于心血管臨床，該儀器可同步測量四肢血壓，提供IASBPD、脈搏容積圖（PVR）及其衍生參數(shù)如脈搏波上行時(shí)間（UT）、脈搏波上行時(shí)間占比（UTCC）等[9]，其中UT延長提示上游動(dòng)脈狹窄，不受對側(cè)血壓影響，已有研究發(fā)現(xiàn)其可提高下肢動(dòng)脈狹窄的檢出率[10-12]。UTCC用心動(dòng)周期校正UT因心率變異導(dǎo)致的變化，從而可能提高UT的診斷準(zhǔn)確性[11]。IASBPD主要篩查兩上肢狹窄程度明顯不對等的鎖骨下動(dòng)脈狹窄，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者IASBPD可能小于診斷切點(diǎn)導(dǎo)致漏診[2,4]，而UT或UTCC測值可發(fā)現(xiàn)患肢上游狹窄，故這二個(gè)指標(biāo)可能彌補(bǔ)IASBPD漏診雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的不足。本文旨在評估IASBPD、UT和UTCC這三個(gè)指標(biāo)單獨(dú)診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的效能，并探討IASBPD聯(lián)合后兩者是否可提高檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究人群取自“同步四肢血壓和脈搏波速度與心血管結(jié)局中國注冊研究”（注冊號：NCT03521739）?；仡櫺赃B續(xù)收集2017年10月至2018年10月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院五病區(qū)診斷為弓上動(dòng)脈狹窄的住院患者的臨床資料。入選患者均先行同步四肢血壓和脈搏波測量，檢測記錄質(zhì)量合格，隨后在3～5天內(nèi)完成選擇性弓上動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）主動(dòng)脈瓣或左心室流出道中-重度狹窄；（2）嚴(yán)重心律不齊導(dǎo)致血壓測值短時(shí)間內(nèi)波動(dòng)較大的疾??；（3）上肢不完整或血壓測量部位畸形疼痛等疾??；（4）非動(dòng)脈粥樣硬化性病變。

1.2 同步四肢血壓測量和脈搏容積圖描記的方法

安靜舒適的檢查室，室溫22～25℃。采用四肢血壓測量儀VP-1000 plus （歐姆龍，日本）進(jìn)行測量[9,13-14]。記錄受試者年齡、性別、身高、體重等一般資料?；颊呷⊙雠P位，雙上肢放松于身體兩側(cè)，休息5 min，隨后安裝心電、心音傳感器，將四個(gè)血壓袖帶分別綁縛于上臂和腳踝處，上臂袖帶下緣距肘窩2 cm，袖帶氣囊標(biāo)志處至于肱動(dòng)脈上方，各袖帶松緊程度以置入兩手指為宜。準(zhǔn)備完畢后囑患者平靜呼吸，按開始鍵，四肢袖帶同時(shí)充氣，連續(xù)記錄四肢脈搏波，待傳感器輸出波形穩(wěn)定后進(jìn)行測量。如果記錄的波形受干擾變形，可以再次重復(fù)檢測，直至獲取質(zhì)量合格的記錄。該操作均由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成。該儀器以示波法獲取四肢血壓和PVR，并自動(dòng)輸出UT。IASBPD為兩側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓差值的絕對值。UTCC為UT與心動(dòng)周期之比（圖1）。

圖1 PVR及其衍生參數(shù)UT和UTCC計(jì)算示意圖

1.3 鎖骨下動(dòng)脈造影和狹窄計(jì)算（圖2）

局麻下經(jīng)股動(dòng)脈入路，導(dǎo)管插入頭臂干近端，右前斜40°～50°，獲取右鎖骨下動(dòng)脈造影圖像。導(dǎo)管插入左鎖骨下動(dòng)脈近端，以正位獲取左鎖骨下動(dòng)脈造影圖像。若造影未能清楚顯示狹窄，則調(diào)整投射方位，直至獲取清楚圖像。所有患者血管造影用GE Innova IGS 730 X射線機(jī)（GE公司，美國），操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成[6]。采用電子游標(biāo)卡尺測量最窄處管腔直徑以及狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑，使用NACSET標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算狹窄程度，即狹窄程度=（1-最窄處管腔直徑/遠(yuǎn)端正常管腔直徑）×100%。

圖2 鎖骨下動(dòng)脈造影與同步四肢血壓及PVR測量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有分析均采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較；分類變量用頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較。制作ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），以約登指數(shù)最大值作為診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的切點(diǎn)，以此切點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算IASBPD、UT、UTCC三個(gè)指標(biāo)的診斷效能，并進(jìn)一步計(jì)算IASBPD聯(lián)合UT（即滿足IASBPD或UT其中一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）或UTCC（即滿足IASBPD或UTCC其中一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）的診斷效能，并就這些指標(biāo)的診斷效能進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征、同步四肢血壓和脈搏容積圖測值

共連續(xù)入選320例弓上動(dòng)脈狹窄患者（640條鎖骨下動(dòng)脈），年齡39～84（64.3±8.5）歲，男性248例（77.5%）?；颊吲R床特征見表1。320例患者中，135例患者鎖骨下動(dòng)脈（169條）狹窄≥50%，包括單側(cè)狹窄101例（左側(cè)狹窄65例，右側(cè)狹窄36例）和雙側(cè)狹窄34例，132條鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥70%，17條完全閉塞。不同程度的鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者相對應(yīng)的IASBPD、UT和UTCC測值及其比較見表2。

2.2 IASBPD、UT及UTCC的ROC曲線和診斷效能

IASBPD診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的效能最大 時(shí)AUC為 0.84（95%CI：0.80～0.89，P＜0.001），其切點(diǎn)為9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），敏感度為57.0%，特異度為94.1%（圖3、表3），其中診斷單側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的敏感度為66.3%，但診斷雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的敏感度僅為29.4%（表4）。如果用目前國際上推薦的IASBPD≥10 mmHg作為診斷切點(diǎn)[15]驗(yàn)證本研究人群，顯示其敏感度降低（P＜0.05），而特異度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。圖2示一例右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者和另一例雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者鎖骨下動(dòng)脈造影與同步四肢血壓及PVR測量結(jié)果。

表1 320例弓上動(dòng)脈狹窄患者的基線資料[例(%)]

表2 不同程度鎖骨下動(dòng)脈狹窄的UT、UTCC及IASBPD比較（±s）

表2 不同程度鎖骨下動(dòng)脈狹窄的UT、UTCC及IASBPD比較（±s）

注：UT：脈搏波上行時(shí)間；UTCC：脈搏波上行時(shí)間占比；IASBPD：雙臂間收縮壓差（同一患者狹窄程度計(jì)較重側(cè)）。與狹窄程度≤49.9%比較*P＜0.05,△P＜0.001。1 mmHg=0.133 kPa

圖3 UT、UTCC及IASBPD診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的ROC曲線

UT診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%效能最大時(shí)AUC 0.76（95%CI：0.72～0.80，P＜0.001），其切點(diǎn)為202 ms，敏感度72.6%，特異度72.4%（圖3、表3）；UTCC診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的效能最大時(shí)AUC 0.80（95%CI：0.76～0.85，P＜0.001），其切點(diǎn)為23.2%，敏感度72.6%，特異度81.1%（圖3、表3）。二者比較，AUC和敏感度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但UTCC的特異度更高（P＜0.05）。此外，二者與IASBPD相比，敏感度均較高（P均＜0.01），而特異度均較低（P均＜ 0.01，表3）。

IASBPD聯(lián)合UT或UTCC診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（85.2% vs.78.5%，P＞0.05），但I(xiàn)ASBPD聯(lián)合UTCC的特異度更高（67.6% vs.76.8%，P＜0.05）。與IASBPD、UT或UTCC單一指標(biāo)比較，IASBPD聯(lián)合UT或UTCC均極顯著提高了敏感度（P均＜0.001），但特異度降低（P均＜0.001，表3）。

2.3 IASBPD與UT或UTCC聯(lián)合篩查單、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的效能

與使用IASBPD≥9 mmHg單一指標(biāo)比較，IASBPD聯(lián)合UT或UTCC篩查單側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的敏感度均有顯著提高，其中雙側(cè)狹窄患者更為顯著（表4）。

表3 IASBPD、UT和UTCC單獨(dú)診斷以及聯(lián)合診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的效能

表4 IASBPD單獨(dú)診斷以及聯(lián)合UT或UTCC診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的敏感度比較[例(%)]

3 討論

由于大部分鎖骨下動(dòng)脈狹窄因癥狀不明顯而易被忽視，尋找便捷、有效的篩查方法是心血管臨床迫切需要。本研究采用便捷、易操作、臨床常用的同步四肢血壓及脈搏波測量儀作為篩查工具，在較大樣本鎖骨下動(dòng)脈狹窄人群中，以動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%，發(fā)現(xiàn)IASBPD的最佳切點(diǎn)為9 mmHg，上肢PVR衍生參數(shù)的最佳切點(diǎn)UT為202 ms和UTCC為 23.2%。通過國際國內(nèi)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，我們的研究系首次報(bào)道：（1）UT或UTCC可用于診斷上肢動(dòng)脈狹窄；（2）IASBPD與UT或UTCC聯(lián)合可顯著提升診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的敏感度，尤其是雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄。本研究擴(kuò)展了PVR識別外周動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用范圍，彌補(bǔ)了IASBPD在發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄方面的明顯不足。

2001年，English等[7]分析492例冠狀動(dòng)脈造影患者的左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影結(jié)果（鎖骨下動(dòng)脈狹窄僅17例），發(fā)現(xiàn)IASBPD以10 mmHg為切點(diǎn)診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄＞60%，其敏感度為65%，特異度為85%。2002年，Osborn等[8]發(fā)現(xiàn)，IASBPD以15 mmHg為切點(diǎn)可識別出59例擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者中的所有4例鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的患者。Clark等[15]匯總分析后推薦IASBPD以10 mmHg切點(diǎn)篩查鎖骨下動(dòng)脈狹窄較為合適。這些研究均有一定局限性，包括鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者所占整個(gè)研究人群的比例較低，例數(shù)也很少；并非計(jì)算ROC的曲線下面積得到IASBPD診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的最佳切點(diǎn)；上臂血壓多數(shù)是非同步測量[1-3,5,7-8,15]。本研究連續(xù)入選弓上動(dòng)脈狹窄的住院患者，以選擇性動(dòng)脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，納入鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者樣本量為目前國際上最大，雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓和PVR為同步測量且與選擇性動(dòng)脈造影的時(shí)間間隔小于5天，并通過ROC曲線計(jì)算各參數(shù)的最佳診斷切點(diǎn)，以上這些措施克服了既往相關(guān)研究的不足，進(jìn)一步提高了結(jié)果的可靠性。本研究中IASBPD診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄≥50%的最佳切點(diǎn)為9 mmHg，比文獻(xiàn)推薦的10 mmHg低了1 mmHg。如果用10 mmHg作為診斷切點(diǎn)對本研究人群進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)敏感性降低而特異性無差異，提示以9 mmHg作為診斷切點(diǎn)更為合適。

IASBPD診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄受對側(cè)共存狹窄的影響，若兩側(cè)狹窄程度相似，則IASBPD可能在正常范圍內(nèi)（圖2），此時(shí)容易漏診[2,4]。而雙上臂PVR衍生參數(shù)UT或UTCC反映狹窄下游壓力波形的變化，只與同側(cè)肱動(dòng)脈上游的狹窄程度有關(guān)，與對側(cè)上肢動(dòng)脈是否狹窄無關(guān)。本研究證實(shí)UT或UTCC診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的敏感度均顯著高于IASBPD。相比IASBPD單一指標(biāo)診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄，其聯(lián)合UT或UTCC可顯著提高診斷單側(cè)和雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的敏感度，尤其是提高了診斷雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的敏感度。雖然IASBPD聯(lián)合UT或UTCC的特異度有所下降，但仍能達(dá)到70%左右，作為一種篩查手段應(yīng)該可以被接受。其中，IASBPD聯(lián)合UTCC相比與聯(lián)合UT，雖然敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但特異度較高，故其診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度更高。

PVR衍生參數(shù)診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄本身存在一定局限。首先，UT受以下幾個(gè)因素影響，需要注意鑒別：（1）主動(dòng)脈瓣或左心室流出道嚴(yán)重狹窄患者，UT延長，可導(dǎo)致假陽性[16]，可通過聽診、超聲心動(dòng)圖檢查鑒別；（2）大動(dòng)脈僵硬度很重的患者，反射壓力波疊加在初始壓力波上，假波峰導(dǎo)致UT延長[17]，目前測量儀器難以準(zhǔn)確識別出脈搏波波形中假波峰，易造成儀器的測量誤差，可能需要專業(yè)人員手工測量；（3）心動(dòng)過緩使UT延長，而心動(dòng)過速使UT縮短，UTCC是UT在一個(gè)脈搏時(shí)間中的占比，可在一定程度上校正UT值[16]。本研究已排除嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或左心室流出道狹窄的患者，并且人工核對全部PVR測量結(jié)果，從而盡可能減少誤差。其次，同步四肢血壓及脈搏波測量是血流動(dòng)力學(xué)測量，只能判斷上游動(dòng)脈是否存在嚴(yán)重狹窄，而無法確定狹窄的具體位置、解剖特征和病變性質(zhì)[4]。