慢性穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病的危險(xiǎn)因素分析

楊翠翠 壽曉玲 周蓉芳 王奇男 朱利月 嚴(yán)靜 王伯忠

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示，心血管病死亡率仍居各種疾病死亡原因的首位，且冠心病死亡率繼續(xù)呈上升趨勢[1]。因此，防治心血管疾病刻不容緩。慢性穩(wěn)定性冠心病作為國人主要的心血管病之一，對其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行及早干預(yù)及治療，將使更多人獲益。有研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著相同的危險(xiǎn)因素及相同的發(fā)病機(jī)制[2]。動(dòng)脈粥樣硬化可預(yù)測無明顯癥狀個(gè)體的心血管事件[3]，評估動(dòng)脈粥樣硬化程度可早期識(shí)別出有心血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的人群。本研究探討慢性穩(wěn)定性冠心病與動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)、血糖、血脂、腎功能等心血管疾病危險(xiǎn)因素的關(guān)系，以期為早期發(fā)現(xiàn)和防治冠心病等心血管疾病提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至12月在浙江醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影[4]明確診斷由動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的至少1處冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%的慢性穩(wěn)定性冠心病患者122例，為冠心病組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌炎、心肌病、嚴(yán)重瓣膜病等器質(zhì)性心臟?。唬?）甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、感染；（3）嚴(yán)重的心功能不全，嚴(yán)重肝、腎功能不全及其他嚴(yán)重慢性疾??；（4）惡性腫瘤及無法配合檢查者。另擇同期在浙江醫(yī)院就診明確無冠心病的普通住院患者160例（包括冠狀動(dòng)脈輕度粥樣硬化患者），為對照組。兩組患者均采集臨床基線資料與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，行頸動(dòng)脈超聲及心-踝血管指數(shù)（cardio-ankle vascular index，CAVI）檢查。本研究經(jīng)浙江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 臨床基線資料包括一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)及吸煙、飲酒史、既往病史等，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、腎小球?yàn)V過率（GFR）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、肌酐（Cr）等生化指標(biāo)。

1.2.2 CAVI測量 應(yīng)用日本福田公司生產(chǎn)的VaSera VS1000型無創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢查設(shè)備測定。袖帶縛于受檢者上臂及踝部動(dòng)脈位置測定四肢血壓，安放壓力傳感器及心音傳感器，在進(jìn)行心電圖和心音圖檢測的同時(shí)，測量四肢血壓和脈搏波波形。各項(xiàng)參數(shù)自動(dòng)儲(chǔ)存計(jì)算并分析。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 在室溫約20℃安靜的超聲檢查室，采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，ML6-15探頭對所有患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，患者取仰臥位，頭稍后仰暴露頸部，探頭以頸總動(dòng)脈血管長軸作縱向掃查，顯示頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈，記錄斑塊有無、大小及部位。以頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）為評估標(biāo)準(zhǔn)：IMT＜1.0mm 為正常；1.0mm≤IMT＜1.5mm為內(nèi)膜增厚；IMT≥1.5mm為斑塊形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元logistic回歸分析慢性穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與對照組臨床特征比較 冠心病組與對照組吸煙率、飲酒率、TG、HDL-C、UA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），性別、年齡、BMI、FBG、TC、LDL-C、GFR、Hcy、Cr、頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率、左側(cè)CAVI及右側(cè)CAVI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 冠心病組與對照組臨床特征比較

2.2 慢性穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病的危險(xiǎn)因素多因素回歸分析 將冠心病作為因變量，年齡、性別、BMI、FBG、CAVI、頸動(dòng)脈粥樣斑塊、TC、LDL-C、Cr等作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡、男性、頸動(dòng)脈粥樣斑塊、FBG偏高是慢性穩(wěn)定性冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

表2 慢性穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病的危險(xiǎn)因素多因素回歸分析

3 討論

目前，中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段[1]。推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，冠心病患者多達(dá)1 100萬。其中，心血管疾病死亡率仍居各種疾病死亡原因的首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上；且冠心病死亡率繼續(xù)保持上升趨勢。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、生活方式的改變及人口老齡化的加速，中國心血管疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，尤其凸顯的是農(nóng)村居民的心血管病死亡率大幅升高。因此，日漸加重的心血管疾病負(fù)擔(dān)已成為重大的公共衛(wèi)生問題，防治心血管疾病對改善居民生活質(zhì)量及減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)有著非常積極的意義。動(dòng)脈粥樣硬化是一種可累及全身血管的常見病變，是心血管疾病的病理基礎(chǔ)[5]。與冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如高血壓、高血糖、血脂異常、腎臟疾病和吸煙也與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[6-9]?；诖?，探討慢性穩(wěn)定性冠心病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素，評估外周動(dòng)脈硬化程度對冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)的影響，篩查高危人群具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究通過對慢性穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，冠心病組與對照組性別、年齡、BMI、FBG、TC、LDL-C、GFR、Hcy、Cr、頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率、左側(cè)CAVI及右側(cè)CAVI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示慢性穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加可能與這些因素有關(guān)，對相關(guān)因素進(jìn)行校正后，進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析顯示高齡、男性、頸動(dòng)脈粥樣斑塊、FBG偏高是慢性穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。就以上相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行逐一討論。

首先，頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈均屬于中型動(dòng)脈，可發(fā)生類似的病理生理改變[2]，通過超聲探查頸動(dòng)脈可以作為一個(gè)窗口明確患者中型動(dòng)脈病變程度。動(dòng)脈粥樣硬化尤其是頸動(dòng)脈粥樣斑塊是冠心病等心血管病一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與以往研究結(jié)果相類似[10]；而且是心血管事件和全因死亡率的強(qiáng)預(yù)測因子[11]。勁動(dòng)脈超聲可安全有效反映動(dòng)脈粥樣硬化病變程度，對于存在頸動(dòng)脈粥樣斑塊的患者需早期重視并積極糾正危險(xiǎn)因素，可有效減少和降低冠心病發(fā)病率及死亡率。CAVI是目前應(yīng)用較廣的另一項(xiàng)動(dòng)脈硬化指標(biāo)，在一項(xiàng)109例冠狀動(dòng)脈造影患者的研究中，CAVI與IMT顯著相關(guān)[12]。本研究顯示，冠心病組與對照組在單因素分析中，左側(cè)CAVI及右側(cè)CAVI差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步多因素分析提示CAVI未能成為慢性穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮CAVI對評估主動(dòng)脈、股動(dòng)脈至踝動(dòng)脈的整體僵硬度較為敏感[13]，對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的危險(xiǎn)識(shí)別仍需進(jìn)一步探討及研究。其次，血糖代謝異常在冠心病患者中相當(dāng)普遍，血糖水平的升高不僅會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，提高血小板活性；而且會(huì)造成患者體內(nèi)蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂；同時(shí)還會(huì)使血液呈高凝狀態(tài)，增加體內(nèi)的氧自由基，進(jìn)而引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)一步造成動(dòng)脈血管粥樣硬化及斑塊的加速形成，促進(jìn)了冠心病的發(fā)生、發(fā)展[14]。在控制血脂水平的情況下，本研究顯示FBG的升高仍是慢性穩(wěn)定性冠心病患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，積極控制血糖異常，尤其是FBG水平對預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性疾病進(jìn)展有重要意義。另外，本研究兩組患者平均年齡均在65周歲以上，結(jié)果顯示在老年人群中，高齡仍是慢性穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，內(nèi)皮依賴性舒張功能減弱[15]，導(dǎo)致冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)增高，隨著人口老齡化的加重，早期診斷及早期干預(yù)仍是減少冠心病發(fā)病率及死亡率的有效方案。最后，本研究顯示，男性是慢性穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明雌激素可抵抗LDL-C對血管內(nèi)膜的損傷，增加冠狀動(dòng)脈血管壁彈性，促進(jìn)血管平滑肌擴(kuò)張，抑制細(xì)胞因子造成的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使血管NO以及內(nèi)皮舒張因子合成，抑制血小板凝聚，從而降低患病風(fēng)險(xiǎn)[16]。

除此之外，本研究納入的GFR、Hcy、Cr等分析未成為冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而有研究結(jié)果卻顯示上述因素是冠心病的危險(xiǎn)因素[17-19]，可能與本研究納入的冠心病患者為慢性穩(wěn)定期，或納入的樣本量較小有一定關(guān)系。另外，本文分析顯示冠心病組BMI、TC、LDL-C等血脂水平較對照組低，考慮與本研究中慢性穩(wěn)定性冠心病患者使用他汀類等降脂藥物對血脂水平的影響有關(guān)。未來，筆者將進(jìn)一步探討冠心病患者排除藥物干擾后與血脂水平的相關(guān)性，及對合并頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者進(jìn)行長期隨訪，并進(jìn)行大樣本病例對照研究，為臨床提供更多更有效的防治冠心病的有效措施。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示慢性穩(wěn)定性冠心病的發(fā)生、發(fā)展是多種因素綜合產(chǎn)生的結(jié)果，隨著頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形成、FBG水平升高、年齡的增長，慢性穩(wěn)定性冠心病患嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。對于有以上危險(xiǎn)因素的患者，尤其是男性，需及早干預(yù)及治療，以降低嚴(yán)重心血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。