主髂動(dòng)脈瘤合并惡性腫瘤治療方式與時(shí)機(jī)的選擇

孫繼翔，李追，任為

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血管外科，重慶）

0 引言

腹主動(dòng)脈瘤/髂動(dòng)脈瘤（AAA/IAA）與惡性腫瘤均為威脅我國(guó)老年患者的重要疾病，具研究表明，50 歲以上人群中AAA 患病率男性4%-8%，女性0.5%-1%[1-2]，IAA 的發(fā)病率約 0.1%-1.9%[3]， 2018 年我國(guó)共有 480萬新增腫瘤患者，290 萬因腫瘤死亡患者[4]。約0.49%-2.1%主/髂動(dòng)脈瘤患者合并有惡性腫瘤[5]，目前缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)這一患群的治療。本研究回顧性分析我科歷年收治的腹主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈瘤合并惡性腫瘤患者的治療策略，旨在于為這一疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年10 月至2018 年12 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科經(jīng)治的腹主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈瘤合并惡性腫瘤患者20 例。其中男性17 人，女性3 人。平均年齡(75.47±8.17)歲，具體構(gòu)成可見表1。

泌尿系統(tǒng)腫瘤6 例，胃腸道腫瘤6 例，喉癌2 例，肝癌、卵巢癌、顱內(nèi)腫瘤、鼻前庭細(xì)胞癌、肺癌、腹膜后軟組織肉瘤各1 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹主動(dòng)脈瘤：腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張至3.0 cm 以上，或較原直徑增大1.5 倍以上。

髂動(dòng)脈瘤：髂動(dòng)脈局限性擴(kuò)張至2.5 cm 以上，或較原直徑增大1.5 倍以上。

表1 AAA/IAA 合并惡性腫瘤患者構(gòu)成比

惡性腫瘤：CT/MRI 等影像學(xué)資料診斷，接受手術(shù)者通過術(shù)后病檢確診。

1.3 治療方式：

動(dòng)脈瘤：開放手術(shù)（open repair, OR）動(dòng)脈瘤切除+ 人工血管置換/ 介入手術(shù)(endovascular aneurysm repair, EVAR）動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，惡性腫瘤：開放/腔鏡下的腫瘤根治/減瘤手術(shù)

1.4 典型病例

1.4.1 雙髂動(dòng)脈瘤合并卵巢癌一例

患者67 歲老年女性，因“反復(fù)活動(dòng)后心悸、胸悶6+月，加重5 天”入院；既往有高血壓病史20+年，CT：雙髂動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。盆腔可見巨大囊性包塊。先于我科行雙髂動(dòng)脈支架置入術(shù)。后于婦科先行腫瘤部分減體術(shù)以明確腫瘤性質(zhì)及來源，術(shù)后病檢示:＜右附件＞高級(jí)別漿液性腺癌。后經(jīng)兩次化療后，再次腹腔鏡下再次行廣泛全子宮+ 雙側(cè)附件切除。術(shù)后每3 月復(fù)查CT：各支架支撐良好，管腔通暢，盆腔未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。

圖1注：（A）術(shù)前CT 可見左髂總動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，同時(shí)可見盆腔內(nèi)巨大包塊；（B）術(shù)后造影可見雙髂動(dòng)脈分別置入覆膜支架后血流通暢，未見明顯內(nèi)漏。

1.4.2 喉癌合并腹主動(dòng)脈瘤一例

患者78 歲老年男性，因“突發(fā)劇烈腹痛2 天”入院。3 年前發(fā)現(xiàn)喉癌伴腹主動(dòng)脈瘤，當(dāng)時(shí)于外院喉癌根治術(shù)，入院體格檢查：血壓90/50mmHg，臍左側(cè)可輕觸及明顯搏動(dòng)性包塊，大小約10×10cm。CT 提示腹主動(dòng)脈瘤，先兆破裂。立即于我科急診行腹主動(dòng)脈造影+腹主動(dòng)脈支架植入+雙髂動(dòng)脈支架置入+彈簧圈栓塞術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后血壓穩(wěn)定。

圖2注：(C) 術(shù)前CT 可見其腹主動(dòng)脈明顯彭大；(D) 術(shù)后造影可見支架位置良好，未見明顯內(nèi)漏。

1.5 研究方法

回顧性研究2012.10 至2018.12 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科經(jīng)治的腹主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈瘤合并惡性腫瘤患者20 例，搜集分析其臨床表現(xiàn)，CT、DSA圖像，手術(shù)方式等臨床資料，并隨訪至2019 年12 月。

2 結(jié)果

本組腹主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈瘤合并惡性腫瘤患者共20例，6 人放棄治療，14 例接受治療，僅1 例腹膜后惡性腫瘤與腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)同期手術(shù)。先處理動(dòng)脈瘤（EVAR 術(shù)）一周后處理腫瘤6 例，先處理惡性腫瘤后擇期處理動(dòng)脈瘤（EVAR 術(shù)）2 例。僅處理動(dòng)脈瘤（EVAR 術(shù)）3 例，僅處理惡性腫瘤 2 例。

接受治療的14 例患者，1 例腹膜后惡性腫瘤與腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)術(shù)后3d 死于多器官功能衰竭。13 例出院患者，隨訪率100%。隨訪時(shí)間5-53 月，平均隨訪時(shí)間31.2（±11.8）月。總生存率84.2%（11/13），隨訪期內(nèi)死亡 2 例（15.8%）。1 例患者術(shù)后2 月出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端新發(fā)夾層，保守治療1 年后夾層自行消失，余患者均無支架內(nèi)血栓形成、內(nèi)漏等并發(fā)癥。具體治療及隨訪情況見表2。

表2 AAA/IAA 合并惡性腫瘤患者隨訪結(jié)果

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤/髂動(dòng)脈瘤（AAA/IAA）與惡性腫瘤均為威脅人民生命健康的重大疾患，治療難點(diǎn)首先在于治療方案的選擇：首先處理動(dòng)脈瘤或處理惡性腫瘤，亦或是同期處理；對(duì)于動(dòng)脈瘤，使用DSA 下腔內(nèi)隔絕術(shù)還是開放人工血管置換；對(duì)于惡性腫瘤是采取開放/腹腔鏡下根治性切除還是姑息性處理，都是考驗(yàn)外科醫(yī)生對(duì)患者病情的正確把握。

通常情況下，對(duì)于同時(shí)存在兩種疾病的患患者，因首先處理對(duì)生命威脅較大的疾病。而AAA/IAA 一但發(fā)生破裂，死亡率高達(dá)80%[6]。其治療方式主要分為OR 及EVAR，而OR 需要全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血多等風(fēng)險(xiǎn)，其圍手術(shù)期死亡率高達(dá)25%[7]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外包括鄒君杰、安乾、Desgranges、Burgers 等人的研究均顯示EVAR 術(shù)圍手術(shù)期死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率，均較OR 術(shù)明顯降低，而術(shù)后遠(yuǎn)期生存率無明顯差異[8-11]。故對(duì)于基礎(chǔ)疾病多，一般情況差，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷耐受能力差的老年患者而言，腔內(nèi)隔絕術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)而言，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，內(nèi)臟缺血時(shí)間短，故腔內(nèi)介入治療應(yīng)該作為優(yōu)先選擇。最新的AAA 治療循證指南也推薦EVAR 作為首選[12]。

對(duì)于同時(shí)患有AAA/IAA 及惡性腫瘤的患者，以本文中的病例為例，腹腔、盆腔內(nèi)惡性腫瘤占了大部分，腫瘤位置與腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈毗鄰，若優(yōu)先處理惡性腫瘤，那么在手術(shù)過程中，無論是腔鏡手術(shù)中填充氣腹，亦或是開放手術(shù)過程中的牽拉、術(shù)中出血導(dǎo)致的血壓波動(dòng)等，都容易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血，危及患者生命。因此，為了降低動(dòng)脈瘤破裂出血，增加腫瘤切除手術(shù)的安全性，我們大多會(huì)優(yōu)先處理動(dòng)脈瘤，后處理惡性腫瘤。本文中共有6 例患者先通過介入治療處理動(dòng)脈瘤，而后行惡性腫瘤的手術(shù)治療，手術(shù)成功率100%，術(shù)后隨訪期生存率100%。Zhangbo、寧俊杰、lllumitnati Giulio 等也報(bào)道了先行動(dòng)脈瘤，而后處理惡性腫瘤的病例[5,13,14]。

有學(xué)者認(rèn)為可以通過開腹手術(shù)同時(shí)處理動(dòng)脈瘤及惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)外包括Yoshihiko Tsuji、候鑄等學(xué)者報(bào)道均過相關(guān)病例[15-16]，但無法否認(rèn)的是，同期手術(shù)可能面臨的麻醉時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，以及術(shù)中、術(shù)后人工血管感染等風(fēng)險(xiǎn)，本研究中僅一例患者采用了同期手術(shù)，術(shù)后3 天因MODS死亡。

亦有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于直徑小、破裂風(fēng)險(xiǎn)較低的動(dòng)脈瘤(AAA/IAA)，我們可以優(yōu)先處理惡性腫瘤，同時(shí)定期隨訪動(dòng)脈瘤的發(fā)展過程。但正如上文提到的在惡性腫瘤的手術(shù)過程中，動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大大提高，且動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)不可逆，增長(zhǎng)速度平均2.5mm/年[17]，與瘤體直徑正相關(guān)，瘤體直徑越大，增長(zhǎng)速度越快，當(dāng)在瘤體直徑＞6cm, 瘤體增長(zhǎng)將達(dá)到7-8mm/ 年[18]，瘤體最終破裂率也增加到40%。本文中的典型病例2 即為一例先行惡性腫瘤術(shù)后未處理動(dòng)脈瘤，后腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)，最終發(fā)生先兆破裂，危及患者生命。

對(duì)于通過腔內(nèi)治療動(dòng)脈瘤后，間隔多久行惡性腫瘤的治療，目前國(guó)際上無明確共識(shí)，根據(jù)現(xiàn)有的Kihara Kazuki、Bruno Amato 等人的個(gè)案報(bào)道，在不考慮惡性腫瘤術(shù)前新輔助化療的情況下，間隔時(shí)間在1d-30d 不等[19-20]。腎功能正常患者血肌酐 (creatinine, Cr) 、血尿素氮 (blood urea nitrogen, BUN) 在術(shù)后3-7 天可降至術(shù)前水平。同時(shí)大動(dòng)脈支架無需常規(guī)抗凝治療，考慮惡性腫瘤為限期手術(shù)，應(yīng)及早進(jìn)行，且腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的有點(diǎn)，可在腔內(nèi)治療處理AAA/IAA后1 周左右處理惡性腫瘤。

綜上所述，惡性腫瘤的治療，目前仍以根治/姑息性切除為主要手段，動(dòng)脈瘤則存在開放手術(shù)及EVAR兩種治療方式。對(duì)于AAA/IAA 同時(shí)合并惡性腫瘤的患者目前世界上尚未有一個(gè)公認(rèn)的指南或治療原則。同期行人工血管置換及腫瘤根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后感染發(fā)生率高，而先行腫瘤根治術(shù)，后處理動(dòng)脈瘤，則面臨術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)于腹主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈瘤同時(shí)合并惡性腫瘤患者，采取先行EVAR 術(shù)處理動(dòng)脈瘤，后行腫瘤切除術(shù)更具備優(yōu)勢(shì)。