基于醫(yī)案證據(jù)探討慈禧光緒年間疑難雜癥的成因

孟軍，王海鷹

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院婦科內(nèi)分泌，廣東 深圳）

0 引言

光緒六年慈禧太后患重癥久治不愈，持續(xù)長達(dá)三年以上，因病癥繁雜、難以用獨立的疾病解釋，一直以來存在較大爭議，因此成為醫(yī)學(xué)和史學(xué)疑案。在本研究之前，也時常有醫(yī)學(xué)與史學(xué)專家進(jìn)行猜測與推斷，均因缺乏科學(xué)證據(jù)，和令人信服的邏輯推導(dǎo)，未能得出公認(rèn)的結(jié)論。而慈禧罹患重疾的光緒六、七年間有諸多的清史事件引人關(guān)注，最重大的莫過于東太后離世，這些撲朔迷離的事件與慈禧罹患“怪癥”帶來的身心改變有著藕斷絲連的因果關(guān)系。解開慈禧此期間所患病癥的真實面目，可能成為清史研究有關(guān)事件的一把鑰匙。本文對慈禧光緒六、七年間的發(fā)病情況，根據(jù)陳可冀院士編著的權(quán)威著作《清宮醫(yī)案研究》等相關(guān)文獻(xiàn)記載，進(jìn)行了分析研究，并以在更年期研究與臨床應(yīng)用方面常用的Kupperman 評分法[1]，評估慈禧此期間的各證候輕重程度，得出結(jié)論。本研究采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，推導(dǎo)演繹記載完整的古籍醫(yī)案，是一種全新的研究方法，屬于醫(yī)學(xué)與史學(xué)結(jié)合、古典文獻(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析相結(jié)合的首創(chuàng)性研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料來源

1.1 慈禧證候有關(guān)文獻(xiàn)

據(jù)光緒皇帝的師傅翁同龢?biāo)摹段掏樔沼洝酚涊d，慈禧于光緒六年春發(fā)生原因不明的重病，書中并記載了部分發(fā)病情況，以及有關(guān)的歷史事件。陳可冀院士整理著述的《清宮醫(yī)案研究》，作為清史研究的權(quán)威著作詳盡記錄了自光緒六年正月初七開始至光緒七年緩解，光緒九年基本痊愈的病情及診治情況。

民間名醫(yī)馬文植、薛寶田等也于光緒六年相繼奉招入宮為慈禧把脈，之后二位醫(yī)生分別著述《記恩錄》、《北行日記》，如實記載診治過程，其中部分涉及慈禧證候及用藥等情況?？梢宰鳛橛袃r值的佐證。

《慈禧光緒醫(yī)案選議》等其它文獻(xiàn)也有零散的相關(guān)記載。

1.2 慈禧月經(jīng)相關(guān)記錄

查閱文獻(xiàn)對慈禧月經(jīng)情況的記載，所涉及的有《慈禧光緒醫(yī)方選議》《清宮醫(yī)案研究》等。

2 方法及分析

對上述資料記載的慈禧發(fā)病的諸證候加以歸納分類，梳理出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)的絕經(jīng)相關(guān)病癥。采用公認(rèn)評價絕經(jīng)程度的Kupperman 評分法的13 項指標(biāo)，對慈禧光緒六年始發(fā)的諸證候一一檢視，確定有關(guān)病癥的存在情況與大體發(fā)作頻度。

2.1 《清宮醫(yī)案研究》記載的視診頻度

按照《清宮醫(yī)案研究》的實際記載，統(tǒng)計光緒六年間醫(yī)生的探視、診查頻次，表明文獻(xiàn)對慈禧證候記載的全面、完整程度，有利于結(jié)論的可靠性、準(zhǔn)確性。具體見表1。

表1 光緒六年慈禧醫(yī)案記載診視頻次表

需要說明，醫(yī)案存在極少部分的記錄殘缺，主要涉及一、四、五、九月份，全年共計12 天，實為文案的磨損缺失。確屬沒有診視的部分共計19 天，其中，一月份6 天，五月份1 天，十月份3 天，十二月份9 天。七、八月份因新來醫(yī)生初診出現(xiàn)每日診視2、3 次的情況，共有5 日。

以上表明，總體在光緒六年間醫(yī)生對于慈禧的診視頻度高，很少缺省。病情的記載系統(tǒng)、完整。

2.2 絕經(jīng)相關(guān)證候發(fā)作頻度

根據(jù)《清宮醫(yī)案研究》記載的時序，我們梳理了光緒六年各月份慈禧發(fā)病的證候中跟絕經(jīng)相關(guān)的癥狀，并整理出發(fā)生頻次較高的，所示如表2。

表2 慈禧絕經(jīng)主要相關(guān)證候記載頻度表

除上述頻次較高的證候外，光緒六年醫(yī)案記錄的絕經(jīng)相關(guān)證候還有心悸氣短10 次；情感變化8 次；肌膚作癢4 次；健忘3 次；感覺異常2 次等。

另外，光緒八年還記載了有關(guān)證候，筋脈骨痛98次，頭暈眩59 次，睡眠障礙58 次，氣短身倦27 次。

需要指出的是，上述統(tǒng)計記錄的頻次，僅僅是各證候在文獻(xiàn)中記錄的次數(shù)，實際上，會少于慈禧真實發(fā)生這些證候的天數(shù)。很多情況下，這些記錄僅是各癥候區(qū)間始、末的記錄。兩次記錄之間是一個持續(xù)的狀態(tài)，因無大的變化，中間部分的記錄省略。這種情況，尤屬“熱證”最為突出。

2.3 慈禧月經(jīng)情況

2.3.1 月經(jīng)不調(diào)記載

《慈禧光緒醫(yī)方選議》咸豐年的懿嬪調(diào)經(jīng)丸，光緒年的烏金丸、通經(jīng)甘露丸，明確為調(diào)經(jīng)所用[2]。《清宮醫(yī)案研究》記載咸豐某年2 次服調(diào)經(jīng)丸[3]，雖有其它功用，也不能排除調(diào)經(jīng)目的。

此點表明，慈禧年輕時存在月經(jīng)不調(diào)。

2.3.2 圍絕經(jīng)期行經(jīng)記載

《清宮醫(yī)案研究》記錄光緒六年九月初一“肝郁不暢，以致榮行之際...”、初二“撫養(yǎng)心脾調(diào)和榮衛(wèi)”、初三“頭痛身倦... 皆由榮行氣血不和所致”，初四日“經(jīng)后氣血空虛”[3]，是光緒六年首次記述慈禧月經(jīng)改變。

同年記錄十二月初六“...今值榮行之¨。擬榮衛(wèi)并調(diào)”，初六“良由榮分正行...”，初八“惟經(jīng)后氣血空虛”[3]，推斷此次經(jīng)期大致只有兩天。

如前所證，光緒六年醫(yī)案記載完整、很少缺省，且記錄精細(xì)，月經(jīng)記載遺漏的概率小，因此，可確認(rèn)光緒六年九月、十二月行經(jīng)，自此之后慈禧各類醫(yī)案再無月經(jīng)相關(guān)記載。推斷光緒六年十二月為絕經(jīng)日，即使之后有行經(jīng)發(fā)生，相差也不會太久。

2.4 Kupperman 評分推測分析

按照Kupperman 評分法，縱觀西太后發(fā)病的表現(xiàn)，相繼出現(xiàn)過的、屬于評分范圍的病癥有潮熱出汗、失眠、骨關(guān)節(jié)痛、感覺障礙、抑郁、疲乏、頭痛、心悸、皮膚異常感覺、泌尿系統(tǒng)病癥等。而易激動等情緒改變也有歷史事件可以印證，在此不作贅述。

以上，在光緒年間慈禧發(fā)生與絕經(jīng)相關(guān)的證候，綜合評估K 評分推算，至少應(yīng)為20 分，實際可能高達(dá)30分，屬于重癥。而發(fā)熱、失眠等突出癥狀，在一年的時間里直接影響了慈禧上朝處理政事，顯然已經(jīng)到了影響工作、生活的程度，實際得分甚高。

自此，可以得出的結(jié)論是，慈禧太后于光緒年間，也就是大致在公元 1880-1882 年罹患嚴(yán)重的絕經(jīng)綜合癥。

3 討論

3.1 關(guān)于慈禧病案時序錯亂對病癥性質(zhì)判定的影響

學(xué)者莊文元等[4]，于2018 年提出慈禧清宮用藥檔案，存在時序錯亂問題。即，光緒六年元月初七至六月二十四日，實為光緒七年同期的記錄。經(jīng)閱讀文獻(xiàn)及分析，確認(rèn)無疑。

對此馬文植、薛寶田的《記恩錄》《北行日志》都提供了有力證據(jù)[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、筋骨痛等諸證候六月二十四日前后在描寫語句、頻度上都有截然不同的感覺，缺乏一致性。

因此，本研究討論的《清宮醫(yī)案研究》中，慈禧始于光緒六年元月初七，至六月二十四日的醫(yī)案記錄，實際上是光緒七年元月初七至光緒七年六月二十四日的記載。

需要指出的是，無論是按照清宮醫(yī)案記載的時序，還是把光緒六年六月二十四前，糾正為光緒七年一至六月的醫(yī)案，時長都是一個年度，僅為前后時序上的改正，證候群和連續(xù)性并未改變。因此，只會影響疾病輕重的走勢，不影響本研究對疾病性質(zhì)的研判。

3.2 關(guān)于更年期情況的分析

王淑芬[6]綜述對國內(nèi)外絕經(jīng)年齡進(jìn)行總結(jié)，大致為47～52.6 歲不等，同時報道我國1989 年全國圍絕經(jīng)期婦女健康調(diào)查協(xié)作組的結(jié)果為49±3.7 歲。與此相符，本研究分析得出光緒六年慈禧46 歲，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂后的絕經(jīng)。因此，作為絕經(jīng)綜合征最為直接有力的證據(jù)，絕經(jīng)的確認(rèn)，為慈禧當(dāng)年罹患絕經(jīng)綜合征提供了確鑿的病癥基礎(chǔ)。

陳子江[7]統(tǒng)計了北京地區(qū)的人群更年期癥狀發(fā)生率情況得出，潮熱發(fā)生率為46.7%、夜汗32.3%、后腰痛65.2%、肌肉關(guān)節(jié)痛65.75%；Yim[8]等調(diào)查了6096 例45-54 歲的婦女，潮熱更是高達(dá)57%。本研究分析明確的慈禧以潮熱為主的諸多證候與此吻合。醫(yī)案記載以“脊背”、“腰、肢”為主的熱證部位，以及“脊背（腰肢）串涼串熱”“脊背（腰肢）時冷時熱”等等類似描述，都充分的體現(xiàn)了更年期烘熱以上身為主、呈陣發(fā)性的臨床特征。

除去更年期主癥潮熱外，總覽慈禧光緒年間的發(fā)病情勢，在3 年之久的發(fā)病過程中，綿延不絕的出現(xiàn)血管舒縮、自主神經(jīng)失調(diào)、精神神經(jīng)癥狀等典型的更年期證候群；其證候涵蓋了K 評分13 項中的12 項，僅性欲一項無從考證；而且，潮熱、失眠、筋骨疼痛始終作為主線，到光緒九年三月尚存的文獻(xiàn)還可見以“背熱”與“夜寐不實”為主的部分病癥；其癥狀多樣、涉及多系統(tǒng)，無特定的疾病可以解釋。此點，陳可冀院士也在《清宮醫(yī)案研究》中總結(jié)到“縱觀光緒六年間慈禧脈案，似以慢性大便溏泄為主癥。…但臨床兼證頗多，脊背涼熱，筋骨疼痛，間或便血咳血，經(jīng)行不適，如此等等”，印證了病癥的多樣性、復(fù)雜性。而此處提及的“兼證”恰恰大多屬于以絕經(jīng)改變?yōu)橹餍傻慕^經(jīng)綜合征的系統(tǒng)改變，符合絕經(jīng)綜合征的本質(zhì)特點。查閱各種病案及相關(guān)記載，慈禧一生除腸胃及咽嗓慢性病癥外，并無重大疾患，壽終達(dá)73 歲。而關(guān)于慈禧患結(jié)核等等器質(zhì)性疾病的諸多猜測，缺乏科學(xué)證據(jù)，難以立論。事實上，當(dāng)年的太醫(yī)不乏對此類疾病的認(rèn)識，也已在光緒六年的醫(yī)案中明確分析“脊背之熱自內(nèi)作燒，與外熱有異”、“以致熱在肌肉之內(nèi)，筋骨之外，坐則稍甚，此與骨蒸癆熱不同”、實為“虛熱”等等。綜合上述，對慈禧罹患絕經(jīng)綜合征的事實，已經(jīng)形成充分的證據(jù)鏈條。

另外，古人對絕經(jīng)綜合征認(rèn)識不足，以及慈禧各類慢性病癥的時有發(fā)作，是當(dāng)年國醫(yī)精英云集，始終不得要領(lǐng)的重要原因。而按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角可謂一目了然。

通過本次研究讓我們關(guān)注到，雖然古代醫(yī)學(xué)對于絕經(jīng)病癥認(rèn)識有局限性，對如慈禧太后這樣的統(tǒng)治者也未能有效施策，但如此詳實、豐厚的病情、診療記載可以作為研究更年期問題的寶貴資料。同時，對史學(xué)研究也會有不容忽視的價值。