甲狀腺嗜酸性細(xì)胞腺瘤18F-FDG PET/CT顯像1例

王 朋 馮亞琪 代文莉

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 核醫(yī)學(xué)科 & 宜昌市核醫(yī)學(xué)分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 湖北 宜昌 443003)

1 病例摘要

患者，男，61歲，因“右頸部包塊25年”入院。自述1989年發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊，近2年增大明顯。?？茩z查：頸前可觸及腫大包塊約8 cm×5 cm，質(zhì)地中等，壓痛不明顯?；颊呒韧】禒顩r一般，有塵肺病史10年(IV期)，未予特殊治療。

2014年1月8日患者來我院檢查，18F-FDG PET/CT示：右葉甲狀腺團(tuán)塊狀病灶，約6.4 cm×5.4 cm×9.9 cm，密度不均，邊界不清，內(nèi)伴點(diǎn)狀鈣化，代謝呈不均勻異常增高(SUVmax 17.6)，考慮為甲狀腺惡性腫瘤(圖1A～1F)，建議穿刺活檢進(jìn)一步明確。

患者2014年3月2日入院擬行頸前包塊切除術(shù)，術(shù)前查甲狀腺功能，游離三碘甲狀腺原氨酸：4.59 pmol/L(參考值3.5～6.5 pmol/L)，游離甲狀腺素：14.56 pmol/L(參考值11.5～22.7 pmol/L)，促甲狀腺激素：3.777 mIU/mL(參考值0.35～5.5 mIU/mL)，甲狀腺球蛋白抗體：7.9 U/mL(參考值0～60 U/mL)。血沉：22 mm/h(參考值0～15 mm/h)，C-反應(yīng)蛋白：12.35 mg/L(0～10 mg/L)，白細(xì)胞：7.18×109/L(3.5～9.5×109/L)。肝腎功能正常。術(shù)前行右頸前腫塊針吸涂片，鏡下見較多腺上皮樣細(xì)胞，部分細(xì)胞核大、深染，部分細(xì)胞呈乳頭狀結(jié)構(gòu)排列，疑為甲狀腺乳頭狀癌(圖2A)?；颊哂?014年3月11日手術(shù)，術(shù)中探查見右側(cè)甲狀腺明顯腫大，約10 cm×8 cm大小，部分甲狀腺位于胸骨后，左側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫塊，氣管受壓偏移。術(shù)后病理如下：結(jié)合臨床及鏡下所見，考慮為“右側(cè)”甲狀腺嗜酸性細(xì)胞腺瘤(圖2B)，鑒于部分區(qū)域細(xì)胞生長活躍，且腫物較大，請(qǐng)患者注意隨訪。

2 討論

甲狀腺嗜酸性細(xì)胞腫瘤(Hürthle cell neoplasm，HCN)是指75%以上細(xì)胞均為嗜酸性細(xì)胞的腫瘤[1]。HCN是一種罕見的濾泡細(xì)胞源性腫瘤，約占所有甲狀腺結(jié)節(jié)的3%～10%[2,3]，其中良性者稱為嗜酸細(xì)胞腺瘤(Hürthle cell ademona，HCA)，惡性者稱為嗜酸細(xì)胞癌(Hürthle cell carcinoma，HCC)[4]。

Sugino等[5]研究了188例甲狀腺HCN患者，平均年齡51.8歲，其中HCA與HCC比約為5.1∶1(157 vs 31)；HCA患者中男女比例約1∶6.1(22 vs 135)，HCC患者中男女比例約1∶1.8(11 vs 20)；除性別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異以外，良惡性患者的年齡、原發(fā)腫瘤大小、術(shù)前甲狀腺球蛋白水平等指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

目前HCN被世界衛(wèi)生組織列為甲狀腺濾泡細(xì)胞瘤的一個(gè)亞型[6]。據(jù)報(bào)道，部分最初診斷為HCA的患者，其后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，表明HCA雖為良性腫瘤，卻仍具有一定的惡性潛質(zhì)[7-9]。診斷HCC的主要證據(jù)是Hürthle細(xì)胞已侵入腫瘤包膜和(或)血管及周圍淋巴結(jié)，侵犯周圍甲狀腺組織或浸潤至甲狀腺外[1,4]，這些特征只有在腫瘤完全切除并進(jìn)行病理檢查時(shí)才能明確。因此，無論是穿刺細(xì)胞學(xué)還是術(shù)中冰凍組織學(xué)都難以準(zhǔn)確估計(jì)HCN的性質(zhì)。Sugino等[5]報(bào)道顯示，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)HCN的診斷率僅有35.86%(52/145)，而定性診斷更為困難，因此確診依賴于活檢。本患者穿刺細(xì)胞學(xué)和最終病理結(jié)果不一致，也說明HCN的良惡性診斷確有難度。在沒有明確轉(zhuǎn)移的情況下，包括PET/CT在內(nèi)的各種影像學(xué)檢查對(duì)HCN的良惡性鑒別也都顯得較困難[1]。

CT顯示HCA一般呈圓形或卵圓形結(jié)節(jié)，邊緣光滑，邊界較清楚，多呈實(shí)性，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分均有不同程度明顯強(qiáng)化，但較正常甲狀腺及周圍血管密度低，部分囊變區(qū)無強(qiáng)化[10]。于楠等[4]報(bào)道了92例HCA患者，病灶平均最大徑線為(3.3±1.5)cm。本患者由于病程長，病變體積明顯大于文獻(xiàn)報(bào)道的平均值，實(shí)屬少見。該患者CT顯示腫塊密度不均，邊界欠清，內(nèi)部伴有大量鈣化，F(xiàn)DG代謝呈不均勻異常增高，定性診斷較為困難。

PET/CT對(duì)HCA的報(bào)道非常少見，目前尚無大樣本資料來總結(jié)其價(jià)值。PET/CT檢查的優(yōu)勢(shì)在于，它集CT解剖形態(tài)信息和PET功能代謝信息于一體，而且又是全身掃描，靈敏度極高。由于大多數(shù)腫瘤細(xì)胞(組織)均具有快速增殖、血供豐富等特點(diǎn)，因此對(duì)18F-FDG的攝取增高，然而18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑，部分活化的炎性細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等)對(duì)能量的需求也是增加的，同樣能攝取更多的18F-FDG[11]。基于上述原理，腫瘤和活動(dòng)期的炎癥細(xì)胞對(duì)18F-FDG的攝取都是增高的，在PET顯像上，二者均表現(xiàn)為異常濃聚，因此不能僅靠18F-FDG攝取值的高低來診斷良惡性病變，而需密切結(jié)合臨床病史及病變本身的影像特征等因素綜合考慮。朱林波等[12]報(bào)道，18F-FDG PET/CT 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的敏感度為 89.13%(41/46)，特異度為40.00%(22/55)，準(zhǔn)確度為62.38% (63/101)，甲狀腺良性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、炎癥等可出現(xiàn)代謝增高，特別是甲狀腺腺瘤。由此可見，PET/CT對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷價(jià)值有限，主要表現(xiàn)在特異性較低、假陽性較多，其中HCA是容易出現(xiàn)假陽性的病變之一。但由于HCA具有高代謝的特征，PET/CT很容易檢出原發(fā)病灶，對(duì)于有惡變的患者也容易明確是否有轉(zhuǎn)移。因此，PET/CT對(duì)病灶的檢出靈敏度較高，可能在術(shù)前分期、術(shù)后隨訪等方面具有更重要的價(jià)值，本病例也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

Sugino等[5]報(bào)道HCA術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.91%(3/157)，包括1例局部復(fù)發(fā)和2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶均不攝取131I。上述三位患者初次手術(shù)方式均為部分腺葉切除術(shù)，故部分腺葉切除術(shù)對(duì)預(yù)防HCA復(fù)發(fā)不利。因此，目前多數(shù)外科醫(yī)生建議對(duì)HCA行甲狀腺葉切除術(shù)，而主張對(duì)HCC進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸部淋巴結(jié)清掃[13]。