輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果

牟曉兵

(成都市西區(qū)醫(yī)院 泌尿外科， 四川 成都 610000)

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，在歐美國家約10%的人群一生中至少發(fā)生1次尿路結(jié)石[1]。在我國每年新發(fā)尿路結(jié)石約150～200/10萬[2]。由于輸尿管有三個生理狹窄，輸尿管結(jié)石成為了泌尿外科常見疾病之一，臨床表現(xiàn)為腰腹部疼痛不適，同時可出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛、惡心嘔吐、面色蒼白等癥狀，約80%的患者出現(xiàn)血尿，嚴重的患者可引起尿路感染、腎萎縮、尿毒癥、腎衰竭等[3]。

隨著體外沖擊波技術(shù)及腔鏡泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療主要采用以體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)為主的手術(shù)方式[4-5]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是通過輸尿管，尋找到結(jié)石后，經(jīng)光纖將激光束能量打到結(jié)石表面，綠光部分被結(jié)石表面吸收形成等離子體，等離子體再吸收不可見紅外光后使激光能量瞬間轉(zhuǎn)化為機械沖擊波粉碎結(jié)石，是一種常用的泌尿外科腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)[6]。體外沖擊碎石技術(shù)是利用液電高位放電，釋放的巨大能量通過金屬球及反射體，聚集于結(jié)石上，將結(jié)石擊碎[7]。目前，體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是臨床上最常用的腎結(jié)石治療方法，但是關(guān)于兩者的適用性和安全性一直存在爭議。對此，本研究擬探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月～2019年6月我院泌尿外科收治的輸尿管結(jié)石患者，共160例。采用隨機數(shù)字表法將160例患者分為輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)組和體外沖擊波碎石術(shù)組，每組80例。入院后所有患者經(jīng)血尿常規(guī)、腎功能、泌尿系彩超、泌尿系CT檢查證實為輸尿管結(jié)石。納入標(biāo)準：①腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期；②單純性輸尿管結(jié)石；③患者知情并同意。排除標(biāo)準：①合并嚴重高血壓及糖尿病患者；②合并嚴重心、肺、腎疾病患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準同意。

1.2 方法

入院后對合并高血壓、糖尿病患者積極控制血壓、血糖，對合并泌尿生殖道感染的患者應(yīng)嚴格使用抗生素控制感染。術(shù)前給予緩瀉藥物清潔腸道，以減少腸氣對輸尿管結(jié)石的治療影響。

鈥激光碎石術(shù)組：常規(guī)麻醉鋪巾后，取截石位，采用8/9.8F德國狼牌輸尿管鏡，在直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道插至膀胱內(nèi)，向患側(cè)輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，以0.1 mL/s連續(xù)灌注生理鹽水，將輸尿管鏡插至結(jié)石部位，置入560 μm光纖，利用愛科凱倫60 W鈥激光，頻率16 Hz，能量1.2～1.6 J，將光纖抵近擊碎結(jié)石，打擊成細小顆粒，較大顆粒用取石鉗取出，置入5F雙J管后手術(shù)結(jié)束，術(shù)后2～4周拔除雙J管。

體外沖擊波碎石組：采用錫鑫CS-2000A型液電式國產(chǎn)碎石機(定位超聲和碎石源上置上位)，工作電壓4.0～6.0 kV，頻率60次/min，沖擊次數(shù)800～1 600次，上段結(jié)石取俯臥位，中下段結(jié)石取仰臥位，定期復(fù)查有無殘余結(jié)石，二次碎石間隔1周以上。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療1周后復(fù)查CT，CT檢查顯示結(jié)石消失則為一次成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

輸尿管鏡下鈥激光碎石組，男性47例，女性33例，年齡20～71歲，平均45.38±11.40歲；結(jié)石位于輸尿管上段24例，中段30例，下段26例，直徑0.8～1.5 cm。體外沖擊波碎石組，男性44例，女性36例，年齡21～74歲，平均46.47±11.91歲；結(jié)石位于輸尿管上段25例，中段27例，下段28例，直徑0.8～1.5 cm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

2.2 治療效果

鈥激光碎石術(shù)組的上段結(jié)石一次成功率為62.50%，顯著低于體外沖擊波碎石組(92.00%)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鈥激光碎石術(shù)組的中下段結(jié)石一次成功率為89.29%，顯著高于體外沖擊波碎石組(74.55%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間總一次成功率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同部位結(jié)石治療一次成功率[n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

鈥激光碎石術(shù)組的術(shù)后發(fā)熱、輸尿管穿孔發(fā)生率分別為12.50%和7.50%，均顯著高于體外沖擊波碎石組(3.75%和0%)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。鈥激光碎石術(shù)組的血尿發(fā)生率為5%，顯著低于體外沖擊波碎石組(15%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

注：*Fisher精確檢驗結(jié)果

3 討論

體外沖擊波碎石術(shù)是利用液電高位放電產(chǎn)生沖擊波，經(jīng)含水的人體組織傳導(dǎo)后，聚集于結(jié)石上并將結(jié)石擊碎，為非侵入性治療方案，具有操作簡單、并發(fā)癥少的特點[8]。但是體外沖擊碎石術(shù)在治療時的碎石能量、碎石頻率較難確定以及結(jié)石成分等因素，可能造成其可靠性下降，導(dǎo)致部分患者需重復(fù)碎石[9]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)利用激光產(chǎn)生高能沖擊波，以脈沖形式撞擊結(jié)石，擊碎成粉末，因可在直視下操作，具有較高的可靠性，是臨床治療輸尿管結(jié)石的理想方法[10]。因此，分析這兩種方案治療效果的差異，有針對性的選擇輸尿管結(jié)石的方案，具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，對于上段結(jié)石的治療，體外沖擊波碎石組的一次成功率顯著高于鈥激光碎石術(shù)組；而對于中下段結(jié)石的治療，體外沖擊波碎石組的一次成功率顯著低于鈥激光碎石術(shù)組。這是由于上段結(jié)石在B超下易準確定位，體外沖擊波碎石在碎石過程中因結(jié)石本身的重力和尿液沖刷作用，使得碎石效果較好，而輸尿管鏡下鈥激光碎石過程中，由于水沖或碎石桿的作用容易使結(jié)石出現(xiàn)“活塞”狀態(tài)，從而降低了碎石效果[11]。隨著結(jié)石位置的深入，B超顯示中下段結(jié)石易與骨組織重疊，輸尿管的生理狹窄使得體外沖擊波的空化效果有限[12]。而輸尿管鏡不僅能直視結(jié)石，而且能夠處理輸尿管腔內(nèi)的組織病變，促進結(jié)石排出，因此鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的一次成功率更高。

術(shù)后發(fā)熱反映了一定程度的術(shù)后感染情況，本研究中鈥激光碎石術(shù)組較體外沖擊波碎石組的術(shù)后發(fā)熱率顯著升高，這可能與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在輸尿管腔內(nèi)碎石，對輸尿管黏膜造成了一定的損傷，破壞了輸尿管黏膜的生理屏障能力有關(guān)[13]。此外，若術(shù)中采取過高的灌注壓，將致使細菌反流至血液，出現(xiàn)感染。本研究發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石術(shù)組的輸尿管穿孔發(fā)生率為7.50%，顯著高于體外沖擊波碎石組，而鈥激光碎石術(shù)組的血尿發(fā)生率僅為5.00%，顯著低于體外沖擊波碎石組(15.00%)。這是因為：①輸尿管鏡下鈥激光在碎石中，若輸尿管上段扭曲、折疊，或激光能量過大、灌注壓過高，均可能導(dǎo)致輸尿管穿孔，是輸尿管下鈥激光碎石最為常見的并發(fā)癥[14]；②與輸尿管鏡下鈥激光直接接觸結(jié)石碎石相比，體外沖擊波是通過空化效應(yīng)從體外碎石，將不可避免的改變腎小球血管內(nèi)皮細胞中血流灌注，挫傷腎和腎盂黏膜，且若結(jié)石密度、體積較大，碎石后結(jié)石排出體外過程中也可能劃破輸尿管內(nèi)膜，從而使得血尿的發(fā)生率較高[15]。

綜上所述，體外沖擊波碎石和鈥激光碎石術(shù)均是微創(chuàng)、損傷較小的輸尿管結(jié)石治療方案。體外沖擊波碎石是一種非侵入性治療，是上段輸尿管結(jié)石治療的首選，而鈥激光碎石術(shù)是一種侵入性治療方法，建議用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。