不同手術(shù)方案對脊髓型頸椎病合并椎管狹窄癥患者術(shù)后療效及頸椎矢狀位參數(shù)的影響

劉 果，俞 勇，劉 輝，阮 翔，張 聃，彭愛明

咸寧市中心醫(yī)院（湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院）脊柱外科，咸寧 437100

脊髓型頸椎?。–SM）是骨科常見疾病之一，超過30%的此類患者合并頸椎椎管狹窄癥［1］。目前臨床上對CSM 合并椎管狹窄癥多推薦手術(shù)治療，以前路椎體次全切除術(shù)和后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)最為常用。相關(guān)回顧性研究結(jié)果提示，以上2 種手術(shù)方案在改善患者肢體活動及神經(jīng)功能方面效果令人滿意，但后路手術(shù)導(dǎo)致的頸部軟組織復(fù)合體損傷可引起矢狀位失代償，進(jìn)而導(dǎo)致后凸畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2-3］。已有研究證實，脊柱特別是頸椎矢狀位狀態(tài)是影響身體平衡及視野水平的關(guān)鍵因素，同時矢狀位平衡（SVA）受損還可誘發(fā)腰腿疼痛等多種癥狀［4］。本研究旨在探討前路椎體次全切除術(shù)和后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療CSM 合并椎管狹窄癥的術(shù)后療效及對頸椎矢狀位參數(shù)的影響，為手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSM 及椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②病變累及節(jié)段≥2 個；③年齡18 ~ 75 歲；④采用前路椎體次全切除術(shù)或后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往頸椎手術(shù)史；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③頸椎畸形；④隨訪資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2010 科研第3 號）。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，納入2010年3 月—2015 年8 月收治的CSM 合并椎管狹窄癥患者147 例，其中80 例采用前路椎體次全切除術(shù)治療（A 組），67 例采用后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療（B組）。A 組男51 例、女29 例，年齡（52.84±6.21）歲，雙節(jié)段病變57 例、三節(jié)段病變23 例；B 組男44 例、女23 例，年齡（53.10±6.24）歲，雙節(jié)段病變50 例、三節(jié)段病變17 例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

前路椎體次全切除術(shù)［6］：在全身麻醉下，患者取仰臥及頸部自然后伸位，于頸前外側(cè)切開，清除椎體相鄰椎間盤及病變髓核至后縱韌帶；切除椎體骨質(zhì)但保留椎體后壁（厚約2 mm），有效擴(kuò)大減壓椎間隙，切斷后縱韌帶后摘除脫出髓核；將填有碎骨的鈦網(wǎng)裝入減壓槽，與椎體后壁緊密結(jié)合后行鋼板固定。

后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)［7］：在全身麻醉下，患者取俯臥位，行后正中縱切口，剝離暴露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)；開槽位置在椎板關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，僅保留門軸側(cè)內(nèi)層皮質(zhì)，將開門側(cè)椎板掀至門軸側(cè)再行小鋼板固定。

1.3 觀察指標(biāo)［5］

術(shù)后隨訪18 ~ 27個月，中位隨訪時間為24.3個月。采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分［8］對肢體活動及神經(jīng)功能進(jìn)行評價。由2位對本研究方案不知情的醫(yī)師在MRI上測量Cobb角、SVA及T1傾斜角。Cobb角為C2與C7椎體下緣連線間的夾角，SVA為C1前結(jié)節(jié)和C7椎體后上角兩者垂線間的距離，T1傾斜角為T1椎體上緣連線與水平線間夾角。T1傾斜角≥25°的患者歸入高T1傾斜角亞組，T1傾斜角< 25°的患者歸入低T1傾斜角亞組。后凸畸形判定標(biāo)準(zhǔn)為Cobb 角 < 0°。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2 組末次隨訪JOA 評分和Cobb 角均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05，表1）。A 組術(shù)后SVA低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05，表1），B 組術(shù)后SVA 與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。A 組術(shù)后JOA 評分和Cobb 角均高于B 組，SVA 低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05，表1）。A組中，高T1傾斜角亞組和低T1傾斜角亞組JOA 評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05，表2）；B 組中，低T1傾斜角亞組JOA 評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率優(yōu)于高T1傾斜角亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05，表2）。典型病例影像學(xué)資料見圖1，2。

表1 2組手術(shù)前后JOA 評分、Cobb角和SVATab. 1 JOA score，Cobb’s angle and SVA before and after surgery in 2 groups

表2 2組不同T1傾斜角亞組JOA評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率Tab. 2 JOA score improvement effect and incidence of kyphosis in high- and low-T1-slope subgroup in 2 groups

圖1 A 組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B 組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

3 討 論

近年來，國外學(xué)者提出采用SVA 對頸椎手術(shù)療效進(jìn)行評價，并逐漸獲得醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可［9］。已有研究顯示，頸椎手術(shù)對于頸椎曲度的重建及周圍肌肉-韌帶復(fù)合體的損傷較易引起術(shù)后頸椎矢狀位失衡，進(jìn)而導(dǎo)致頸椎曲度變直、后凸畸形等問題，不利于頸椎功能及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量改善［10］。近年來，前路椎體次全切除術(shù)和后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)均被用于CSM 及椎管狹窄癥的臨床治療，但兩者對于SVA 的影響有無差異尚有待證實［11］。

已有研究提示，頸椎術(shù)后矢狀位失衡是誘發(fā)術(shù)后疼痛及功能受限的關(guān)鍵原因；而SVA 與術(shù)后功能恢復(fù)預(yù)后密切相關(guān)，其術(shù)后重建及維持備受國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注［12］。既往采用胸椎后凸角對頸椎曲度進(jìn)行評價，但往往難以解釋術(shù)后實際頸椎曲度的變化；在此基礎(chǔ)上，頸椎矢狀位參數(shù)開始進(jìn)入人們的視野，其中SVA 已被證實能夠準(zhǔn)確反映頸椎矢狀面是否平衡［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，前路椎體次全切除術(shù)后JOA 評分和Cobb 角水平均高于后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，SVA 水平低于后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，證實前路手術(shù)治療CSM 合并椎管狹窄癥在促進(jìn)頸椎活動功能和生理曲度恢復(fù)、維持矢狀位平衡狀態(tài)方面更具優(yōu)勢。

國外學(xué)者報道顯示，T1傾斜角與SVA 相關(guān)性最高，可被用于評估頸椎矢狀位是否平衡［14-15］。T1作為頸椎底座，其傾斜度與頸椎前傾角具有明確相關(guān)性，當(dāng)頸椎前傾過多時人體被動通過過伸頸椎實現(xiàn)頸椎前傾，代償并維持視線水平，T1傾斜角≥25°者應(yīng)保持較大的頸椎前凸曲度及肌肉負(fù)荷以避免頸椎矢狀位失衡，但手術(shù)治療后因頸椎后方軟組織結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞，矢狀位的平衡失代償及遠(yuǎn)期頸椎后凸改變風(fēng)險顯著增加［16］。術(shù)前T1傾斜角對于后路手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)影響已被證實，高 T1傾斜角者總體療效遜于低T1傾斜角者，即T1傾斜角較高者行后路手術(shù)需謹(jǐn)慎，應(yīng)綜合評價選擇更為合適的其他術(shù)式以改善臨床預(yù)后［17-19］。

本研究發(fā)現(xiàn)，行前路椎體次全切除術(shù)治療的患者，高T1傾斜角者和低T1傾斜角者JOA評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率無顯著差異；而行后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療的患者，低T1傾斜角者JOA 評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率均優(yōu)于高T1傾斜角者。上述結(jié)果表明，CSM 合并椎管狹窄癥患者行前路手術(shù)治療時其總體療效并未受術(shù)前T1傾斜角影響，而后路手術(shù)中高T1傾斜角者預(yù)后更差。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，筆者認(rèn)為前路手術(shù)對相關(guān)椎體軟組織損傷較小，經(jīng)鈦網(wǎng)和鋼板塑形后能夠糾正頸椎生理曲度、提高頸椎穩(wěn)定性，更有助于預(yù)防頸椎矢狀位失衡出現(xiàn)［20-21］。提示臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)注意評估患者T1傾斜角，對于≥25°者，為有效緩解術(shù)后矢狀位的平衡失代償需盡量選擇前路手術(shù)。

綜上所述，相較于后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，前路椎體次全切除術(shù)治療CSM 合并椎管狹窄癥具有更佳的臨床療效，且有助于改善頸椎SVA；同時對于高T1傾斜角的患者，應(yīng)盡可能采用前路椎體次全切除術(shù)治療。但本研究納入樣本量相對較少、且為單中心研究，所得結(jié)論尚有待更大規(guī)模隨機(jī)對照研究證實。