新型冠狀病毒肺炎疫情下口腔頜面外科21 例惡性腫瘤患者的治療分析

尹長(zhǎng)偉， 陳占偉， 鄒虎威， 劉桂軍， 張?zhí)炱妫瑥埵乐埽?李文剛， 張衛(wèi)東， 黃圣運(yùn)， 張東升

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院口腔頜面外科，山東 濟(jì)南 250014）

2019-12 以來， 湖北省陸續(xù)出現(xiàn)了多例不明原因的2019 冠狀病毒病 （corona virus disease 2019，COVID-19）[1]， 隨后病情迅速向全國范圍內(nèi)蔓延，來勢(shì)兇猛，傳染性強(qiáng)。 該種新型冠狀病毒在人體中前所未見，感染患者常伴有乏力及呼吸道癥狀，如發(fā)熱、氣促、咳嗽和呼吸困難等。 在較嚴(yán)重的病例中，感染可導(dǎo)致肺炎甚至死亡[2]。 截至2020-03-01，全國確診病例有79 968 例，疑似851 例，死亡2 873 例，治愈41 846 例。 國內(nèi)疫情得到進(jìn)一步控制，但仍不能松懈；國外疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，日本、韓國、意大利、伊朗、美國等地短時(shí)間內(nèi)均出現(xiàn)多例感染病例，所以要徹底打贏這場(chǎng)抗疫之戰(zhàn)，仍需很長(zhǎng)一段時(shí)間。

病毒潛伏期較長(zhǎng)，為1～14 d，個(gè)別患者潛伏期甚至可達(dá)24 d。 患者發(fā)病癥狀輕重不一，且存在無癥狀病毒攜帶者，仍具較強(qiáng)的傳染性，因而加大了疫情的防控難度[3]。 目前的研究表明，新型冠狀病毒主要通過接觸及飛沫傳播；也有研究指出已從患者尿液、糞便中提取出病毒，提示病毒有通過糞-口途徑傳播的可能；也有研究指出，病毒有可能通過氣溶膠傳播[4]，后兩種傳播途徑仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

Micik 等[5]在1968 年提出，口腔診室內(nèi)的氣溶膠顆粒會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的健康產(chǎn)生影響。 鑒于口腔診療操作的特殊性，高速渦輪手機(jī)和口腔潔治器等?？圃O(shè)備在工作時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量水霧和氣溶膠，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)高，故在疫情初期，各地口腔病房及門診均響應(yīng)地方的號(hào)召，停止收治患者。 疫情期間，山東省立醫(yī)院口腔頜面外科病房?jī)H收治急診患者，直至2020-02，我院開始收治惡性腫瘤患者。

2020-02-01—2020-02-28 山東省立醫(yī)院口腔頜面外科收治了21 例口腔頜面部惡性腫瘤患者。本文對(duì)這21 例患者的治療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)疫情期間口腔頜面外科惡性腫瘤患者診治的特點(diǎn)及COVID-19 的防控措施，旨在為制訂新型冠狀病毒流行期間的口腔頜面部惡性腫瘤的治療規(guī)范提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020-02-01—2020-02-28 山東省立醫(yī)院口腔頜面外科收治的21 例口腔頜面部惡性腫瘤患者的病歷資料，所有患者資料均真實(shí)有效。

1.2 方法

利用我院數(shù)據(jù)管理平臺(tái)及病歷系統(tǒng)，查詢相應(yīng)患者病歷資料。 21 例患者入院時(shí)均已經(jīng)過初步篩查，近14 d 內(nèi)無疫情相關(guān)接觸史，體溫＜37.3 ℃，無咳嗽、呼吸急促、腹瀉等癥狀，并在入院前已至口腔科門診行血常規(guī)及胸部CT 檢查， 結(jié)果均未見明顯異常。 收集患者性別，年齡，居住地，腫物大小、部位、種類，治療方案等一般信息，并進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析（表1）。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

21 例患者全部來自山東?。荒行?2 例，女性9例，男女比例為4:3；年齡為33～76 歲，其中18～40歲3 例，40～65 歲11 例，＞65 歲7 例（表1）。 患者住院期間及出院后，均無報(bào)告新型冠狀病毒感染癥狀。

21 例惡性腫瘤患者的病理類型主要為鱗狀細(xì)胞癌，占全部病例的71.43%，腫物均≤4 cm。同時(shí)我們對(duì)腫瘤發(fā)生部位進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)：腮腺區(qū)1 例、牙齦黏膜1 例、頰部2 例、腭部2 例、頦部及頸部2 例、口底黏膜2 例、上頜骨2 例、口咽黏膜3 例、舌6 例。綜合患者病史，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致惡性腫瘤最常見的原因?yàn)椴涣夹迯?fù)體或銳利牙尖的慢性刺激。

表1 21 例惡性腫瘤患者信息Table 1 Information on 21 patients with oral and maxillofacial malignant tumors

2.2 治療方式

21 例患者中有10 例患者接受手術(shù)治療， 醫(yī)護(hù)人員按三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作。8 例患者接受全麻手術(shù)，其中2 例患者行放射性粒子植入術(shù)，手術(shù)時(shí)間＜1 h；6 例患者行腫物擴(kuò)大切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間＞1 h。 2 例活檢切取術(shù)的患者在局麻下進(jìn)行，明確病理結(jié)果后，1 例根據(jù)自己意愿至當(dāng)?shù)啬[瘤科接受后續(xù)治療，另1 例患者因全身狀況較差，考慮化療。5 例患者接受化療，醫(yī)護(hù)人員按二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作。1 例患者拒絕手術(shù)，要求出院。 5 例患者等待手術(shù)。 診療期間無任何患者發(fā)生新型冠狀病毒感染。

2.3 急診治療時(shí)的防護(hù)級(jí)別

2 例局麻手術(shù)按二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作， 正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔、眼睛的衛(wèi)生防護(hù)，術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境消毒、器械消毒等規(guī)定。 其余8 例全麻手術(shù)患者均在負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)，全麻下實(shí)施手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士均采用三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作。 病房?jī)?nèi)護(hù)士給患者做治療時(shí)，患者陪護(hù)人佩戴口罩，護(hù)士采用二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)采用一級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

3.1 惡性腫瘤患者特點(diǎn)分析

口腔頜面部惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，多發(fā)生于中老年男性，這與男性吸煙、飲酒較女性多有關(guān)，煙、酒對(duì)口腔黏膜長(zhǎng)期刺激增加了患癌概率[6]。 本報(bào)道中21 例惡性腫瘤患者的病理類型主要為鱗狀細(xì)胞癌，占全部病例的71.43%，腫物均≤4 cm；我們對(duì)腫瘤發(fā)生部位進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，舌癌6 例，占28.57%，可能與舌體活動(dòng)頻繁、舌部血管系統(tǒng)豐富有關(guān)；從患者年齡分布看，年齡為33～76 歲，因本研究中樣本較少，難以評(píng)定其是否有意義。 綜合患者病史，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致惡性腫瘤最常見的原因?yàn)椴涣夹迯?fù)體或銳利牙尖的慢性刺激。 中老年人常常因口腔保健意識(shí)薄弱，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)，從普通潰瘍變成癌性潰瘍，故做定期口腔檢查及口腔健康知識(shí)宣教顯得尤為重要。

3.2 口腔頜面外科惡性腫瘤患者收治流程

COVID-19 的治療目前仍處于探索階段， 尚未研發(fā)出特效的治療藥物。 因此，對(duì)于口腔頜面部惡性腫瘤患者而言，必須要從源頭上做好防控，才能減少因醫(yī)療活動(dòng)造成感染的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。 疫情初期，我院高度重視疫情防控工作，并陸續(xù)發(fā)布了《山東省立醫(yī)院新型冠狀病毒相關(guān)肺炎醫(yī)院感染防控制度》、《山東省立醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間院內(nèi)感染防控工作的通知》、《山東省立醫(yī)院新型冠狀病毒感染的肺炎防控工作方案最新版》（2020-02-07 印發(fā)）、《山東省立醫(yī)院新冠肺炎病毒核酸檢測(cè)相關(guān)規(guī)定》、《新型冠狀病毒肺炎防控期間手術(shù)患者醫(yī)院感染防控建議》等文件。針對(duì)口腔頜面外科診治的特殊性， 我院成立了由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的新型冠狀病毒肺炎防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組織我科醫(yī)護(hù)專家組、醫(yī)務(wù)處、麻醉科、手術(shù)室、護(hù)理部、感染控制科共同討論，制訂了口腔頜面外科惡性腫瘤患者收治流程，報(bào)道如下。

（1） 收治范圍。①手術(shù)患者（含介入治療）：在目前正常收治的急癥手術(shù)患者、 分娩患者基礎(chǔ)上，恢復(fù)收治惡性腫瘤等限期手術(shù)的患者。 ②非手術(shù)患者：在目前正常收治的急癥患者基礎(chǔ)上，恢復(fù)收治惡性腫瘤放化療患者。

（2） 每日手術(shù)量與病室安排。 2 個(gè)院區(qū)工作日手術(shù)數(shù)量合計(jì)不超過100 臺(tái)。非重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)每個(gè)病室（住院房間）收治的患者數(shù)量不得超過該病室固定床位數(shù)的2/3（如單人間、雙人間收治1 人，3 人間收治2 人，6 人間收治4 人）。 每個(gè)病區(qū)需預(yù)留至少1 間位于走廊末端的病室備用。 在此期間，我科每個(gè)病室僅收治了1 人。

（3） 入院準(zhǔn)備。①擬收入院的患者；護(hù)士于入院前2 周電話隨訪患者及陪護(hù)家屬（陪護(hù)家屬僅限1 人，且不得更換），對(duì)其旅行史、接觸史和健康狀況全面排查，對(duì)于有外出旅行、出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀、有湖北旅行史等情況的患者進(jìn)行重點(diǎn)排查。住院前1～2 d 再次電話隨訪，進(jìn)行第2 輪排查，若符合標(biāo)準(zhǔn)，則要求患者在住院前1 d 或住院當(dāng)天至口腔科門診行血液檢查和胸部CT 檢查。 根據(jù)病史和輔助檢查結(jié)果，明確排除COVID-19 的患者，門診醫(yī)師可為其開入院證。如果體溫＞37.3 ℃或胸部CT 顯示有普通肺炎或COVID-19 表現(xiàn)時(shí)，請(qǐng)我院專家組會(huì)診，必要時(shí)前往指定發(fā)熱門診進(jìn)行篩查， 待患者排除COVID-19 后， 可繼續(xù)就診。 ②對(duì)正式收入院的患者：在醫(yī)院入口處、病區(qū)入口處設(shè)置二級(jí)核查崗位，核查患者及陪護(hù)家屬體溫，并填寫《新型冠狀病毒疫情調(diào)查告知書》，符合要求方可進(jìn)入病區(qū)。 住院期間，患者及陪護(hù)家屬均不可外出，飲食通過醫(yī)院餐廳配送，送餐員不可進(jìn)入病區(qū)，由護(hù)士統(tǒng)一送至各個(gè)病房。 疫情期間，職工不可在餐廳內(nèi)堂食，食堂工作人員均經(jīng)過嚴(yán)格的排查，確保身體健康。 入院前告知患者需一次性帶齊住院所需物品。

（4） 手術(shù)安排。術(shù)前預(yù)估手術(shù)時(shí)間，對(duì)于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＜1 h、手術(shù)創(chuàng)傷較小的患者，入院后盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，安排手術(shù)；對(duì)于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞2 h 的患者，術(shù)前需觀察1 周左右，如生命體征及檢查結(jié)果均未見明顯異常，則可安排手術(shù)，手術(shù)均在負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)完成，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、器械護(hù)士及巡回護(hù)士均按三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作；對(duì)于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞3 h 的全麻患者，待蘇醒后送至ICU 病房進(jìn)行隔離監(jiān)護(hù)，情況平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至普通病房， 監(jiān)護(hù)室護(hù)士需穿防護(hù)隔離衣。術(shù)區(qū)刀口換藥均在病房換藥室進(jìn)行，醫(yī)生按二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作。

（5） 術(shù)后處理。 術(shù)后鼓勵(lì)患者在各自病房?jī)?nèi)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并對(duì)患者進(jìn)行新型冠狀病毒相關(guān)知識(shí)的宣教，指導(dǎo)其進(jìn)行手衛(wèi)生。 術(shù)后密切檢測(cè)患者病情及各項(xiàng)生命體征變化，待病情穩(wěn)定后，則盡快安排患者出院，縮短在院時(shí)間，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 疫情期間實(shí)施口腔頜面外科惡性腫瘤手術(shù)的思考

新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)， 病毒潛伏期較長(zhǎng)，為1～14 d，個(gè)別患者潛伏期甚至可達(dá)24 d，且存在無癥狀病毒攜帶者， 進(jìn)一步加大了疫情的防控難度?？谇辉\療過程中， 醫(yī)生需與患者近距離接觸， 且口腔器械種類繁多，使用后其表面可附著大量病原微生物，極易造成醫(yī)務(wù)人員感染。 由于口腔診療操作的特殊性，高速渦輪手機(jī)和口腔潔治器等?？圃O(shè)備在工作時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量水霧和氣溶膠，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)高，加之頜面部血管豐富，神經(jīng)、淋巴、竇腔組織多且復(fù)雜，感染容易擴(kuò)散[9]。 在疫情期間進(jìn)行大型手術(shù)，顯然不是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 故對(duì)于口腔頜面部惡性腫瘤這種需限期手術(shù)治療的患者，在不違反治療原則的前提下，可考慮先行化療，控制疾病進(jìn)一步發(fā)展。 本文中的21 例患者，有5 例愿意接受1～2 個(gè)療程的化療，待疫情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療；2 例行活檢切取術(shù)的患者在病理結(jié)果回示后也選擇化療；而等待手術(shù)的5 例患者也傾向于選擇化療； 確需手術(shù)者根據(jù)自身病情進(jìn)展情況，選擇手術(shù)治療時(shí)機(jī)[10]。

對(duì)于需行手術(shù)的患者，手術(shù)均在負(fù)壓手術(shù)間完成。 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、器械護(hù)士及巡回護(hù)士均按三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。 防護(hù)裝置穿戴費(fèi)時(shí)，且會(huì)影響手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，護(hù)目鏡起霧會(huì)令術(shù)者難以看清手術(shù)區(qū)域，尤其是精密的顯微外科操作，故應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷。 對(duì)于腺樣囊性癌這種對(duì)放射線敏感的病例，我們則安排患者行創(chuàng)傷最小的“放射性粒子植入術(shù)”；對(duì)于原發(fā)灶較小、惡性程度低，頸部無明顯腫大淋巴結(jié)的患者，則安排“腫物擴(kuò)大切除術(shù)”，術(shù)后密切觀察頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；對(duì)于原發(fā)灶較大，惡性程度較高，頸部有陽性淋巴結(jié)的患者，則同期行“頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”；對(duì)于必須行修復(fù)的患者，則選取創(chuàng)傷最小的修復(fù)方式。 實(shí)施手術(shù)及換藥操作時(shí)，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。 對(duì)所接觸的器械物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒， 我院選用0.23%～7.50%的聚維酮碘。

住院過程中的防治固然重要，但入院前的篩查工作同樣重要。 在患者入院前，病房護(hù)士分別于住院前2 周及住院前1～2 d 進(jìn)行2 次隨訪排查； 患者住院前1 d 或住院當(dāng)天至口腔科門診行血液檢查（我院選擇血常規(guī)+C-反應(yīng)蛋白+血清淀粉樣蛋白A）和胸部CT 檢查，檢查未見明顯異常者方可入院。住院期間患者及陪護(hù)人員禁止外出，盡量縮短住院時(shí)間，病情穩(wěn)定后則安排患者盡快出院。

綜上所述， 我院在疫情期間收治了21 例口腔頜面部惡性腫瘤患者，其中化療患者均反映病情較前有所好轉(zhuǎn)，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，其他手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，定期復(fù)查。 所有患者及醫(yī)護(hù)人員截至目前均未出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的情況。