鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合喙鎖韌帶重建治療急性完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果觀察

黃偉權(quán)，江永發(fā)，黃曉煒，常毅良

(1.廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院；2.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510850)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床骨科常見的疾病，占肩部損傷的約15%，Rockwood按照損傷程度將其分為Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙鎖韌帶斷裂，水平和垂直雙向均不穩(wěn)定，需要盡快手術(shù)治療[1]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定、喙鎖韌帶重建是臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用手術(shù)方法，其中鎖骨鉤鋼板的設(shè)計與肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)等特征相符，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。長期臨床應(yīng)用顯示鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者關(guān)節(jié)的恢復(fù)[2]。近年來喙鎖韌帶重建應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行治療的研究較多，而本研究主要探討鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定與喙鎖韌帶重建結(jié)合治療急性完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為因急性完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位于2017年3月至2019年3月在本院接受治療的患者。所有患者均表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，按壓彈性感強烈，喙突和肩鎖關(guān)節(jié)壓痛，琴鍵征(+)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)脫位，有明確的撞擊史。②18歲以上。③新鮮骨折脫位，Rockwood分型Ⅲ～Ⅴ。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)血管損傷患者。②病理性骨折患者。③凝血功能障礙以及全身中毒感染患者。隨機數(shù)字表原則將患者分為兩組各46例，觀察組男34例，女12例，年齡18～65歲，平均年齡(45.08±5.85)歲；Rockwood分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型20例，Ⅴ型5例，受傷至手術(shù)時間1～5d，受傷至手術(shù)平均時間(3.12±1.05)d；受傷原因：摔倒33例，車禍13例。對照組男32例，女14例，年齡18～67歲，平均年齡(45.12±5.67)歲；Rockwood分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型16例，Ⅴ型7例，受傷至手術(shù)時間1～5 d，受傷至手術(shù)平均時間(3.15±1.11)d，受傷原因：摔倒30例，車禍16例。兩組基本信息無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組：給予鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，入室后行頸叢麻醉+臂叢麻醉，取仰臥位并將肩部墊高，由鎖骨中段肩峰處沿著鎖骨前緣做弧形切口，將肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端充分暴露，如患者有軟骨盤碎裂則將關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂組織清除，已塑形3孔鎖骨鉤鋼板置于肩峰下，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后利用螺釘固定鋼板，最后逐層縫合[3]。

觀察組：給予鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合喙鎖韌帶重建治療，入室后行頸叢麻醉+臂叢麻醉，取仰臥位并將肩部墊高，體表標(biāo)記喙突、肩峰、鎖骨遠(yuǎn)端前后緣位置，取同側(cè)闊筋膜10 cm×3 cm，用不可吸收線編織，由鎖骨中段肩峰處弧形切開至鎖骨前緣，充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠(yuǎn)端，如患者有軟骨盤碎裂則將關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂組織清除，確定骨道后鉆孔定位，將已編織好的闊筋膜繞過喙突基底部再交叉繞過鎖骨骨道，復(fù)位肩關(guān)節(jié)后拉緊韌帶，縫合尾端，肩峰下放置已塑形3孔鎖骨鉤鋼板并利用螺釘固定，逐層縫合[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動自如，肌力恢復(fù)正常，影像學(xué)顯示解剖完全復(fù)位或者脫位間隙<5 mm。良：肩關(guān)節(jié)活動受到輕微的影響，但是在可耐受的范圍內(nèi)，肌力改善，影像學(xué)顯示脫位間隙為5～10 mm。差：肩關(guān)節(jié)活動受限明顯，肌力差，影像學(xué)顯示脫位嚴(yán)重。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.3.2 Constant-Murley評分[5]采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評估肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛15分，日常生活活動20分，主動活動范圍40分，肌力評分25分，滿分100分，得分越高表明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 VAS評分 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者疼痛程度，0～10分，得分越高，表明患者疼痛越嚴(yán)重。

1.3.4 肩鎖關(guān)節(jié)距離 負(fù)重Zanca位X線片檢查(5 kg，X攝片機球管向頭側(cè)傾斜10°～15°)進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能評價

治療后觀察組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為97.83%，對照組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為78.26%，觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 肩關(guān)節(jié)功能評價[n(%)]

2.2 手術(shù)時間、恢復(fù)時間比較

觀察組手術(shù)時間為(80.27±10.31)min，對照組組手術(shù)時間為(53.16±10.08)min，觀察組手術(shù)時間顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后恢復(fù)時間為(24.98±3.76)d，對照組組術(shù)后恢復(fù)時間為(36.02±3.54)d，觀察組恢復(fù)時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 手術(shù)時間、恢復(fù)時間比較

2.3 術(shù)后3、6、12個月相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后3、6、12個月VAS評分顯著低于對照組，術(shù)后3、6、12個月Constant-Murley評分顯著高于對照組，術(shù)后3、6、12個月肩鎖關(guān)節(jié)距離較對照組均顯著減小，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后共有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.52%，對照組術(shù)后共有13例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為28.26%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表3 術(shù)后3、12、24個月相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)比較

表4 術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是非剛性微動關(guān)節(jié)，主要由鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰內(nèi)側(cè)面組成，為上肢功能正常活動提供重要保障。多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)是治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的最佳方式，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定、紐扣鋼板內(nèi)固定以及喙鎖韌帶重建均是臨床上常用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法，但是對于完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的最佳治療方案目前尚無明確的定論[6]。

鎖骨鉤鋼板主要依據(jù)杠桿原理對肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行復(fù)位，能夠讓肩鎖關(guān)節(jié)與喙鎖韌帶之間較快地形成無張力組織，讓肩鎖關(guān)節(jié)能夠盡早地活動甚至進(jìn)行功能訓(xùn)練。但是術(shù)后喙鎖韌帶修復(fù)不佳容易形成瘢痕，使得韌帶張力減弱，在內(nèi)固定釋放后容易在外力沖擊下再次出現(xiàn)脫位。另外臨床研究發(fā)現(xiàn)采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療患者在術(shù)后有可能會出現(xiàn)持續(xù)性的肩部疼痛，容易發(fā)生肩峰下撞擊以及應(yīng)力性骨折，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。紐扣鋼板內(nèi)固定手術(shù)可讓鎖骨和喙突間彈性固定，從而恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，增加固定強度且生理范圍內(nèi)允許微動，促進(jìn)肩胛帶功能的改善，但喙鎖韌帶生理重建難以真正的實現(xiàn)，遠(yuǎn)期存在內(nèi)固定失敗情況，并且若手術(shù)過程中隧道建立的位置不妥，增加切割滑脫、復(fù)位丟失、繼發(fā)性骨折風(fēng)險[8]。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定與喙鎖韌帶重建聯(lián)合治療不但可以對剛性固定起到維持和保護作用，同時還可以讓重建的局部韌帶組織穩(wěn)定性提高，分析原因主要是：①鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定在進(jìn)行復(fù)位后可以持續(xù)穩(wěn)定地對肩鎖關(guān)節(jié)周圍形成壓力，所產(chǎn)生的張力環(huán)境可促進(jìn)周圍組織恢復(fù)和喙鎖韌帶重建，促進(jìn)肌腱的在構(gòu)建、鎖骨隧道骨肌腱的愈合，及早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉[9]。②術(shù)中闊筋膜取材、編織方便，進(jìn)行預(yù)牽張?zhí)幚碛糜卩规i韌帶的重建，可限制鎖骨移位來減輕肩峰處的應(yīng)力以及鎖骨鉤鋼板負(fù)荷，緩解痛疼同時提升肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低鋼板周圍骨折風(fēng)險，取出內(nèi)固定物之后鎖骨遠(yuǎn)端發(fā)生移位的幾率降低，讓肩關(guān)節(jié)符合生物力學(xué)的要求[10]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為97.83%，較對照組的78.26%顯著提高，且觀察組恢復(fù)時間較對照組顯著縮短，術(shù)后3、6、12個月觀察組VAS評分顯著降低，Constant-Murley評分顯著提高，肩鎖關(guān)節(jié)距離較對照組顯著減小(P<0.05)，說明兩種方法聯(lián)合治療急性完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位可顯著緩解患者疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，縮短肩鎖關(guān)節(jié)的距離，并且鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合喙鎖韌帶重建治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，較對照組的28.26%顯著降低(P<0.05)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位后致使關(guān)節(jié)間出現(xiàn)異常剪力，僅采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，缺乏可靠韌帶的連接，在外力的作用下極易出現(xiàn)再次脫位，而與喙鎖韌帶重建聯(lián)合治療就可以很好的避免較多并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合喙鎖韌帶重建治療急性完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位可顯著緩解患者疼痛，縮短肩鎖關(guān)節(jié)的距離，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得在臨床上推廣。