精神病診斷真的靠譜嗎？

潘楷文

1975年，美國(guó)導(dǎo)演米洛斯·福曼所拍攝的奧斯卡獲獎(jiǎng)影片《飛越瘋?cè)嗽骸吩o全世界觀(guān)眾帶去了強(qiáng)烈的心靈沖擊，展現(xiàn)出神秘而令人恐懼的精神病院那黑暗的一面。然而，“飛越瘋?cè)嗽骸钡膭∏閰s在現(xiàn)實(shí)生活中一遍遍上演。其實(shí)，當(dāng)出現(xiàn)“現(xiàn)實(shí)版飛越瘋?cè)嗽骸钡谋瘎r(shí)，我們要問(wèn)，除了在精神病的認(rèn)定、收治和管理上，是否存在法律與制度缺陷，或者說(shuō)在“人為干預(yù)”之外，精神病診斷自身是否也存在問(wèn)題？

《飛越瘋?cè)嗽骸分v述了邁克·墨菲（杰克·尼科爾森飾）為了逃避監(jiān)獄里的強(qiáng)制勞動(dòng)，裝作精神異常，被送進(jìn)了精神病院，他的到來(lái)，給死氣沉沉的精神病院帶來(lái)了劇烈的沖擊。

“瘋狂”的心理學(xué)家———羅森漢

大衛(wèi)·羅森漢是一位美國(guó)心理學(xué)家，曾在斯坦福大學(xué)擔(dān)任法學(xué)和心理學(xué)教授。羅森漢真正被世人所知，正是其近似瘋狂的“羅森漢實(shí)驗(yàn)”，因?yàn)檫@個(gè)實(shí)驗(yàn)挑戰(zhàn)了精神病學(xué)診斷的有效性，撼動(dòng)了精神病學(xué)的根基。

“羅森漢實(shí)驗(yàn)”是這樣的：1972年，美國(guó)正深陷越南戰(zhàn)爭(zhēng)“泥沼”中而無(wú)法自拔。當(dāng)時(shí)的羅森漢剛?cè)〉眯睦韺W(xué)與法學(xué)雙學(xué)位，并以?xún)?yōu)異的成績(jī)獲得了斯坦福大學(xué)的教職。雖然他并未前往越南，但他發(fā)現(xiàn)許多人都以精神疾病為借口，逃避征兵。生性喜愛(ài)冒險(xiǎn)的羅森漢提出了疑問(wèn)：難道精神疾病的診斷就形同虛設(shè)嗎？究竟形同虛設(shè)到了什么程度？

為了驗(yàn)證自己的猜想，羅森漢突發(fā)奇想，準(zhǔn)備冒險(xiǎn)做個(gè)大膽的實(shí)驗(yàn)。于是，他拿出電話(huà)本，給自己的8位好友打去了電話(huà)，跟他們說(shuō)明了自己的計(jì)劃，希望他們能參與實(shí)驗(yàn)。他的好友中有3名心理學(xué)家、1名研究生、1名兒科醫(yī)生、1名精神病醫(yī)生、1名畫(huà)家、1名家庭主婦，加上羅森漢本人，一共9人。羅森漢要求大家一起假扮精神病人，而假扮精神病人可不是一件容易的事兒。為了確保實(shí)驗(yàn)的成功，羅森漢和他的小伙伴們做足了功課。他們計(jì)劃連續(xù)5天不洗澡、不刮胡子、不刷牙，把自己弄得蓬頭垢面，讓人一看見(jiàn)就想躲開(kāi)。這還不夠，羅森漢還查閱了大量精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，在其中找到了一個(gè)和“幻聽(tīng)”相關(guān)的癥狀，即耳朵總是聽(tīng)到“砰、砰、砰”的響聲。羅森漢不僅要求大家熟記癥狀，還讓大家反復(fù)練習(xí)怎樣跟精神病醫(yī)生對(duì)話(huà)。而如果醫(yī)生表示需住院治療時(shí)，大家只要住進(jìn)病房，就馬上要表示幻聽(tīng)癥狀消失，且感覺(jué)很好。與此同時(shí)，羅森漢還教小伙伴們?cè)鯓硬拍芗傺b吃藥：先把藥丸藏在舌頭底下，等到醫(yī)生和護(hù)士離開(kāi)后，馬上去廁所吐到馬桶中并沖掉。

經(jīng)過(guò)幾天的“訓(xùn)練”后，羅森漢和他的小伙伴們已經(jīng)成功將自己弄成了“邋遢大王”。隨后，羅森漢選取了8家精神疾病醫(yī)院，在這些醫(yī)院中，有的外觀(guān)美輪美奐，內(nèi)部設(shè)備齊全；而有的則是公立醫(yī)院，設(shè)備簡(jiǎn)陋，走道彌漫著尿騷味，墻上滿(mǎn)是涂鴉。接著，羅森漢和他的小伙伴們一起上路了。

魚(yú)簍里的螃蟹：進(jìn)來(lái)容易出去難

這一天，美國(guó)賓州的天氣格外好。羅森漢來(lái)到了賓州某所公立精神病醫(yī)院，他先掛了號(hào)，然后被帶入一間白色小診室。一位醫(yī)生接待了羅森漢，并按照接診流程，詢(xún)問(wèn)他的病情。羅森漢按照之前所排練的，熟練地進(jìn)行回答。當(dāng)羅森漢說(shuō)到自己聽(tīng)見(jiàn)了“砰、砰、砰”的聲音時(shí)，醫(yī)生反復(fù)跟羅森漢進(jìn)行確認(rèn)，在確認(rèn)之后，醫(yī)生沉思了許久，然后決定讓羅森漢住院。隨后，有人把羅森漢帶進(jìn)一個(gè)房間，叫他脫掉衣服，把溫度計(jì)塞進(jìn)他嘴里，并在他手臂上套上黑色束帶，測(cè)量血壓脈搏。雖然羅森漢的測(cè)量結(jié)果非常正常，但這已經(jīng)不重要了。緊接著，羅森漢被人帶著走過(guò)了一條長(zhǎng)長(zhǎng)的走廊，經(jīng)過(guò)走廊時(shí)，羅森漢看到了形形色色的病人在病房里。之后，羅森漢被帶到了自己的床位，換上了病服，并被護(hù)士要求服藥。

按照之前的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，羅森漢把藥全都吐掉了。然后，他去找醫(yī)生，說(shuō)他已經(jīng)聽(tīng)不到“砰、砰、砰”的聲音了，并詢(xún)問(wèn)自己什么時(shí)候可以出院。而醫(yī)生只是對(duì)他微笑，仿佛他根本不存在似的。當(dāng)羅森漢再一次大聲問(wèn)醫(yī)生自己什么時(shí)候可以出院時(shí)，醫(yī)生非常不屑地回道：“等你病好之后吧?！奔词沽_森漢的生理指標(biāo)再正常，神志再清楚，都沒(méi)有用，因?yàn)樗呀?jīng)被醫(yī)生診斷為了偏執(zhí)型精神分裂癥，必須住院治療。在接下來(lái)的時(shí)間里，羅森漢非常合作，每天固定3次服藥，再跑到廁所吐掉，當(dāng)然，他的其他小伙伴也是這么干的，在精神病院里，只要不惹事，醫(yī)護(hù)人員什么都不會(huì)管。

終于熬到了出院的時(shí)刻，羅森漢馬上聯(lián)系了其他小伙伴，等待所有的小伙伴的安全返回。隨后，羅森漢安排大家一起復(fù)盤(pán)此次實(shí)驗(yàn)的整個(gè)過(guò)程與細(xì)節(jié)。讓羅森漢和小伙伴們驚訝的是，這9個(gè)人全部被診斷為“有病”，其中有8人被診斷為精神分裂癥，還有一個(gè)人被診斷為“躁狂抑郁型精神病”。這9個(gè)人平均住院治療19天，最長(zhǎng)52天，最短7天。此外，羅森漢也發(fā)現(xiàn)，所有人在住院期間，醫(yī)護(hù)人員均沒(méi)發(fā)現(xiàn)他們其實(shí)是在詐病，并且都把他們正常的言語(yǔ)行為，解讀為“病態(tài)”行為。

向精神病學(xué)界投下“重磅炸彈”

實(shí)驗(yàn)之后，羅森漢懷著忐忑而又激動(dòng)的心情，將自己整個(gè)實(shí)驗(yàn)計(jì)劃，以及自己和小伙伴在精神病院親身經(jīng)歷的事情寫(xiě)了下來(lái)，這篇論文就是大名鼎鼎的《精神病房里的正常人》，并且該論文竟然刊登在著名的《Science》雜志上，這就宛如一顆重磅炸彈，瞬間撼動(dòng)了整個(gè)精神病學(xué)界。他在論文中認(rèn)為：精神疾病的診斷并非依據(jù)患者的內(nèi)在狀況而定，而是受外在情境的操控，因此所有診斷過(guò)程必然充斥這類(lèi)誤差，結(jié)果并不可靠。

羅森漢的這一結(jié)論引發(fā)了眾多美國(guó)精神病醫(yī)生強(qiáng)烈抗議和一致反對(duì)，多數(shù)精神病醫(yī)生強(qiáng)調(diào)說(shuō)：他們?cè)谧鞒鲈\斷之前，是有前提假設(shè)，即“病人會(huì)誠(chéng)實(shí)地報(bào)告病情”，因此精神病的診斷也是建立在“誠(chéng)實(shí)”的基礎(chǔ)之上。而美國(guó)最著名的精神病學(xué)家斯皮策，也對(duì)羅森漢的實(shí)驗(yàn)提出激烈批評(píng)。這位斯皮策醫(yī)生來(lái)頭不小，正是在他的領(lǐng)導(dǎo)和推動(dòng)下，美國(guó)首套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木癫≡\癥標(biāo)準(zhǔn)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（簡(jiǎn)稱(chēng)DSM）才應(yīng)運(yùn)而生；并且在斯皮策醫(yī)生的努力下，美國(guó)精神病診斷，將同性戀排除出精神病范疇，為美國(guó)同性婚姻合法化奠下基礎(chǔ)。而他就在1975年《變態(tài)心理學(xué)》期刊上專(zhuān)門(mén)撰寫(xiě)文章，對(duì)羅森漢的研究結(jié)果提出反擊。斯皮策直接指出，羅森漢的論文并沒(méi)有提供當(dāng)時(shí)病人的舉止神態(tài)、言談內(nèi)容等詳細(xì)資料，并且羅森漢以資料保密，以及避免破壞個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)名聲為由，拒絕提供原始資料，這樣他的實(shí)驗(yàn)就是不可信的。

而就在羅森漢的研究論文發(fā)表后不久，有一所精神病院指出羅森漢在實(shí)驗(yàn)中選取精神病醫(yī)院時(shí)是經(jīng)過(guò)“人為篩選”的，并指責(zé)羅森漢專(zhuān)門(mén)選那些設(shè)施不全、醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平不夠的公立醫(yī)院，且自信滿(mǎn)滿(mǎn)地向羅森漢下了戰(zhàn)書(shū)，稱(chēng)：“在接下來(lái)的3個(gè)月，任由羅森漢隨時(shí)隨地派假病人到自己的醫(yī)院來(lái)，醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生會(huì)馬上識(shí)破?！?/p>

羅森漢天生不服輸，毅然決然地接受了挑戰(zhàn)，并表示會(huì)在接下來(lái)的3個(gè)月內(nèi)，指派若干假病人前往該醫(yī)院就診，如果該醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員能夠甄別出這些假病人，則醫(yī)院獲勝。很快，3個(gè)月過(guò)去了，醫(yī)院隨即發(fā)布報(bào)告，并信心滿(mǎn)滿(mǎn)地宣稱(chēng)自己發(fā)現(xiàn)了41名由羅森漢派來(lái)的假病人。然而，羅森漢卻說(shuō)，實(shí)際上，他一個(gè)人都沒(méi)有派，醫(yī)院的確誤診了。

到這里，整個(gè)事件就結(jié)束了。羅森漢已經(jīng)從正反兩個(gè)方面，狠狠地打了當(dāng)時(shí)美國(guó)精神病學(xué)界的臉。而羅森漢實(shí)驗(yàn)的影響卻沒(méi)有結(jié)束，可以說(shuō)他的實(shí)驗(yàn)影響了之后整個(gè)精神病學(xué)的發(fā)展。那么，究竟是什么原因，造成了精神疾病這么高的誤診率呢？又是什么原因使精神病醫(yī)院像監(jiān)獄一樣可怕？

科學(xué)進(jìn)步與人文關(guān)懷

實(shí)際上，精神疾病診斷之所以會(huì)出現(xiàn)羅森漢所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，或許可以從兩個(gè)方面來(lái)理解：一方面是受歷史條件的限制，當(dāng)時(shí)更精確的科學(xué)研究工具還沒(méi)有出現(xiàn)。斯皮策醫(yī)生就堅(jiān)信精神疾病本質(zhì)上與肺病、肝病無(wú)異，它們都是人體組織的病變，有朝一日必能從腦部組織與神經(jīng)突觸的作用來(lái)解釋精神疾病。事實(shí)上，斯皮策醫(yī)生說(shuō)對(duì)了。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，科學(xué)家不僅能利用更加先進(jìn)的儀器來(lái)收集數(shù)據(jù)，更能利用計(jì)算機(jī)來(lái)整理與分析數(shù)據(jù)，這就為進(jìn)一步深入探索人類(lèi)的精神與心理世界提供了可能。

另一方面則是人文關(guān)懷不夠，特別是糟糕的醫(yī)患關(guān)系。羅森漢和他的小伙伴都發(fā)現(xiàn)了一個(gè)普遍的現(xiàn)象：精神病醫(yī)院里，病人和醫(yī)生之間的交流甚少。醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員也是這樣，他們完全當(dāng)這些病人“不存在”。羅森漢在住院期間就發(fā)現(xiàn)，女護(hù)士會(huì)在全是男病人的休息室里，解開(kāi)制服并調(diào)整自己的胸罩。而女護(hù)士這么做，并不是要挑逗病人，而是她壓根沒(méi)把精神病人當(dāng)“人”來(lái)看。如果羅森漢所說(shuō)是真的，那就不難理解為什么精神疾病診斷會(huì)出問(wèn)題。

要回答這個(gè)問(wèn)題，首先要想清楚這個(gè)哲學(xué)命題：人到底是什么？在羅森漢的醫(yī)生那里，人就是機(jī)器，而醫(yī)生就是機(jī)器維修師，哪里壞了就修哪里。精神疾病就是大腦出問(wèn)題了，也跟修機(jī)器一樣。而事實(shí)上，人的身體或許跟機(jī)器還有點(diǎn)相似之處，但人的精神與心理世界跟機(jī)器可就相差甚遠(yuǎn)了。這是因?yàn)槿祟?lèi)擁有一種獨(dú)特的東西———情感體驗(yàn)。如果兩個(gè)人之間彼此有了情感體驗(yàn)，那就說(shuō)明這兩人之間擁有了關(guān)系，而關(guān)系是雙方彼此認(rèn)識(shí)與了解的基礎(chǔ)。如果醫(yī)生和病人之間不存在關(guān)系，那就說(shuō)明在科學(xué)儀器還不夠先進(jìn)的條件下，醫(yī)生是不可能充分了解病人的。

美國(guó)人本主義心理治療大師羅杰斯認(rèn)為：“體驗(yàn)是認(rèn)識(shí)一個(gè)人的根本?！碑?dāng)一個(gè)人的體驗(yàn)被另一個(gè)人體驗(yàn)到時(shí)，兩個(gè)人之間就建立了“關(guān)系”的通道。而如果想體驗(yàn)到別人的體驗(yàn)，前提條件是能夠給予對(duì)方真誠(chéng)和接納，并且無(wú)條件地積極關(guān)注，以達(dá)到兩個(gè)人“共情”的狀態(tài)，只有這樣才能真正了解一個(gè)人。而在現(xiàn)實(shí)生活中，我們?cè)诹私庖粋€(gè)人的時(shí)候，往往會(huì)去注重這個(gè)人說(shuō)了什么，也就是這個(gè)人的思想和知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，而常常會(huì)忽略體驗(yàn)。因?yàn)樗枷胧沁壿嫷?，也是有跡可循的，而體驗(yàn)卻是連續(xù)的，如流水一般不容易控制。羅杰斯認(rèn)為思想是體驗(yàn)的鏡像，就像我們必須通過(guò)照鏡子，才能看到自己的臉一樣。這個(gè)鏡子中的形象就是鏡像，但是鏡像畢竟不是真實(shí)的。所以要了解一個(gè)人，只用思想和邏輯是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，絕不能忽視他的體驗(yàn)。然而，當(dāng)時(shí)的精神病診斷，既沒(méi)有先進(jìn)的儀器設(shè)備，又沒(méi)有良好的關(guān)系做支撐。因此，如果僅僅憑借靜態(tài)的精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)生的理性知識(shí)去做診斷，那么誤診就在所難免了。

（陳云薦自《世界博覽》）