林秋煒 陳玉芳 宋海平

[摘要]目的 建立多學(xué)科結(jié)構(gòu)化三級(jí)護(hù)理查房模式，并探討其臨床推廣價(jià)值。方法 采用整群抽樣的方式將2018年9月～2019年8月我院10個(gè)臨床護(hù)理單元隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各5個(gè)單元，其中對(duì)照組護(hù)士人數(shù)為82人，觀(guān)察組護(hù)士人數(shù)為86人，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的三級(jí)護(hù)理查房模式進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，觀(guān)察組采用多學(xué)科結(jié)構(gòu)化三級(jí)護(hù)理查房模式進(jìn)行，比較兩組護(hù)士的評(píng)判性思維能力、專(zhuān)科知識(shí)水平以及患者的護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度情況。結(jié)果 干預(yù)前兩組護(hù)士的評(píng)判性思維能力評(píng)分和專(zhuān)科知識(shí)理論考核分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀(guān)察組護(hù)士的評(píng)判性思維能力評(píng)分和專(zhuān)科知識(shí)理論考核分?jǐn)?shù)均本組干預(yù)前和高于對(duì)照組，且患者的護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 多學(xué)科結(jié)構(gòu)化三級(jí)護(hù)理查房能提升護(hù)士的評(píng)判性思維能力和專(zhuān)科知識(shí)水平，改善改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。

[關(guān)鍵詞]多學(xué)科;結(jié)構(gòu)化查房;護(hù)士;評(píng)判性思維能力;滿(mǎn)意度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.323? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（a）-0183-04

Clinical practice of multi-disciplinary structured three-level nursing rounds

LIN Qiu-wei1? ?CHEN Yu-fang2? ?SONG Hai-ping3

1. Department of Hospital infection-control， the Second People′s Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing? ?526060， China; 2. Department of Orthopedics， the Second People′s Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing? ?526060， China; 3. Department of Gynecology， the Second People′s Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing? ?526060， China

[Abstract] Objective To establish a multi-disciplinary structured three-level nursing rounds model and explore its clinical value. Methods A total of 10 clinical nursing units of our hospital from September 2018 to August 2019 were randomly divided into the control group and the observation group by cluster sampling method， each with 5 units. There were 82 nurses in the control group and 86 nurses in the observation group. The traditional three-level nursing rounds were used in the control group， and the multi-disciplinary structured three-level nursing rounds were used in the observation group. The ability of critical thinking， the level of specialized knowledge and the satisfaction of nursing service of the two groups were compared. Results Before the intervention， there were no significant differences between the two groups in the scores of critical thinking ability and specialized knowledge theory （P>0.05）. After intervention， the scores of critical thinking ability and specialized knowledge theory in the observation group were higher than before riter uention and that in the control group， and the patients′ satisfaction of nursing service was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The multi-disciplinary structured three-level nursing rounds can improve the critical thinking ability and professional knowledge level of nurses， improve the quality of nursing services， and improve the satisfaction of patients with nursing services.

[Key words] Multidisciplinary; Structured ward round; Nurse; Critical thinking ability; Satisfaction

護(hù)理查房是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量管理成效和護(hù)理實(shí)施效果的基本方式之一[1]，根據(jù)不同的目的可分為護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)理教學(xué)查房以及護(hù)理行政查房。通過(guò)定期開(kāi)展護(hù)理查房可及時(shí)檢查護(hù)理工作質(zhì)量、了解臨床護(hù)士業(yè)務(wù)能力、提升護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)理論水平及實(shí)踐能力[2];其中護(hù)理業(yè)務(wù)查房是針對(duì)臨床特殊危重病例、罕見(jiàn)病例、特殊檢查、復(fù)雜手術(shù)、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)以及護(hù)理中常見(jiàn)性問(wèn)題所進(jìn)行的查房[3]。傳統(tǒng)的三級(jí)護(hù)理查房是護(hù)士長(zhǎng)組織本科室護(hù)士就本科室患者的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，參與查房者全部為本科室護(hù)士[4]。隨著社會(huì)老齡化的加劇以及醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，臨床專(zhuān)科越分越細(xì)，專(zhuān)科性也越來(lái)越強(qiáng)，而患者所患疾病往往是多系統(tǒng)的綜合性疾病，需要多學(xué)科護(hù)理共同服務(wù)解決護(hù)理問(wèn)題，傳統(tǒng)的三級(jí)護(hù)理查房往往很難全面、專(zhuān)業(yè)性地解決所有的護(hù)理問(wèn)題。多學(xué)科結(jié)構(gòu)化查房（structured interdisciplinary bedside rounds，SIBR）是美國(guó)Stein教授在2010年提出，該查房模式是在多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員共同參與的基礎(chǔ)上，使用簡(jiǎn)明結(jié)構(gòu)化流程，開(kāi)展以患者為中心的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃的制定、執(zhí)行及反饋工作[5]。目前該模式已在國(guó)外廣泛推薦運(yùn)用，但在我國(guó)尚未廣泛推廣運(yùn)用[6]。本研究在SIBR的基礎(chǔ)上構(gòu)建多學(xué)科結(jié)構(gòu)化三級(jí)護(hù)理查房模式，并探討在模式的臨床實(shí)踐效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2018年9月～2019年8月，采用整群抽樣的方式，以護(hù)理單元為單位，將我院10個(gè)護(hù)理單元隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各5個(gè)護(hù)理單元，所有參與的護(hù)士均知情同意并自愿配合本研究。其中對(duì)照組護(hù)士人數(shù)為82人，平均年齡（31.02±6.26）歲;本科學(xué)歷15人，大專(zhuān)學(xué)歷67人;主管護(hù)師及以上12人，護(hù)師及以下70人。觀(guān)察組護(hù)士人數(shù)為86人，平均年齡（32.43±5.86）歲;本科學(xué)歷16人，大專(zhuān)學(xué)歷70人;主管護(hù)師及以上13人，護(hù)師及以下73人。兩組護(hù)士在年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 采用傳統(tǒng)的三級(jí)護(hù)理查房模式進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，具體實(shí)施方案如下。①查房頻次及對(duì)象：每月各專(zhuān)科組織一次查房，選擇本科室的危重、疑難、復(fù)雜等病例或存在護(hù)理難點(diǎn)的典型病例進(jìn)行科內(nèi)的護(hù)理查房，研究期間共計(jì)開(kāi)展12次。②參與人員：病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)和在崗護(hù)理人員參加。③查房準(zhǔn)備：提前1～2 d由高級(jí)責(zé)任護(hù)士或護(hù)長(zhǎng)提出病例，把病例資料在參加查房護(hù)士中傳閱，做好解決問(wèn)題的資料搜集工作，由護(hù)長(zhǎng)或高級(jí)責(zé)任護(hù)士組織，通知護(hù)理部參與。④查房程序：由管床護(hù)士將患者的情況及護(hù)理措施和效果向患者或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)，上級(jí)護(hù)士做必要的體查，參加人員根據(jù)患者情況和護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行發(fā)言，上級(jí)護(hù)士提出護(hù)理措施的建議或指示，護(hù)士長(zhǎng)作查房總結(jié)，護(hù)理部對(duì)整個(gè)查房經(jīng)過(guò)和效果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.2觀(guān)察組? 采用多學(xué)科結(jié)構(gòu)化三級(jí)護(hù)理查房模式進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，具體如下。①開(kāi)展頻次及查房對(duì)象如對(duì)照組。②確定參加人員：由科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織，根據(jù)查房對(duì)象出現(xiàn)的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題確定邀請(qǐng)共同查房的科室名單（包括營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、心理咨詢(xún)科室等），查房前3 d在醫(yī)院辦公平臺(tái)（OA）發(fā)送多學(xué)科聯(lián)合查房邀請(qǐng)函，內(nèi)容主要包括查房科室、查房具體時(shí)間、患者床號(hào)、姓名、病情詳細(xì)介紹、護(hù)理問(wèn)題等，查房前1 d通過(guò)電話(huà)確認(rèn)受邀人員和護(hù)理部人員參加情況。③結(jié)構(gòu)化查房程序：按照病史匯報(bào)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析、臨床診斷和治療、護(hù)理診斷、當(dāng)前護(hù)理措施實(shí)施效果、現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題、床邊問(wèn)詢(xún)、體格檢查、制訂護(hù)理方案、執(zhí)行護(hù)理方案、總結(jié)和效果反饋的結(jié)構(gòu)化流程進(jìn)行。首先，在辦公室由管床護(hù)士匯報(bào)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析、臨床診斷和治療、護(hù)理診斷、當(dāng)前護(hù)理措施實(shí)施效果、現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行補(bǔ)充;然后，在床邊由各專(zhuān)科人員就各專(zhuān)科的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行床邊問(wèn)詢(xún)和體格檢查;接著，返回辦公室后，各專(zhuān)科就現(xiàn)存的相關(guān)專(zhuān)科的護(hù)理問(wèn)題經(jīng)討論后提出解決方案，最后由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行匯總，形成最終的護(hù)理方案;最后，在查房結(jié)束后由護(hù)理組長(zhǎng)組織本科室護(hù)士執(zhí)行該護(hù)理方案，并在完成執(zhí)行1周內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)，填寫(xiě)好多學(xué)科護(hù)理查房登記表，并上報(bào)至護(hù)理部，護(hù)理部就本次的查房經(jīng)過(guò)和查房效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。④總結(jié)和反饋：在每月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上對(duì)由主管護(hù)士對(duì)本月的查房經(jīng)過(guò)以及護(hù)理方案實(shí)施效果進(jìn)行系統(tǒng)匯報(bào)，其他參與護(hù)士進(jìn)行討論，最終護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)和歸納。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①評(píng)判性思維能力：采用中文版評(píng)判性思維態(tài)度傾向性量表[7]（critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV）進(jìn)行調(diào)查，該量表共計(jì)70個(gè)條目，包括尋求真相、分析能力、開(kāi)放思想、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲及認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，每個(gè)條目采用6級(jí)評(píng)分法，并計(jì)算總分，滿(mǎn)分420分，其中總分≥280分為正性態(tài)度傾向，總分≤210分為負(fù)性態(tài)度傾向。②護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)水平：分別在干預(yù)前后對(duì)參與查房的護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)理論考核，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則護(hù)士的專(zhuān)科知識(shí)水平越高。③患者的護(hù)理護(hù)理滿(mǎn)意度：在干預(yù)完成后，于2019年9月采用醫(yī)院統(tǒng)一制定的《住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查表》對(duì)兩組病房當(dāng)月的出院患者進(jìn)行調(diào)查，每組隨機(jī)采集160例患者，對(duì)住院期間護(hù)士業(yè)務(wù)能力、病房環(huán)境、健康宣教等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，滿(mǎn)分100分，經(jīng)測(cè)試Chronbach′a=0.892，內(nèi)容效度為0.913，具備良好的信效度，分?jǐn)?shù)越高則患者的護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組護(hù)士干預(yù)前后CTDI-CV評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組護(hù)士的CTDI-CV評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀(guān)察組護(hù)士的CTDI-CV評(píng)分高于本組干預(yù)前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組護(hù)士干預(yù)前后專(zhuān)科知識(shí)理論考核分?jǐn)?shù)的比較

干預(yù)前兩組護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)理論考核分?jǐn)?shù)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀(guān)察組護(hù)士的專(zhuān)科知識(shí)理論考核分?jǐn)?shù)高于本組干預(yù)前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3患者的護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度的比較

觀(guān)察組患者的護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度平均得分為（89.14±7.03）分，高于對(duì)照組的（76.96±11.02）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.778，P<0.05）。

3討論

醫(yī)療護(hù)理過(guò)程是醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)協(xié)作的過(guò)程，且往往涉及到多領(lǐng)域、多學(xué)科的相互配合問(wèn)題[8];而傳統(tǒng)的三級(jí)護(hù)理查房的參與者只有本科室的護(hù)士，對(duì)于本專(zhuān)科以外的護(hù)理問(wèn)題只能通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)或者查找相關(guān)資料來(lái)解決，可因護(hù)理措施較常規(guī)、不夠?qū)I(yè)等而影響護(hù)理效果，因此，傳統(tǒng)的三級(jí)護(hù)理查房具有明顯的局限性[9]。多學(xué)科結(jié)構(gòu)化三級(jí)護(hù)理查房由患者當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題所涉及的相關(guān)科室的護(hù)士共同參加，且按照一定的結(jié)構(gòu)化查房程序進(jìn)行，不僅打破了單一學(xué)科的壁壘，而且可保證整個(gè)查房過(guò)程的連續(xù)性、完整性和專(zhuān)業(yè)性;同時(shí)護(hù)理方案是多學(xué)科護(hù)士共同討論制定的，使護(hù)理措施更加具有專(zhuān)業(yè)性、針對(duì)性以及切實(shí)可行性，最終能提升護(hù)理效果[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組護(hù)士的評(píng)判性思維能力和專(zhuān)科知識(shí)水平評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示，多學(xué)科結(jié)構(gòu)化三級(jí)護(hù)理查房能提高護(hù)士的評(píng)判性思維能力和專(zhuān)科知識(shí)水平，提升護(hù)士的業(yè)務(wù)能力。護(hù)士評(píng)判性思維是指護(hù)士運(yùn)用自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及已有的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題以及解決方案進(jìn)行識(shí)別假設(shè)和選擇質(zhì)疑，并進(jìn)行反思、分析和推理，最終做出正確判斷和取舍的一種高級(jí)思維方式，是護(hù)士必備的重要能力之一，同時(shí)也是護(hù)士業(yè)務(wù)能力高低的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[12-13]。本研究中，組織查房科室的護(hù)士在病例選擇和確定護(hù)理問(wèn)題的過(guò)程中鍛煉了其求知欲能力和尋求真相能力，參與查房的所有護(hù)士在聽(tīng)取病例匯報(bào)、床邊問(wèn)詢(xún)、床邊體格檢查、討論發(fā)言等過(guò)程中鍛煉了其快速思考、分析、判斷以及組織能力，同時(shí)能舉一反三，開(kāi)放思想，提升系統(tǒng)化能力和自信心，在最后的總結(jié)和反饋階段再次加深和鞏固了相關(guān)知識(shí)，提升了認(rèn)知成熟度能力。因此，通過(guò)該模式的查房可促使護(hù)士將查房過(guò)程中涉及的相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)歸納，形成完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)，并且選擇有效的解決方案，最終提升了其評(píng)判性思維能力和業(yè)務(wù)水平。另外，多學(xué)科結(jié)構(gòu)化三級(jí)護(hù)理查房過(guò)程是一個(gè)多學(xué)科護(hù)士相互協(xié)助、多學(xué)科知識(shí)交流與共享的過(guò)程[14]，參與的護(hù)士不僅能鞏固和加深本學(xué)科相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和理解，而且能學(xué)習(xí)到相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并將其運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，以此不斷提高專(zhuān)科知識(shí)水平和實(shí)踐能力。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P<0.05），提示多學(xué)科結(jié)構(gòu)化三級(jí)護(hù)理查房能提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。這主要與通過(guò)該模式的查房可逐步提高護(hù)士的評(píng)判性思維能力和專(zhuān)科業(yè)務(wù)能力，同時(shí)提高了護(hù)士對(duì)該類(lèi)護(hù)理問(wèn)題的解決能力，提高了護(hù)理效果和科室護(hù)理質(zhì)量[15]，最終能及時(shí)、有效地解決患者的實(shí)際問(wèn)題，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。

綜上所述，運(yùn)用多學(xué)科結(jié)構(gòu)化三級(jí)護(hù)理查房模式進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，不僅使護(hù)理查房更加流程化、規(guī)范化以及科學(xué)化，而且能提高護(hù)士的評(píng)判性思維能力和專(zhuān)科知識(shí)水平，同時(shí)提升了護(hù)士解決實(shí)際問(wèn)題的能力和效率，提高患者的護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度。

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（收稿日期：2020-02-21? 本文編輯：陳文文）