不同手術入路夾閉前循環(huán)動脈瘤的臨床療效及對圍術期指標和預后的影響

黃文躍，顧 斌，高金華，王 勉，潘 捷

前循環(huán)動脈瘤在臨床神經(jīng)內(nèi)科疾病中較為常見，是來自顱內(nèi)Willis環(huán)前半部的動脈瘤，多由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，具有較高的發(fā)病率和致殘率，嚴重危害患者生命安全和身體健康[1-2]。經(jīng)臨床研究證實，手術夾閉動脈瘤是可靠的治療手段，尤其對寬頸的巨大動脈瘤和多發(fā)動脈瘤有明顯的優(yōu)勢[3-4]。經(jīng)翼點入路處理鞍上、鞍旁，包括Willis環(huán)附近病變已廣泛應用，隨著醫(yī)療技術進步，在臨床上逐漸出現(xiàn)了新的手術入路方法以取代翼點入路或對其進行修正和改進。經(jīng)眶上外側入路是近年來發(fā)展的一種微創(chuàng)、快速、簡捷的手術入路，因其并發(fā)癥較少而在臨床廣泛應用[5]。本研究旨在探討眶上外側入路與翼點入路夾閉前循環(huán)動脈瘤的臨床療效和安全性，為手術入路方案選擇提供科學依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2019年10月收治的前循環(huán)動脈瘤患者74例，病例來源于安徽省安慶市第一人民醫(yī)院和東南大學附屬中大醫(yī)院的神經(jīng)外科，各37例。①納入標準：頭顱CT檢查確定為蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT血管造影證實為前循環(huán)動脈瘤，且均為單發(fā)；患者要求手術夾閉治療，并排除相關手術禁忌證，發(fā)病后3 d內(nèi)進行手術；術前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級；動脈瘤位于Willis環(huán)附近；患者及家屬簽署知情同意書。②排除標準：合并腦血管痙攣、腦水腫者；合并嚴重臟器疾病者；患者依從性差，不能配合完成調(diào)查者；合并精神性疾病者；合并嚴重的傳染性疾病者。根據(jù)手術入路不同進行分組，眶上外側入路者39例為觀察組，翼點入路者35例為對照組。觀察組男21例，女18例；年齡33～71(58.31±10.72)歲；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例。對照組男20例，女15例；年齡35～72(56.47±10.18)歲；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2手術方法 完善術前準備，經(jīng)CT血管造影、數(shù)字減影血管造影等影像學檢查后擇期安排手術，術前加強備血。①觀察組行眶上外側入路手術：患者仰臥位，在額部發(fā)際線邊緣作8～10 cm切口；垂直切開顳肌，充分暴露眶上緣及顳弓前部；在額顳后上方鉆孔，骨瓣大小為5 cm×3 cm，切開額骨撬開骨瓣；弧形剪開硬腦膜，從外側裂近端開始沿額葉底面向內(nèi)側分離，打開視交叉，釋放腦脊液；酌情臨時阻斷主要供血動脈，充分暴露動脈瘤頸并夾閉，沖洗至無活動性出血；縫合硬腦膜，復位骨瓣，分層縫合肌肉、皮下組織、皮膚。②對照組行翼點入路手術：患者仰臥位，在顴弓上緣作半圓形切口；逐層切開皮膚，游離結締組織和骨膜；在顱骨翼點鉆孔，弧形切開骨瓣；切開硬腦膜充分暴露顱內(nèi)結構，夾閉動脈瘤；常規(guī)縫合手術切口。2組均術后常規(guī)復查，隨訪3個月。

1.3觀察指標 ①記錄2組術中動脈瘤破裂及術后3個月動脈瘤殘留情況。②記錄2組切口長度、骨窗面積、骨質缺損面積、手術時間、術中出血量、住院時間等圍術期指標。③分別于術前、術后1 d采集患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，常規(guī)分離血清待檢，用酶聯(lián)免疫吸附法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白濃度。④記錄2組術后顳肌萎縮、顳淺動脈損傷、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤術后3個月，采用格拉斯哥預后評分(GOS)對近期預后進行評估：4～5分為優(yōu)秀，2～3分為良好，1分為死亡。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/本組總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1術中動脈瘤破裂及術后3個月動脈瘤殘留情況比較 2組術中動脈瘤破裂率、術后3個月動脈瘤殘留率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組前循環(huán)動脈瘤患者的動脈瘤破裂率和動脈瘤殘留率比較[例(%)]

注：對照組行翼點入路手術，觀察組行眶上外側入路手術

2.2圍術期指標比較 觀察組切口長度短于對照組，骨窗面積、骨質缺損面積小于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組前循環(huán)動脈瘤患者圍術期指標比較

注：對照組行翼點入路手術，觀察組行眶上外側入路手術；與對照組比較，bP<0.01

2.3手術前后血清NSE和S100β水平比較 術后1 d，2組血清NSE和S100β水平均較術前明顯升高，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組前循環(huán)動脈瘤患者手術前后血清NSE和S100β水平比較

注：對照組行翼點入路手術，觀察組行眶上外側入路手術；NSE為神經(jīng)元特異性烯醇化酶；與術前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組前循環(huán)動脈瘤患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：對照組行翼點入路手術，觀察組行眶上外側入路手術；與對照組比較，aP<0.05

2.5近期預后比較 觀察組GOS評分優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。見表5。觀察組和對照組共有8例患者因腦血管痙攣引發(fā)腦梗死和腦水腫而導致死亡。

表5 2組前循環(huán)動脈瘤患者GOS評分比較[例(%)]

注：對照組行翼點入路手術，觀察組行眶上外側入路手術；GOS為格拉斯哥預后評分；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

動脈瘤夾閉術是治療前循環(huán)動脈瘤的有效方式，經(jīng)翼點入路是經(jīng)典手術方案，臨床證實可取得良好的治療效果[6-7]。該入路方式可充分暴露側腦底面，開顱完成后骨窗中央為側裂，兩側額葉與顳葉暴露充分[8]。盡管手術入路的范圍較大，但骨窗向顱中窩延伸沒有必要，且導致開關顱的時間較長，而手術操作過于繁瑣可能引起患者腦脊液漏出，對顳肌過度剝離也可能造成顳肌萎縮，嚴重影響手術效果，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)感染[9-10]。

眶上外側入路只需切開顳肌前部可有效避免面部神經(jīng)分支的損傷，顱底腦池可吸收腦脊液避免漏出[11]。手術切口位于發(fā)際內(nèi)不會對起源于耳屏前方的顳淺動脈主干造成損傷，這也是術中出血量較少的原因[12]。此種入路無須切除蝶骨嵴，造成的骨質缺損面積較小，明顯縮小骨窗，有效避免蝶竇開放引發(fā)的腦脊液外漏，減少感染[13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組切口長度短于對照組，骨窗面積、骨質缺損面積小于對照組，術中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，均證實了上述結論的正確性。另外，2組術中動脈瘤破裂率、術后3個月動脈瘤殘留率均較低，且比較無顯著差異，證實2種入路方式均可取得較好的臨床療效。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術時間、住院時間更短，與其術后并發(fā)癥較少有關，說明眶上外側入路安全性、可靠性較高，更有利于促進術后恢復。

本研究針對患者腦組織損傷程度進行了探討，選擇血清NSE和S100β作為腦組織損傷因子進行檢測，結果顯示，2組術后1 d的血清NSE和S100β水平均較術前升高，說明手術對患者腦組織造成了一定損傷，但觀察組低于對照組，則表明眶上外側入路對大腦損傷較小。分析原因認為，眶上外側入路具有較好的微創(chuàng)效果，腦組織暴露相對較少，受到的牽拉損傷也較小[14]。術后3個月，本研究使用GOS評分對預后進行評估，發(fā)現(xiàn)觀察組的疾病轉歸情況明顯好于對照組，表明眶上外側入路預后效果好且安全性高，可替代翼點入路在臨床應用。

眶上外側入路適宜于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者，Ⅳ、Ⅴ級的患者本身病情較為嚴重，常合并大的腦內(nèi)血腫甚至破入腦室，腦組織腫脹導致顱內(nèi)壓升高，多數(shù)預后不良[15]。術中腦組織腫脹明顯影響動脈瘤暴露，必要時需去骨瓣減壓，以緩解高顱壓危象，因此優(yōu)先考慮翼點入路，甚至擴大以達到手術效果，因此本研究排除了Ⅳ、Ⅴ級患者[16]。

綜上所述，與翼點入路夾閉前循環(huán)動脈瘤比較，眶上外側入路可明顯縮短手術時間和住院時間，減少手術損傷和術后并發(fā)癥發(fā)生，有較好的預后，適宜于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者，可作為翼點入路的替代方案在臨床推廣，但同時也應注意對并發(fā)癥的預防。