脂質(zhì)指數(shù)和斑塊負荷對ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的診斷分析

劉 震，吳巧娟，李森林，沈曉霞，杜佩珊，武彩虹，田艷珍

盡管在臨床上對于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是最有效的治療策略，但仍有15%～60%的患者會出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象。無復(fù)流現(xiàn)象是指STEMI患者在PCI術(shù)后梗死相關(guān)動脈恢復(fù)再通，血管腔已無機械阻塞，但之前梗死的心肌組織并沒有得到有效的血流灌注[1-3]。使得PCI的治療效果極大降低，并有可能造成一系列的心血管不良事件，對STEMI患者的臨床預(yù)后造成很大影響[4-5]。然而，由于STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機制復(fù)雜，國內(nèi)暫時缺少對此不良事件的預(yù)防。在臨床上，如果要對無復(fù)流現(xiàn)象進行預(yù)防，則需要確定影響其產(chǎn)生的相關(guān)因素及高危人群。因此，本研究對PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流及正常復(fù)流STEMI患者的各項相關(guān)臨床指標進行檢測并比較分析，以期為臨床提供更加有效且有針對性的檢測和診斷方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017—2018年在我院行PCI治療的STEMI患者140例。①納入標準：均符合《ST段抬高型心肌梗死診治指南》中急性STEMI的診斷標準[6]；患者意識清楚，可以正常閱讀及表達。②排除標準：手術(shù)前12 h內(nèi)使用過抗凝藥物；嚴重肝腎功能不全者。按照手術(shù)中是否出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象將患者分為復(fù)流組和無復(fù)流組，每組70例。2組性別、年齡、體重指數(shù)、心率、收縮壓和舒張壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組STEMI患者的一般資料比較

注：STEMI為ST段抬高型心肌梗死

1.2方法 PCI術(shù)前采用美國圣猶達公司提供的c7-XR Dragonfly光學(xué)相干斷層掃描(OCT)系統(tǒng)，更換6F輸送鞘，并送入導(dǎo)引鋼絲至血管遠端，開啟c7-XR系統(tǒng)對目標血管進行定位，對導(dǎo)管自動校準后，注射造影劑，開始自動成像；檢測2組的脂質(zhì)指數(shù)、最大脂質(zhì)弧度。應(yīng)用s2000、HD15、logiq9、vivid7等彩色超聲診斷儀器進行血管內(nèi)超聲(IVUS)檢測，主要檢測外彈力膜橫截面積(EEM CSA)、斑塊加培養(yǎng)基橫截面積(P+M CSA)、斑塊負荷及斑塊偏心指數(shù)。對2組間數(shù)據(jù)進行比較，并分析上述指標是否對無復(fù)流現(xiàn)象產(chǎn)生影響。

2 結(jié)果

2.1OCT檢測指標 復(fù)流組的脂質(zhì)指數(shù)和最大脂質(zhì)弧度均優(yōu)于無復(fù)流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組STEMI患者的脂質(zhì)指數(shù)和最大脂質(zhì)弧度比較

注：STEMI為ST段抬高型心肌梗死；與無復(fù)流組比較，aP<0.05，bP<0.01

2.2IVUS檢測指標 復(fù)流組的EEM CSA、P+M CSA、斑塊負荷及斑塊偏心指數(shù)均優(yōu)于無復(fù)流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.3診斷價值分析 對OCT和IVUS檢測指標進行研究，得出各指標診斷STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的分界點，并對各指標的尤登指數(shù)、曲線下面積、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值進行計算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)指數(shù)>3500(曲線下面積為0.77，P<0.001)和斑塊負荷>81.5%(曲線下面積為0.70，P=0.002)是鑒別STEMI患者PCI術(shù)中是否出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的最佳指標。見表4，圖1。

表3 2組STEMI患者的EEM CSA、P+M CSA、斑塊負荷及斑塊偏心指數(shù)比較

注：STEMI為ST段抬高型心肌梗死，EEM CSA為外彈力膜橫截面積，P+M CSA為斑塊加培養(yǎng)基橫截面積；與無復(fù)流組比較，aP<0.05，bP<0.01

表4 OCT和IVUS檢測指標診斷STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的價值

注：OCT為光學(xué)相干斷層掃描，IVUS為血管內(nèi)超聲，STEMI為ST段抬高型心肌梗死，PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，EEM CSA為外彈力膜橫截面積，P+M CSA為斑塊加培養(yǎng)基橫截面積

圖1 OCT和IVUS檢測指標診斷STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的曲線

OCT為光學(xué)相干斷層掃描，IVUS為血管內(nèi)超聲，STEMI為ST段抬高型心肌梗死，PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，EEM CSA為外彈力膜橫截面積，P+M CSA為斑塊加培養(yǎng)基橫截面積

3 討論

STEMI以突發(fā)性發(fā)作和高病死率為特征，被認為是許多國家主要的死亡相關(guān)因素之一。其病理改變是在冠狀動脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)的急性閉塞性血栓，心肌組織因供血障礙而發(fā)生缺血性壞死[6]。因STEMI致死率較高，在經(jīng)過確診后，應(yīng)立即采取心肌再灌注治療，如患者在發(fā)病后的3 h內(nèi)入院，可進行溶栓治療，但超過這一時限的患者，應(yīng)立即進行PCI治療[7]。

無復(fù)流現(xiàn)象是指在PCI術(shù)后，雖然開放了心外膜冠狀動脈，但仍缺乏心肌灌注，這會極大地降低PCI治療的收益[1]。無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機制復(fù)雜，動脈粥樣硬化的遠端栓塞、缺血或再灌注損傷以及冠狀動脈微循環(huán)對損傷的易感性均為出現(xiàn)該現(xiàn)象的病因[8-10]。為提高這部分患者的診治效率，需要采取更加科學(xué)有效的方式幫助患者盡早確診。

目前多數(shù)IVUS研究表明，在STEMI初次PCI治療后，TIMI血流異常的病變中斑塊破裂的發(fā)生率為87%，而正常血流的病變中為51%[11-12]。已經(jīng)顯示斑塊負荷與無復(fù)流現(xiàn)象之間的相關(guān)性。OCT是近期出現(xiàn)的新型成像技術(shù)，最小可以掃描到生物體組織的微米結(jié)構(gòu)，其臨床價值已經(jīng)在眼科、皮膚科等得到證實，分辨率為血管內(nèi)超聲的十倍[13]。在非STEMI患者中，OCT檢測的薄纖維帽粥樣硬化斑塊(TCFA)被報道是無復(fù)流的預(yù)測指標[14-17]。隨著斑塊破裂與斑塊侵蝕，與TCFA相比，發(fā)生率更高的由脂質(zhì)負荷引起的斑塊破裂是出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的主要因素[18]。通過觀察本次研究的數(shù)據(jù)，OCT檢測結(jié)果顯示，無復(fù)流組的最大脂質(zhì)弧度和脂質(zhì)指數(shù)均大于復(fù)流組。IVUS檢測結(jié)果顯示，與復(fù)流組相比，無復(fù)流組在病變部位的EEM CSA和P+M CSA更大，斑塊負荷也較高，斑塊偏心指數(shù)較低。上述結(jié)果表明，在斑塊破裂引起的STEMI患者中，較大的最大脂質(zhì)弧度、脂質(zhì)指數(shù)、EEM CSA、P+M CSA和斑塊負荷與PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象有關(guān)。證明即使在斑塊破裂的STEMI患者中，大量的脂質(zhì)負荷也是無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的主要決定因素。當PCI期間支架支桿損傷血管壁時，大量脂質(zhì)會流入冠狀動脈，從而增加局部血栓形成風(fēng)險并擾亂遠端冠狀動脈的微循環(huán)。本研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)指數(shù)>3500(曲線下面積為0.77)和斑塊負荷>81.5%(曲線下面積為0.70)是鑒別STEMI患者PCI術(shù)中是否出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的最佳指標。證明OCT檢測的脂質(zhì)指數(shù)和IVUS檢測的斑塊負荷是鑒別無復(fù)流現(xiàn)象的關(guān)鍵因素[19]。本研究結(jié)果說明脂質(zhì)指數(shù)對無復(fù)流具有最佳預(yù)測價值，斑塊負荷在區(qū)分無復(fù)流方面也有良好的表現(xiàn)。

綜上所述，脂質(zhì)指數(shù)和斑塊負荷對STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象有很好的鑒別力。能起到對無復(fù)流現(xiàn)象的早期診斷作用，有利于早期預(yù)防并提高PCI治療的收益。