預(yù)計(jì)山東省中醫(yī)院應(yīng)用DRGs后多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)療費(fèi)用變化情況

■劉 敏 沈 霈 劉淑英 崔 興,3 孫小琪/.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)保辦公室；.山東省濟(jì)南市天橋區(qū)人力資源和社會(huì)保障局勞動(dòng)關(guān)系科；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科；.山東中醫(yī)藥大學(xué)

一、前言

DRGs是一種按照治療過程一致性和資源消耗一致性原則將住院病例進(jìn)行分類和分組的方法。通過特定疾病和治療過程確定各病例的DRGs分組，并根據(jù)DRGs組別制定醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，而不是按照病人在院的實(shí)際花費(fèi)付賬，幫助各醫(yī)院減少不必要的治療和服務(wù)項(xiàng)目，讓住院天數(shù)縮短，進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)療資源、控制醫(yī)保費(fèi)用；還可根據(jù)DRGs組別確定各病例的標(biāo)準(zhǔn)工作量，為醫(yī)院相關(guān)人員的工作量考核提供依據(jù)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)工作量核算方法的不足。DRGs在國(guó)外最初用于醫(yī)保支付管理,后來逐漸被應(yīng)用于醫(yī)院、科室、衛(wèi)生技術(shù)人員績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)院績(jī)效分配、醫(yī)院內(nèi)部成本與質(zhì)量控制,資源規(guī)劃配置等方面。目前,國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為成熟廣泛的是以北京為代表的績(jī)效評(píng)價(jià)管理[1]。現(xiàn)如今醫(yī)院績(jī)效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要內(nèi)容,因此實(shí)行DRGs已十分必要，是醫(yī)改的重點(diǎn)工作。

二、DRGs社會(huì)現(xiàn)狀

DRGs首先在國(guó)外施行，DRGs在美國(guó)研發(fā)逐漸成熟并取得顯著效果后,近20幾年來,世界各國(guó)紛紛對(duì)DRGs進(jìn)行深入研究,如英國(guó)、澳大利亞、葡萄牙、希臘等;亞洲國(guó)家,如日本、韓國(guó)等也在逐漸展開研究;墨西哥、巴西、等國(guó)家也在嘗試引進(jìn)疾病分組的理念[2]。而國(guó)內(nèi)經(jīng)過多方面的改良以及多個(gè)醫(yī)院的實(shí)踐，演變出現(xiàn)今為止最適合國(guó)內(nèi)實(shí)行的制度，為了嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),推進(jìn)醫(yī)療支付方式進(jìn)一步改革，DRGs按病種付費(fèi)成為了如今醫(yī)保改革的熱點(diǎn)之一。各地不斷探索,在目前尚未形成全國(guó)統(tǒng)一的DRGs按病種付費(fèi)體系的背景下,認(rèn)為DRG要想大范圍推行，缺乏多部門協(xié)作、配套政策缺失等是其面臨的主要挑戰(zhàn)。以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，公平公正，多部門充分協(xié)作，出臺(tái)相應(yīng)政策，逐步推進(jìn)DRGs按病種付費(fèi)制度體系[3]。

DRGs本質(zhì)上是一個(gè)管理工具,其應(yīng)用可以分為醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理兩大類，通過制定統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn),使醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，是促進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革,破除以藥補(bǔ)醫(yī)的有效手段,是建立分級(jí)診療制度的有效途徑[4]，因此近年來DRGs越來越成為國(guó)內(nèi)醫(yī)保改革的重點(diǎn)。除了對(duì)DRGs面臨的機(jī)遇挑戰(zhàn)的進(jìn)行研究之外，還有一部分研究是針對(duì)DRGs實(shí)行的影響因素展開了一定的探討，以意大利為例，對(duì)某醫(yī)院產(chǎn)科實(shí)行DRSs前后的變化提供了政治經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋，調(diào)查證明DRGs會(huì)受政治壓力的影響[5]。無論是從社會(huì)現(xiàn)狀分析還是從影響因素來看，都表明實(shí)行DRGs現(xiàn)今的社會(huì)關(guān)注度，實(shí)行DRGs已經(jīng)是大勢(shì)所趨，DRGs的引入有利于建立起科學(xué)、公平、全面的醫(yī)院績(jī)效考核管理體系，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性[6]，隨著以后的改革發(fā)展越發(fā)迅速，我院引進(jìn)DRGs是醫(yī)保改革的必經(jīng)之路。

三、他院使用DRGs前后對(duì)比情況

DRGs施行范圍愈加廣泛，很多醫(yī)院都將實(shí)行前后的變化進(jìn)行了對(duì)比，國(guó)外有專門對(duì)血液方面的疾病進(jìn)行的的研究，通過分析112例慢性淋巴細(xì)胞性白血病在實(shí)行DRGs前后相關(guān)因素的改變，發(fā)現(xiàn)每例患者在年齡，住院時(shí)間，手術(shù)次數(shù)等方面存在顯著差異，并指出慢性淋巴細(xì)胞性白血病需要新型報(bào)銷結(jié)構(gòu)。從醫(yī)院管理方面來看也可避免重大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[7]，同為血液系統(tǒng)的疾病，慢性淋巴細(xì)胞性白血病與多發(fā)性骨髓瘤治療方案方面有很多相似之處，例如自體移植以及化療藥物的應(yīng)用，因此更可提示實(shí)行DRGS必然會(huì)對(duì)我院多發(fā)性骨髓瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生很大的影響。韓國(guó)也引入了DRGs，評(píng)估其對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的影響。比較了在引入DRGs前后的住院時(shí)間，再入院率緊急手術(shù)次數(shù)的變化情況，DRGs應(yīng)用后顯著縮短了住院時(shí)間和再入院率，緊急手術(shù)次數(shù)也有所減少[8]。國(guó)內(nèi)的應(yīng)用也日益廣泛，例如：有研究通過對(duì)比DRGs實(shí)施前后各8個(gè)月共486例腰椎間盤突出患者的性別、年齡、住院時(shí)間、材料費(fèi)用、藥品費(fèi)用、床位費(fèi)用、治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用和其他費(fèi)用占比發(fā)現(xiàn)，實(shí)施DRGs后性別年齡以及材料費(fèi)用和藥品費(fèi)用占比無明顯改變，而平均住院時(shí)間縮短，床位、治療、護(hù)理、手術(shù)以及其他費(fèi)用則升高[9]。這證明了完善DRGs管理體系，在一定程度上可能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低住院費(fèi)用，以此推斷，實(shí)行DRGs對(duì)于我院多發(fā)性骨髓瘤患者的住院時(shí)間[10]以及手術(shù)費(fèi)用占比也會(huì)有一定影響。還有研究分析發(fā)現(xiàn)，引入DRGs實(shí)質(zhì)上是通過優(yōu)化與DRGs有關(guān)的成本權(quán)重來提高住院醫(yī)院護(hù)理的效益和質(zhì)量[11]但DRGs并不是醫(yī)院獲得收益的手段[12]，只是會(huì)對(duì)醫(yī)院節(jié)約成本和有限的資源有利。

以上都從各方面證明了實(shí)行DRGs對(duì)醫(yī)院管理以及住院費(fèi)用等各個(gè)方面都會(huì)產(chǎn)生很大的影響，從而側(cè)面證明了DRGs的實(shí)行對(duì)我院多發(fā)性骨髓瘤患者的中藥費(fèi)用、西藥費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用占比等各個(gè)方面都會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

表1 我院多發(fā)性骨髓瘤患者住院治療概況

四、現(xiàn)今我院多發(fā)性骨髓瘤費(fèi)用情況

如今我院還未推廣應(yīng)用DRGs體系，現(xiàn)今多發(fā)性骨髓瘤患者的住院時(shí)間、中藥、西藥、手術(shù)等費(fèi)用情況如表1?？梢娮≡嘿M(fèi)用所占比例最高，其次為西藥費(fèi)，檢查費(fèi)用占比最低，預(yù)計(jì)DRGs實(shí)施后，住院天數(shù)及各種費(fèi)用所占比例都會(huì)有所改變，如今我國(guó)正在大范圍推廣DRGs的應(yīng)用，嘗試逐步形成最適合中國(guó)的DRGs體系，從他國(guó)經(jīng)驗(yàn)來看要想更好的實(shí)行DRGs，首先要有相適應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施，人力資源和信息管理系統(tǒng)[13]。所以實(shí)行DRGs不是一蹴而就的，需要逐步進(jìn)行，不斷改良。我院如今就可以試用其他地區(qū)醫(yī)保改革的經(jīng)驗(yàn)，直接套用現(xiàn)如今最適合中國(guó)的DRGs方案，例如有研究對(duì)某三甲醫(yī)院血液系統(tǒng)疾病住院患者進(jìn)行DRGs的病例組合分組，1568例血液系統(tǒng)住院患者中共有10個(gè)DRGs的病例組合以及相對(duì)應(yīng)的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)形成，得出結(jié)論：以ICD-10為基礎(chǔ)制定血液系統(tǒng)疾病DRGs的病例組合住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),是目前醫(yī)院制定血液相關(guān)疾病病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一種最簡(jiǎn)單有效的方法[14]，如今DRGs的實(shí)行更加廣泛，有很多改良嘗試，例如總額控制下的病種分值結(jié)算等方式[15]。如今施行DRGs可以借鑒很多經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。

五、預(yù)計(jì)使用DRGS后我院多發(fā)性骨髓瘤費(fèi)用改變

施行DRGs必定會(huì)對(duì)如今的住院情況、報(bào)銷比例、醫(yī)護(hù)質(zhì)量及醫(yī)院管理等各個(gè)方面產(chǎn)生一定影響，有研究對(duì)施行DRGs前后各一年的住院人數(shù)、住院總費(fèi)用以及報(bào)銷情況等作了統(tǒng)計(jì)，實(shí)施DRGs的前一年有2151名患者在醫(yī)院接受了護(hù)理，施行后一年有784名患者接受護(hù)理，患者人數(shù)有所減少，每個(gè)患者的平均總費(fèi)用為7392歐元和5763歐元，也有所下降，患者的平均住院時(shí)間也有一定程度的縮短，平均每個(gè)患者的總報(bào)銷為5155歐元和4278歐元。分別報(bào)銷了總費(fèi)用的58%和67%，詳細(xì)來看，其中護(hù)理、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)生費(fèi)用的報(bào)銷比例都有所上升報(bào)銷比例有所上升[16]，可見施行DRGs可能會(huì)對(duì)住院人數(shù)及費(fèi)用、報(bào)銷比例等有一定的影響。還有研究通過整理某醫(yī)院內(nèi)使用DRGs后兩年間首次診斷為慢性腎病的555患者情況發(fā)現(xiàn)，治療費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中的占比最高，其次是藥物費(fèi)用，第三是檢查費(fèi)用[17]，可見施行DRGs會(huì)對(duì)住院費(fèi)用占比以及報(bào)銷占比情況產(chǎn)生一定影響。有專門的研究針對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者的住院花費(fèi)以及報(bào)銷情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤患者自體干細(xì)胞移植的總成本約為28,615.15歐元。施行DRGs后每個(gè)患者的估計(jì)成本節(jié)省12115.72歐元，大劑量化療的花費(fèi)也有所下降[18]，可見施行DRGs后，對(duì)患者減輕負(fù)擔(dān)以及醫(yī)院節(jié)約成本都有一定影響。以上研究的結(jié)果有一些相同點(diǎn)，例如平均住院時(shí)間縮短，住院總費(fèi)用下降，醫(yī)護(hù)及基礎(chǔ)設(shè)施醫(yī)保報(bào)銷比例有所上升[19]，以此可以推斷，推行DRGs后，我院多發(fā)性骨髓瘤患者的住院時(shí)間將縮短、中藥、西藥、手術(shù)等費(fèi)用報(bào)銷情況會(huì)有一定程度的升高，這對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量的提高[20]、患者滿意度的增長(zhǎng)以及醫(yī)院效益的增加等方面都有推進(jìn)作用。雖然實(shí)施前期可能會(huì)因不適應(yīng)產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)[21]，但長(zhǎng)期來看，實(shí)行DRGs是長(zhǎng)遠(yuǎn)有利的，越早施行越早獲益。

六、結(jié)語(yǔ)

結(jié)合世界各地DRGs的實(shí)施情況以及我國(guó)各個(gè)省市醫(yī)院的改良應(yīng)用情況，可以看出施行DRGs是現(xiàn)如今醫(yī)保改革大背景下的大勢(shì)所趨，例如DRGs施行后會(huì)使平均住院時(shí)間改變，報(bào)銷比例改變，藥物基礎(chǔ)設(shè)施占比改變，醫(yī)護(hù)質(zhì)量、病人滿意度改變，基礎(chǔ)成本改變等，綜上所述，我院施行DRGs后，必定會(huì)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的費(fèi)用等各個(gè)方面產(chǎn)生很大的影響，有可能縮短平均住院日，提高化療藥占比，提高自體移植手術(shù)基礎(chǔ)費(fèi)用，進(jìn)而提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提升病人滿意度，對(duì)醫(yī)院節(jié)約成本及管理產(chǎn)生有利影響。