妊娠合并卵巢平滑肌瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙淑慧，魚(yú)慶，王敏，趙柘，汪宇佳，楊淑莉

卵巢平滑肌瘤（ovarian leiomyoma，OL）是來(lái)源于卵巢的一種非常罕見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生于妊娠期者更為罕見(jiàn)。OL占卵巢良性腫瘤的0.5%～1%[1]，多發(fā)生于20～65歲的女性[2]。現(xiàn)回顧分析吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）收治的1例妊娠合并OL的病例資料，探討OL的組織來(lái)源、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后，為臨床醫(yī)生提供參考，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

1 病例報(bào)告

患者 女，44歲，因停經(jīng)40+1周，孕1產(chǎn)0，要求待產(chǎn)入院，于2019年8月28日門(mén)診收入我院?；颊咦栽V孕前檢查未見(jiàn)異常。孕早期行產(chǎn)科彩色超聲（彩超）示：宮內(nèi)早孕，子宮前壁見(jiàn)一略向外突出低回聲，大小26 mm×18 mm×21 mm；右側(cè)卵巢內(nèi)無(wú)回聲，大小35 mm×28 mm×31 mm；宮頸后方見(jiàn)一邊界清晰的囊實(shí)混合回聲，大小43 mm×28 mm，其內(nèi)實(shí)性部分大小30 mm×25 mm；后壁肌層可見(jiàn)低回聲，大小約14 mm×12 mm；母體子宮后方見(jiàn)一囊實(shí)混合回聲，大小約60 mm×46 mm，建議定期復(fù)查。2019年8月28日患者于我院行三維彩超，孕婦情況：子宮前壁見(jiàn)低回聲，大小32 mm×16 mm，因胎兒遮擋宮頸情況顯示不清，右附件區(qū)未及明顯包塊，左附件區(qū)無(wú)回聲，大小47 mm×33 mm（見(jiàn)圖1），形態(tài)規(guī)則，界限清。胎心：反應(yīng)型。腫瘤標(biāo)志物檢查示：CA125為24.30 U/mL，CA199＜2.00 U/mL。于2019年8月29日行剖宮產(chǎn)+剖腹探查術(shù)，術(shù)中娩出一男性活嬰。探查見(jiàn)子宮前壁有一大小約20 mm×20 mm肌瘤樣結(jié)節(jié)，左側(cè)卵巢增大約70 mm×70 mm，其內(nèi)可觸及一大小約50 mm×40 mm腫物，質(zhì)韌，界限尚清，被膜完整，表面光滑（見(jiàn)圖2，見(jiàn)后插一），右側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管未見(jiàn)明顯異常。術(shù)中診斷：子宮肌瘤，左側(cè)卵巢瘤。與家屬溝通后行子宮肌瘤核除術(shù)+左側(cè)卵巢瘤剝除術(shù)。

圖1 患者左附件區(qū)超聲圖

圖2 OL大體標(biāo)本

左側(cè)卵巢瘤組織術(shù)中快速冰凍病理回報(bào)：病變呈腺肌瘤樣形態(tài)改變，有出血壞死，間質(zhì)及腺上皮有輕度異型。術(shù)后常規(guī)病理回報(bào)：（子宮）平滑肌瘤，伴紅色變性；（左側(cè)卵巢）結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果及形態(tài)學(xué)特征符合平滑肌瘤，伴出血壞死，有囊性變，其內(nèi)見(jiàn)少量漿液樣腺體，細(xì)胞增生活躍（見(jiàn)圖3，見(jiàn)后插一）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：雌激素受體（ER，+）、孕激素受體（PR，+）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA，+）、結(jié)蛋白（Desmin，+）、高分子量鈣調(diào)結(jié)合蛋白（H-Caldesmon，+）、Ki67（陽(yáng)性率 2%）、CD10（部分+）、α 抑制素（α-inhibin，－）、WT1（+）、P53（－）。術(shù)后 3 d 患者恢復(fù)良好，遂出院。隨訪(fǎng)至今，未見(jiàn)明顯異常。

圖3 左側(cè)卵巢瘤組織病理結(jié)果

2 討論

OL由Sangalli于1862年首次報(bào)道[3]。迄今為止國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道非常少見(jiàn)，多為個(gè)案[4]。妊娠期間發(fā)生的OL更為少見(jiàn)，1893年Olshausen等首次報(bào)道1例妊娠合并OL的病例[5]。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的不足10例。

2.1 組織來(lái)源 OL的起源有多種學(xué)說(shuō)。Emovon等[6]認(rèn)為OL來(lái)源于卵巢門(mén)血管的平滑肌細(xì)胞；也有研究者認(rèn)為OL來(lái)源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞、未分化的生殖細(xì)胞或皮質(zhì)平滑肌上皮化生[7]。大多數(shù)學(xué)者更傾向于前者[8]。OL有與子宮平滑肌瘤相似的組織學(xué)特征，但其與子宮平滑肌瘤是否為同一致瘤因素，目前尚無(wú)確切定論。Blue等[9]研究發(fā)現(xiàn)OL多發(fā)生于月經(jīng)初潮后和絕經(jīng)期前的女性，與雌激素密切相關(guān)，妊娠、長(zhǎng)期口服避孕藥可能是其危險(xiǎn)因素。Kim等[10]研究發(fā)現(xiàn)OL在妊娠期間有增大的趨勢(shì)，但尚未明確。妊娠對(duì)OL的影響是難以預(yù)測(cè)的，這可能與平滑肌瘤基因表達(dá)、循環(huán)生長(zhǎng)因子和肌瘤細(xì)胞受體的個(gè)體差異有關(guān)[11]。金燕等[12]報(bào)道了5例原發(fā)性O(shè)L病例，其中3例為OL合并子宮平滑肌瘤。本病例患者處于妊娠期，雌、孕激素水平升高的同時(shí)合并子宮平滑肌瘤，所以不免認(rèn)為兩者有一定的相關(guān)性，但目前尚未得到證實(shí)。

2.2 臨床表現(xiàn) OL好發(fā)于單側(cè)且直徑常小于3cm[13]，但也有直徑約25 cm的巨大OL的個(gè)案報(bào)道[14]。OL常無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)，多于體檢或手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。其臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：①無(wú)癥狀；②腹痛；③包塊較大時(shí)出現(xiàn)壓迫癥狀；④胸腔積液或腹腔積液；⑤腫瘤標(biāo)志物CA125輕度升高[15]。腹痛是其主要的臨床表現(xiàn)，CA125升高和胸、腹水非常少見(jiàn)[16]。本例患者44歲，CA125為24.30 U/mL，卵巢瘤發(fā)生于左側(cè)約50 mm×40 mm且無(wú)明顯的臨床癥狀，符合OL的臨床表現(xiàn)。

2.3 診斷及鑒別診斷 由于原發(fā)性O(shè)L非常少見(jiàn)，臨床醫(yī)生和影像學(xué)檢查通常不會(huì)首先考慮該疾病，確診有賴(lài)于病理學(xué)檢查。診斷首先要明確是否為原發(fā)，即排除平滑肌瘤病和腹膜播散性平滑肌瘤等。其次要有卵巢原發(fā)的組織學(xué)證據(jù)和免疫組織化學(xué)檢查ER、PR、SMA、H-Caldesmon、Desmin 陽(yáng)性支持平滑肌瘤的診斷。OL要與以下卵巢腫瘤相鑒別：①卵巢纖維瘤，其為卵巢性索間質(zhì)腫瘤，有腹痛、腹脹、CA125升高、Meigs綜合征等臨床表現(xiàn)。但其類(lèi)固醇生成因子、Calretinin、α-inhibin 等常為陽(yáng)性，ER、PR、SMA、H-Caldesmon、Desmin 為陰性。Kurai等[17]報(bào)道的1例OL表現(xiàn)為Meigs綜合征。Koo等[18]研究選取的9例OL患者中術(shù)前有被誤診為卵巢纖維瘤的案例。故兩者臨床鑒別診斷較困難，多依賴(lài)于病理學(xué)。②卵巢惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，腫塊邊界不清，多伴有腹水、腫瘤標(biāo)志物水平升高，常累及和轉(zhuǎn)移至盆腔內(nèi)其他組織和器官。③轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤，常有原發(fā)病灶和廣泛腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。本病例腫瘤標(biāo)志物正常，無(wú)胸腹水及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，支持OL的診斷。

2.4 治療及預(yù)后 OL為卵巢良性腫瘤，以手術(shù)治療為主，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的診治方案。治療應(yīng)個(gè)體化，需結(jié)合患者的年齡、生育要求、腫瘤大小以及是否合并其他生殖系統(tǒng)疾病。對(duì)于有強(qiáng)烈生育要求的患者，保守性手術(shù)無(wú)法完全切除腫瘤時(shí)，是否可以采用抗雌激素治療，如促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a）來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)，目前尚無(wú)關(guān)于這方面的文獻(xiàn)報(bào)道，仍需進(jìn)一步研究[19]。郭亮等[4]報(bào)道的1例青少年OL由于腫物與卵巢實(shí)質(zhì)界限不清，無(wú)法剝離，遂行患側(cè)附件切除術(shù)；常蕊等[20]報(bào)道的個(gè)案與本病例相似，行單純卵巢瘤剝除術(shù)；Wei等[21]認(rèn)為中老年近絕經(jīng)患者可行雙側(cè)附件切除術(shù)；以上研究術(shù)后隨訪(fǎng)均未見(jiàn)明顯異常。因此，有生育要求且腫瘤較小、邊界清楚、無(wú)肉瘤樣變性的患者可行單純卵巢瘤剝除術(shù)；若腫瘤較大且與周?chē)M織粘連嚴(yán)重難以分離時(shí)，可行患側(cè)附件切除術(shù)[22]；中老年患者可行雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)?？紤]本例患者處于孕期且孕期無(wú)明顯腹痛、腹脹等不適，可以足月后行剖宮產(chǎn)+剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤較小且與周?chē)M織界限清晰，患者有生育要求，遂行卵巢瘤剝除術(shù)。

綜上所述，OL屬于臨床罕見(jiàn)疾病，妊娠期可能有增大的趨勢(shì)，術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查難以確診，病理學(xué)檢查仍為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。有子宮平滑肌瘤病史且卵巢瘤為單發(fā)、腫瘤標(biāo)志物水平升高不明顯時(shí)應(yīng)考慮到本病的可能性。治療方法應(yīng)個(gè)體化，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。